慢病管理

健康管理的名词在国内出现约10年，伴随健康体检机构的出现，健康管理的理念逐步传播开来。但是体检中心只是截取了健康管理服务体系的某个或者几个环节，并未真正实现健康管理服务的价值。国内已有许多卫生服务机构(主要是社区卫生服务中心)在治已病的同时，开展了以提高病人生活质量、降低医疗费用为目标的健康管理服务。 [1]

慢病管理的对象是慢病管理行为、行动直接指向并欲改变的现象。从本质上讲，慢病管理的对象是人为划定的一个范围，它标明“管什么、不管什么”，因而慢病管理对象的划界不仅引领慢病管理的方向，而且决定慢病管理的成败。从目前的政策性规定看，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。从目前公开发表的慢病管理实践研究报告看，慢病管理对象则不仅是“慢性非传染性疾病”，而且还包括“慢性非传染性疾病”患者的“认知、行为、动机”。

对于将慢病管理对象视为“慢性非传染疾病”的观点，已经有学者注意到并指出其错误：“将慢性病人的管理等同于慢性病的管理。许多社区卫生服务机构仅仅是为高血压、糖尿病等慢性病人建立了各种形式的健康档案，定期检测病人的血压、血糖并就此认为对这些慢病患者的管理就是对慢性病的管理。实际上，慢病管理是对慢性病人和高危人群的管理，包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预；宣传正确的慢病管理理念、知识、技能，扎实做好慢病综合防治工作等。”

把慢病管理对象从“慢性病”扩展到“慢性病人和高危人群”，这是十分难能可贵的。但是，该学者在随后的解释中又把慢病管理对象局限为“包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预”，忽视了社会环境对“慢性病人和高危人群”的影响，这显然是不妥的。从理论角度看说，人是社会环境的产物，人的饮食习惯、行为习惯、心理等都与其所处的社会环境有关。从实践角度看，人的行为改变需要有社会环境的支持，否则将难以进行。例如，一个因患病而受到歧视的人，如果不改变他所处的歧视性环境，他的心理是不可能健康的。因此，我们有必要把慢病管理的对象从“慢性病人和高危人群”再进一步扩展为“慢性病人和高危人群及其所处的社会环境”。

这样，慢病的管理对象则应包括三个部分：

(1)慢性非传染性疾病 如高血压、糖尿病、心脑血管病等。

(2)慢病患者对所患慢病的认知，患者因所患慢病而引起的消极心理状态，患者的与所患慢病相关的行为方式。

(3)慢病患者所处的社会环境。这又可以划分为微观社会环境和宏观社会环境。微观社会环境主要包括家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等。宏观社会环境主要指患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等。

上述对象涵盖了人的生理心理社会三类基本属性，现有的众多理论和实践都已经证明生理心理社会属性之间的相互制约关系。这表明如果单纯地对人的某一方面属性进行干预将受到其他两个方面属性的牵制，将无法达到预期的效果，即使在短期内能取得一定效果，干预效果也难长期维持。 [1]

在明确了慢病管理对象的基础上，我们就可以采用对应的方法进行有效管理了。对于生物医学意义上的慢性非传染性疾病，管理的基本方法自然是生物医学的监测、用药以及监督患者执行医嘱。对于患者的心理干预，基本方法则为健康教育以改变患者对疾病的认知进而改变患者的行为，对于心理动力不足的患者，则应采用心理干预以增强其改变不健康生活方式、行为方式的愿望、毅力等。对于患者的社会环境干预，基本方法则为社会工作的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法等。由于人的生理心理社会属性之间存在相互制约关系，因此慢病管理需要采用综合性干预方法，即团队干预方法。干预团队至少应该由负责生物医学干预的医生和护士、负责心理干预的心理医生和负责社会环境干预的社会工作师构成，三类专业既各司其职又相互配合共同完成慢病管理任务。

基于目前我国医学界对社会工作了解甚少，所以接下来对适合慢病管理使用的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法做简要的介绍。

根据2000年在加拿大的蒙特利尔召开了国际社会工作者联盟大会决议。社会工作是同时促进社会改变和个人问题解决并且能够带动服务对象增能、提高福祉的专业。社会工作的基本方法有个案工作、小组工作、社区工作、社会工作行政等。

小组工作是通过小组活动使得小组成员之间能够分享经验以促进个人成长，并通过合作以追求社会目标的实现。在慢病管理中，可以按病种组建工作小组，如糖尿病患者小组、高血压患者小组等，也可以按照工作目标组建工作小组，如社会支持小组、教育训练小组、治疗小组等。小组工作的基本功能包括：(1)提供同伴支持以解除病患和家属在面对疾病时产生的压力；(2)提供必要的知识和技能以适应疾病和提升患者的生活质量；(3)协助病患和家属解除所面临的压力危机；(4)协助病患和家属提升其社会心理功能；(5)解决人际冲突。

“社区工作是专业社会工作的一种基本方法，它以社区和社区居民为案主，通过发动和组织社区居民参与集体行动，确定社区的问题与需求，动员社区资源，争取外力协助，有计划、有步骤地解决或预防社会问题，调整或改善社会关系，减少社会冲突，培养自主、互助及自决的精神，加强社区的凝聚力，培养社区居民的民主参与意识和能力，发掘并培养社区的领导人才，以提高社区的社会福利水平，促进社区发展” 在慢病管理中，社区工作的主要功能有：(1)引领友爱互助的社区风气；(2)减少或消除社区歧视；(3)挖掘和培养志愿服务资源；(4)推动卫生福利制度的完善；(5)实施各种社区卫生服务项目；等等。

肯德尼(John．C．Kidneigh)是最早把社会工作行政看作是社会工作专业方法的学者之一，他认为“社会工作行政可称为转化社会政策为社会服务的过程。此定义尚包括利用社会政策转化为社会服务所获得的经验以修正社会政策的过程。因此它是一种双向的过程：转化社会政策为具体社会服务的过程以及利用经验以建议修改政策。”在慢病管理中，社会工作行政方法的主要功能有(1)慢病项目管理；(2)慢病相关政策制定、评价和执行。此外，对于宏观社会环境的干预是通过对社会结构状况、发展方式等对健康的影响评价来实现的，我们把这也归人社会工作行政范围。 [1]

(1)建立有利于慢病防治管理的政策体系和法律法规

各级政府职能部门需进一步制定有利于健康的政策、规定，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成 ；颁布关于慢病防治的法律法规，使慢性病防治工作有法可依，有章可循，从根本上解决我国慢性病防治工作中现存的一系列问题。同时，保障足够的经费，使慢病管理体系能够有条不紊的进行。

(2)各部门间相互协作，提高管理率在慢性病防治

工作中，政府牵头、卫生先行、所涉及的各部门应紧密配合，形成全社会的整体慢病防治体系；三级医院、二级医院及社区医院之间协调合作，做到小病不出社区、大病入住大医院、病情稳定后转入社区医院进行康复治疗；患者回家后，社区医生上门随访、提供所需的卫生服务，使慢病患者由被动接受管理，转为主动参与管理，从而提高管理率。

(3)加强国家的慢病防治与各项目防治的协调目前

我国慢病防治工作多数以项目的形式来实施的。其中对外合作项目投入的资金是我国慢病防治重要的资金来源，已成为推动我国慢病防治工作的主要力量。因此，建立国家统一的慢病防治体系需要借鉴各项目的经验，加强国家的慢病防治与各项目防治的协调，做到资源的精简、有序、合理使用。

2.规范社区慢病卫生服务管理，建立完善社区居民健康档案

进行慢病管理的第一步是建立社区慢病管理档案。现阶段，大多数服务机构采取挨家挨户上门建档的方式，这样不但居民不容易接受，而且社区医生工作量也大。可以利用灵活机动的形式为居民建档，如利用开展义诊宣传、健康咨询及教育、门诊就诊、出诊服务等活动现场建档，或电话预约上门建档等。服务机构应该做到以患者为中心、家庭为单位、社区为范围，充分发挥个人及其家庭的主观能动性，利用一切可以利用的资源，完善社区居民健康档案。

(1)管理体系

医院和社区分别成立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制定工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。

(2)搭建计算机网络信息管理共享平台以发展城市

社区卫生服务为基础，采用现代化信息网络技术，构建慢病管理信息网络系统，实行微机化、网络化管理，使社区的慢病患者“活”的电子档案通过信息平台连接医院的慢病患者电子病历和管理系统，使其具备管理目标评估和双向转诊的功能。将社区卫生服务站、医疗机构、疾病预防控制中心的慢病发病、死亡等数据连成一体，提高报病效率，实现社区与医院之间的分级管理资料和病历资料数据共享功能。

(3)建立管理构架

社区医生利用已建立的慢病管理团队，对所管辖的社区卫生服务站的工作进行督促、指导和评估。① 落实专科医生制定的治疗方案：主要观察药物不良反应，健康教育，提高患者治疗依从性、生活方式干预等，同时监测患者的血压和各种危险因素；②分层管理：社区根据患者的危险度级别不同进行分层管理。

(4)健全队伍，提高能力

为进一步提高社区医生对疾病的诊治水平，统一与医院专科医生对慢病的管理认识、治疗方案：和预期目标，应定期系统对社区全科医生、医院专科医生进行统一培训，使之在慢病治疗和管理方面形成共识。其次，社区配备合理知识结构的卫生人员，他们需要具备扎实而全面的临床与基础医学理论，一定的社会医学、社区医学和心理学的知识。

(5)针对个体进行分级管理策略

根据个体的差异性，社区医生利用与患者的接触完成针对个人的干预计划，比如周期性健康检查表等；或分级管理不同病情程度的患者，决定随访的次数以及检查的频率、干预的措施等。除此之外，病情流程表、患者日记也是较为创新的做法。

(6)阶段性评估

慢病患者在社区进行分级管理和阶段性随访后，定期(6～12个月)到医院由专科医生进行阶段性评估，并根据评估结果调整今后的管理与治疗目标，调整及规范治疗方案。评估的主要目标是管理初期制定的管理目标：治疗率、达标率、致残率和死亡率。

社区—医院分级管理可以提高社区资源使用效率，目前社区卫生服务中心的门诊量、出诊量连年大幅度增长，实施慢病分级管理后可以提高卫生人力、药品等资源的使用效率。 [1]

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