药物治疗管理

1.MTM 的发展历程

MTM 于20 世纪90 年代在美国兴起，经过十几年的发展，目前已获得美国政府的认可，已在美国临床药学服务中取得了较好的成果。经国内外研究证实，MTM 服务在降低DRPs 发生率、提高患者用药依从性、降低患者自付费用等方面具有明显优势。虽然美国的临床药学发展较早，机制较为成熟，但是临床药师行使临床药物治疗的权利也仅限于提供临床治疗建议，如需修改处方，必须与医师协商征求同意。美国药师经历了处方权的拥有到取消，最终专科临床药师被授予有限处方权的过程。在此过程中，美国的药师经历了长期探索与发展，随着药师地位的逐渐提升，逐渐发展成协同药物治疗管理（Collaborative Drug Therapy Management byPharmacists，简称CDTM），并在此基础上发展成为今天的MTM。2003 年，美国卫生与公众服务部（Departmentof Health and Human Services， 简称HHS） 肯定了CDTM 的价值，为了控制医疗费用中药品的支出，通过了《医疗保险处方药改进与现代化法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003），法案要求医疗保险的提供者对被纳入Medicare Part D 且患有多种慢性疾病或需同时服用多种药品的患者提供MTM 项目。2004 年7 月，包括美国在内的11 个国家的药学组织正式共同提出MTM 概念。同时为更好地解决药师服务费用问题，ACCP、美国卫生系统药师协会（The American Society of Health-SystemPharmacists，简称ASHP）等组织积极争取将其纳入更多的医疗保险，以便更好地发展临床药学，促进患者合理用药。

MTM 是在CDTM 的基础上发展而来的。老年人中慢性疾病患者众多，医疗开支比较大，很有必要开展MTM 工作，降低医疗成本[30]。MTM 的核心内容与CDTM 非常相似，均是由社区药房药师或医院药师在医师的协作下面向患者提供专业化服务，以优化药品治疗效果、减少药物不良事件的发生、降低药物治疗的费用。雇主、健康维护组织或医疗保险公司与药师签订合同，由药师对其雇员、参加健康保险计划的慢性病患者或被保险人的药物治疗进行管理，药师因提供MTM 服务而获得的报酬则由雇主、健康维护组织或医疗保险公司支付。

2 MTM 的核心要素

美国药师协会（The American Pharmacists Association） 和美国连锁药店基金协会（The National Association of Chain Drug Stores Foundation）在对MTM 回顾性调查基础上，共同颁布了第2版药师MTM 服务模式要点指南，其中包括5 个核心元素： 药物治疗回顾（medication therapyreview， 简称MTR）， 个人药物记录（personalmedication record，简称PMR），药物相关活动计划（medication-related action plan， 简称MAP），干预和/ 或提出参考意见以及文档记录和随访。

2.1 MTR 是系统收集患者信息的过程，包括评价药物治疗、确定药品相关问题（Drug Related Problems，简称DRPs）、列出之前所用药品目录、建立解决问题计划等。MTR 是提供服务的药师与接受服务的患者之间的互动，药师提供的MTR 可给各种医疗机构提供咨询，可减少医师和急诊的问诊时间、住院天数和患者需支付的总医疗费用等。药师可以从患者那儿得到正确的和有效的药物相关信息。同时患者也可以在MTR 设计中提高对药物的认识，有利于患者自我管理药物和自身健康状况。

2.2 PMR

PMR 是患者药物治疗的综合记录，包括：药物名称、适应证、用法用量、开始服用日期、停止服用日期、处方信息、特殊说明等。理想的情况是将PMR 做成电子记录，记录可以通过患者在药师助理或药师的协助下完成，也可以在患者已存记录基础上更新。药师应鼓励和教育患者永久保存记录，每次看病携带好记录，以便医师能了解目前患者的用药情况。每次更改药物或用药方案后，应及时更新记录。

2.3 MAP

MAP 是以患者为中心的列表文件，便于追踪患者情况和进行患者自我管理。MAP 包括：患者姓名、医师和药师信息、建立的日期、患者需要实施计划的步骤、患者记录、预约药师随访信息等。MAP 已成为医疗计划文件中重要的组成部分，是患者与药师合作共同完成的成果。MAP 包含的项目只是患者可以执行、药师实践范围内或经过医疗人员同意的内容。

2.4 干预和/ 或建议咨询医疗服务人员（intervention and/or referral）

MTM 核心要素中所指的医疗服务人员是提供咨询服务和干预药物治疗以解决药物治疗相关问题的专业药师；必要时，药师也可向患者推荐医师和其他医疗人员。药师与专业医疗服务人员的交流内容包括：药物选择的咨询、给出解决药物治疗问题的建议和要求随访等，这些都是完整MTM 模式的干预组成部分。一些患者的疾病具有极高的特殊性和复杂性，患者需要增加MTM 的范围，药师需要提供额外的服务包括接受专家、患者指定医师、其他药师或其他医疗人员的意见。

2.5 文件记录和随访（documentation and follow-up）

文档设置是基于患者药物治疗的相关需求或患者转诊的要求形成统一方式的记录以便患者MTM随访。MTM服务中患者文档设置的记录是为了促进药师与其他医疗人员的交流，提高患者的疗效，促进患者治疗的连续性，承诺保存患者记录的法律化和制度化，维护医疗人员权益，也作为药师干预药物治疗进程付费的凭据。患者记录文件的重要组成要素不仅局限于表1中所列的内容，还可根据具体情况适当调整。

3.MTM 的运作模式

MTM 的运作模式包括4 个必要组成部分：服务对象、服务项目、合格的提供服务者以及付费类型。

3.1 服务对象

在美国，药师与其他医药卫生领域专业人士鉴别需要提供MTM 的患者群，其筛选标准包括：需转到其他医疗机构继续就诊或改变治疗方案的患者；同时接受不同医师开写处方的患者；服用5 种以上慢性病药物的患者；至少存在1 种慢性疾病或为慢性病亚健康状态（心脏病、糖尿病、高血压、高血脂、哮喘等慢性疾病）的患者；由于药物使用引起或药物的使用可能影响其化验指标的患者；不能正确坚持用药（不按时用药或者过度用药等）的患者；对MTM 的理解程度有限需要

进一步交流确保其正确用药的患者；需要降低用药资费的患者；近期经历了药品不良反应/ 事件的患者；服用高危药物，包括治疗窗狭窄的药物如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者以及认为自己需要MTM 的患者等

3.2 服务项目

服务项目是指药师等专业医疗人员针对患者的个体情况开展MTM 服务，药师的服务项目包括：对患者健康状态表现的必要评价；为患者制订治疗计划；选择、启动、修改或管理药物治疗方案；监测和评价药物治疗反应（安全性和有效性）；进行综合药物治疗回顾，以便鉴定、解决和预防DRPs；编制医疗转诊文件和患者与其他初级医疗人员所需的交流信息；提供口头教育和培训，增强患者对药物的了解，并且使其能够正确使用药物；提供信息、支持服务和资源，使患者坚持最佳的治疗方案；在整个医疗管理过程中协调和整合好患者的MTM 服务。

3.3 合格的提供服务者

MTM 服务涉及执业药师或其他专业医疗保健提供者的广泛的专业活动与责任。Daniel R. 等提出：为了规范药师提供的服务，减少MTM 的异质性，在服务进行前需选取有资质的药师或专业医疗人员，并对有MTM 服务资质的药师进行相关培

训，培训内容除了针对患者病情的专业指导和规范化用语之外，还包括研究的背景和方法、良好的临床实践研究、识别和纠正DRPs、MTM 随访工具以及紧急事件的处理协议等。

3.4 付费标准

MTM 服务项目付费应为服务提供者的劳动报酬，其付费标准与MTM 的服务时间、疾病的严重程度和需要提供服务的资源相关，虽然MTM 付费已纳入美国老年医疗保险制度（Medicare），但美国不同的州政府对MTM 服务受益人的服务费规定有差异。

4.我国MTM现状

目前，我国对于MTM 的相关研究比较少，MTM尚处于起步阶段，缺少对临床药师的相关激励政策。借鉴美国经验，在我国引入MTM 模式，可以肯定临床药师的劳动成果，提高药师的服务积极性，培养锻炼我国药师人才队伍；同时，规范患者用药行为，促进患者合理用药，降低人民群众的用药负担。近年来，我国政府也在积极探寻适用于我国的药学服务发展方向。国务院2009 年出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009 － 2011年）》，探索医药分开的有效途径。为了彻底改变过去以药补医的局面，规定“逐步取消药品加成，政府举办的基层医疗卫生机构基本药物按购进价格实行零差率销售”“药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，不得接受药品折扣，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”，明确了“药事服务费纳入基本医疗保险报销范围”。这些都确定了药学服务在医疗卫生机构中的地位和作用，药师面临着工作模式的转换问题，其工作重点将从满足药品供应转变到提供药学服务上。我国目前还没有药学服务项目的标准化模式，同时国内对于MTM 的实证研究尚属空白，希望将本文作为相关实证研究的理论支持，并为我国建立MTM 服务体系、配套医保报销标准以及促进我国药学服务事业的快速发展提供参考。

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