糖尿病患者健康管理服务规范

1、-国家基本公共卫生服务规范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范第1页主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标附件：糖尿病患者随访服务统计表糖尿病患者健康管理服务规范第2页服务对象辖区内35岁及以上 常住居民中2型糖尿病患者。 糖尿病患者健康管理服务规范第3页服务内容糖尿病患者健康管理服务规范第4页对工作中发觉2型糖尿病患者进行管理；对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行： 1.有针对性健康教育； 2.提议每年最少测量1次空腹血糖； 3.接收医务人员健康指导。筛 查5糖尿病患者健康管理服务规范第5页2型糖尿病高危人群有糖调整受损史年纪45岁超重或肥胖（ BMI2

2、4 kg/m2 ）2型糖尿病患者一级亲属高危种族有巨大儿（出生体重4 kg ）生产史妊娠糖尿病病史高血压或正在接收降压治疗血脂异常或正在接收调脂治疗心脑血管及疾病患者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者BMI24 kg/m2 多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长久接收抗抑郁症药品治疗患者静坐生活方式者糖尿病患者健康管理服务规范第6页随访评定对确诊2型糖尿病患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压并评定是否存在危机情况如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味

3、、心悸等；连续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降等危险情况之一;或存在不能处理其它疾病时;若不需紧急转诊，进行常规随访，问询上次随访到此次随访期间症状。测量体重，计算BMI，检验足背动脉搏动。问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。转诊，2周内主动随访。糖尿病患者健康管理服务规范第7页分类干预对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。 糖尿病患者健康管理服务规范第8页健康体检对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康检验，可与随访

4、相结合；详细体检内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表；除空腹血糖外，其余辅助检验项目不做硬性要求，可依据实际情况开展。糖尿病患者健康管理服务规范第9页健康体检表症状普通情况:血压生活方式脏器功效查体:足背动脉搏动辅助检验:空腹血糖(化验单)现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导危险原因控制必须做高血压也要做糖尿病患者健康管理服务规范第10页2型糖尿病患者随访流程图糖尿病患者健康管理服务规范第11页服务要求2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患

5、者联络，确保管理连续性。随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者。糖尿病患者健康管理服务规范第12页服务要求发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。糖尿病患者健康管理服务规范第13页工 作 指 标2型糖尿病患者规范管理率管理人群血糖控制率糖尿病患者健康管理服务规范第14页2型糖尿病患者规范管理率2型糖尿

6、病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已 管理2型糖尿病患者人数100%真实档案随访次数与方式符合国家规范要求随访服务内容符合国家规范要求，随访统计填写完整、正确分类干预办法符合国家规范要求进行年度健康体检，体检内容及统计完整正确糖尿病患者健康管理服务规范第15页管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100%最近一次随访空腹血糖：按照规范要求最近一次随访血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标：空腹血糖7mmol/L糖尿病患者健康管理服务规范第16页随访日期随访方式症状体征生活方式辅助检验服药依存性药品不良反应低血糖发应此

7、次随访分类用药情况转诊下次随访日期随访医生署名2型糖尿病患者随访服务统计表本表为高血压患者在接收随访服务时由医生填写。糖尿病患者健康管理服务规范第17页2型糖尿病患者随访服务统计表随访日期随访方式1门诊 2家庭 3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力含糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重显著下降其它编号姓 名： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。糖尿病患者健康管理服务规范第18页体征血压（mmHg）体 重（Kg）体质指数（kg/m2）足背动脉搏动其 他1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）2型糖尿病患者随访服务统计表脉搏、呼吸、

8、体温足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间必查项目糖尿病患者健康管理服务规范第19页生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动主食（克/天）心理调整遵医行为0次/周 0分钟/次5次/周 30 分钟/次1 良好 2 普通 3 差 1 良好 2 普通 3 差 现在自己算，要详细数值2型糖尿病患者随访服务统计表糖尿病患者健康管理服务规范第20页糖尿病治疗五架马车糖尿病患者健康管理服务规范第21页保持适当运动并持之以恒，缓解精神压力 运 动糖尿病患者健康管理服务规范第22页运动后心率:最大心率50-70%最大心率=220-年纪3次/周餐后11.5小时运动30-60分钟/次ADA: physical a

9、ctivity/exercise recommendations for patients with type 2 diabetes 运动时间、频率及强度确实定时间频率强度提倡：晚餐后1小时进行锻炼。糖尿病患者健康管理服务规范第23页运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复运动强度确定-自我认知法运动量不足：无汗、无发烧感，脉搏无改变，血糖无改变 运动量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷有并发症时，依据病情，在医生指导下酌情运动糖尿病患者健康管理服务规范第24页糖尿病患者运动标准 不宜参加激烈比赛和猛烈运动 应进行有一定耐力、连续迟缓消耗运动标准：有氧运动 量力而行 持之以恒！注意：运动前应做好体检，并做

10、好监测糖尿病患者健康管理服务规范第25页饮食治疗目标纠正代谢紊乱；减轻胰岛负荷；改进整体健康水平；有利于减肥；降低餐后高血糖；有利于预防并发症。糖尿病患者健康管理服务规范第26页饮食治疗举例：患者赵*，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业：会计1.计算标准体重：175-105=70（kg）,实际体重88kg，超出理想体重20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动2.计算每日所需总热量：70 （2025）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal3.计算每日所需碳水化合物（g）：1125=275g备注：理想体重=标准体重10%； 标准体重=身高（cm）-105；超标准体重20%为肥

11、胖，低于标准体重20%为消瘦糖尿病患者健康管理服务规范第27页糖尿病患者健康管理服务规范第28页辅助检验空腹血糖值 mmol/L其它检验*糖化血红蛋白 检验日期： 月 日 2型糖尿病患者随访服务统计表必须附化验单糖尿病患者健康管理服务规范第29页服药依从性1规律 2间断 3不服药 药品不良反应1无 2有 低血糖反应1无 2 偶然 3频繁 此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 2型糖尿病患者随访服务统计表低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在严重并发症，尤其是老年患者、伴有肾功效不全者、有严重大血管和小血管病变以及使用磺脲类和胰岛素患者。糖尿病患者健康管理服务规范第30页用药情况药品名称1使用方法用量每日 次每次药品名称2使用方法用量每日 次每次药品名称3使用方法用量每日 次每次胰岛素种类：使用方法和用量：2型糖尿

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