良性前列腺增生的水消融治疗：当前的标准化程序

良性前列腺增生的水消融治疗：当前的标准化程序

Aquablation Treatment for Benign Prostate Hyperplasia: Current Standardized Procedure

Kevin C. Zorn, 

Dean Elterman, 

Ricardo Gonzalez, 

Thorsten Bach, 

Lewis Kriteman, 

Ryan Pickens, 

… See all authors 

Pages:S-1–S-5

Published Online:26 September 2022

由AquaBeam系统进行的水消融疗法之前已经描述过（图1A和B）。手术前，通常应停用所有抗凝药物，术后至少 3 至 4 天才重新开始使用。治疗外科医生应参考指南，了解有关特定药物类型的详细信息。一旦进入手术室，将患者置于碎石位置，在那里开始全身或脊髓麻醉（图1C）。如视频（补充数据S1，补充视频S1）中突出显示的那样，然后插入并定位Apogee 2300双平面经直肠超声（TRUS）（中国广东SIUI）以获得最佳前列腺成像。

图 1.（A） 水消融治疗计划界面。图片由生物机器人提供。（B） 水飞一次性手机，连接到电机组并安装在关节臂上。图片由生物机器人提供。（C）手术室布局，用于水洗程序。图片由生物机器人提供。

然后将24F手机探头插入前列腺尿道，并使用床安装的关节臂固定。通过实时前列腺观察，外科医生使用保形计划单元（CPU）监视器屏幕上的计划软件来标记目标切除轮廓。在外科医生的控制下，使用高速水射流以机器人方式进行组织消融，以切除腺瘤组织，同时避开verumontanum和射精管，并保留在手术囊内。在执行治疗次数以优化切除后，将水消融手机取出。 然后使用局灶性膀胱颈烧灼技术进行止血。2最后，插入三路尿血尿导管。术后，通过连续膀胱冲洗（CBI）观察患者。轻柔的导管牵引由泌尿科医生自行决定。患者在同一天或术后第1天（POD1）出院，根据外科医生的偏好和导管中的尿液颜色从I到III分级，有或没有导管。3

水化标准程序的详细步骤

进入手术室后，患者被转移到手术台，在那里开始麻醉（脊柱或最好是全身麻醉）。然后根据医院方案将患者置于碎石位置进行手术准备。在整个过程中，仔细监测患者是否有意外的运动至关重要。

在这种情况下，如果观察到移动，建议立即松开脚踏板以停止该过程。患者在手术过程中的移动可能导致严重伤害。 麻醉完成后，将腿部马镫连接，并将手机关节臂和TRUS关节臂安装到手术台上。此后，确保患者在无菌条件下充分覆盖以进行手术。 将 AquaBeam 膀胱镜插入并锁定到 AquaBeam 手机中，并确保其位于最前方的位置。 将电机组对接到 AquaBeam 手机上，并在 AquaBeam 手机和电机套件之间的连接处贴上无菌胶带以密封它。不要在 AquaBeam 膀胱镜上贴上无菌胶带。将电机组和 AquaBeam 手机组件与 AquaBeam 膀胱镜夹具组件保持在安全无菌的环境中。确保电机组磁性闩锁指向黑色指示灯非常重要。 清除电机组上磁性板上多余的垂褶。患者/使用者受伤可能发生在电机组的意外移动中。完成后，外科医生应将高压泵盒插入控制台盒接口，并顺时针转动控制台上的杠杆以固定墨盒。有效的参与将通过声音和触觉点击来确认。

将盐水袋与高压盐水供应管路（连接到墨盒的透明管）钉在辊架（水化供应）上。

将吸液管的输入端（末端没有箭头）连接到位于 AquaBeam 手机侧面的端口。将抽吸管的另一端（有箭头的一端）传递给非无菌技术人员。 在控制台的用户左侧找到蠕动泵。抽吸管导管与蠕动泵相邻。将靠近抽吸管中间的按键按入插管导轨中的灰色槽中，以激活开关。确保钥匙已完全插入插槽。打开蠕动泵头，将抽吸管放在泵头内。小心地关闭盖子，同时确保抽吸管位于前钳口和后钳口的中心。 将抽吸管的出口端（带箭头的一端）连接到流体出口插座上。 在启动之前，请确保 AquaBeam 膀胱镜已完全先进。按下脚踏板或控制台上的“Prime”按钮，CPU上将出现圆圈启动指示器（100%和50%）。按下控制台或电机组上的 [+] 按钮，以 100% 功率水平启动 AquaBeam 手机。继续按 [+] 按钮，直到 100% 黄色指示灯变为绿色。此时，手机被认为是准备好的，可以放在无菌的桌子上。 将灌溉盐水袋加尖，并将盐水袋高度调整到患者腹部上方约 3 英尺（0.9 米）处。将双向旋塞阀连接到高流量灌溉管，并将旋塞阀的鲁尔端连接到 AquaBeam 手机。 用凝胶填充的避孕套准备TRUS探针，并连接到TRUS步进器上。使用60 mL注射器将至少60 mL超声凝胶涂抹到直肠中。将桁架探头与桁架步进器啮合，并确保桁架步进支架旋转水平（180°并推进到远端）。插入 TRUS 探针以获得前列腺的完整图像。TRUS 探头应与患者水平放置，然后将 TRUS 探头尖端向上倾斜 （∼15°）。切换到矢状肌并确认前列腺在屏幕上居中（如果前列腺大小允许，允许查看膀胱，前列腺和外括约肌）。

将 AquaBeam 膀胱镜连接到照相机和光源。验证膀胱镜图像的质量。根据需要执行白平衡。如果无法获得足够的图像，请勿使用 AquaBeam 膀胱镜。此后，将手术润滑剂涂抹在 AquaBeam 手机轴上。打开冲洗并经尿道插入 AquaBeam 手机，然后向前推进 1 至 2 厘米，经过膀胱颈或膀胱内正中叶。此时，将 AquaBeam 手机连接到带有磁性块的手机关节臂上。关闭灌溉。如果需要，请调整桁架探头。在整个过程中，根据治疗医生的判断，应始终监测膀胱过度膨胀。

如果发生过度膨胀，请使用脚踏板吸气。缩回 AquaBeam 膀胱镜尖端，直到整个膀胱颈可见。将 AquaBeam 手机吸液管的尖端定位在 12 点钟位置。通过降低手机关节臂，将 AquaBeam 手机吸入管尖端抬高到膀胱颈/正中叶的前面。接下来，将 AquaBeam 膀胱镜托架向静脉瘤 （veru） 缩回，并位于外括约肌的正前方，这是前列腺尿道的起点。具体来说，括约肌不应该被AquaBeam膀胱镜看到。这种正确的定位将保护外部括约肌。 通过施加轻度压缩并确保探头根据需要与患者的中线对齐来优化TRUS图像，以实现对预期治疗区域的充分观察。关于校准，通过执行以下操作对齐水射流喷嘴：

旋转 TRUS 步进器底座（如果需要），使 AquaBeam 手机超回声伪影与垂直黄线居中。

按下脚踏板观察水刀的位置（如果需要，请使用桁架步进器上的旋钮收回 TRUS 探头）。

水刀需要在3点钟或9点钟位置可见。

如果稍微松动，请按下磁力块（位于手机关节臂上）上的黑色按钮，然后旋转AquaBeam手机轴，同时踩下脚踏板，将喷嘴对准3点钟和9点钟位置。

在计划切除角度之前，确认灌溉已关闭。

计划前列腺中部的切除角度（最大横截面）

计划正中叶的切除角度（如果存在）

如果需要，调整膀胱颈角度（默认为 120°）

如果需要，可调节 veru 保护区域（默认为 6 点钟位置）。

在计划切除角度后，应谨慎使用手动抽吸。如果大量手动抽吸显著减少膀胱中的液体体积，并导致前列腺位置或膀胱壁相对于原始 TRUS 图像移动，则可能需要重新计划。 通过执行以下操作注册水射流喷嘴：

在矢状面视图中，使用 TRUS 步进器上的旋钮将 TRUS 探头推向膀胱，直到可以看到 AquaBeam 手持设备吸入管的尖端

踩下脚踏板以识别水射流喷嘴的位置

将十字准线放在水射流喷嘴上，单击，然后将线条拖回以追踪 AquaBeam 手机的坡度。

通过在矢状视图中放置四个深度标志物（治疗开始、膀胱颈、前列腺中部和治疗末端，即 AquaBeam 膀胱镜尖端）来确定治疗轮廓。此时，建议的轮廓将在屏幕上移位。外科医生可以根据需要调整切除轮廓轮廓。利用紫色深度参考标记（在横向视图中设置）确定前列腺中部轮廓的最终深度，并根据需要调整veru保护区起始标记。 外科医生必须通过按住电机包装上的[+]按钮来确认治疗计划。要开始水洗治疗，请踩下脚踏板，轻轻支撑从 AquaBeam 手机背面延伸的米色编织管。在水化处理期间，使用电机组上的 [−] 指示器来降低功率/切除深度（如果需要），并使用 [+] 将功率增加回计划功率。 警告：在水肿过程中，从膀胱中排出主动液体/抽吸是可行的。在手术过程中要注意抽吸管中的任何阻塞组织。在可能闭塞的情况下，用无菌盐水冲洗抽吸端口可以消除 AquaBeam 手机抽吸通路中的任何阻塞。按住脚踏板上的抽吸按钮，同时用无菌盐水冲洗管道，可以消除管道中的任何阻塞。 治疗通过完成后，确定是否需要另一个治疗通过。如果是这样，请根据需要对计划进行任何调整，然后开始额外的传递。最近的数据表明，当进行两次通过时，结果更好。完成所有治疗后，完全推进水束膀胱镜并取下水束手机。断开水光膀胱镜与水束手机的连接。用湿布擦拭AquaBeam膀胱镜以去除可见的污垢，并按照AquaBeam机器人系统用户手册中的说明进行再处理。 水化处理后，立即将手机与标准24F单极（或双极）切除镜进行交换。在机械凝块冲洗后，电烙环与切割设置一起使用，以切除膀胱颈处的少量消融组织。

然后，去除不规则的毛茸茸的组织将更好地使外科医生观察出血源。然后可以对活动性动脉出血进行精确的局灶性烧灼。在处理膀胱颈后，外科医生应前部检查，因为手机会导致轻微出血。 在此步骤中，如果患者前组织过多，使用袢可以去除前组织。这个额外的步骤是罕见的，因为水和水II研究是在没有去除任何前组织的情况下完成的。对治疗的腔进行仔细检查，以便在放置导管之前也治疗其他显着的出血源。 在手术结束时，将血尿导管放置在球囊填充30至40 mL并开始CBI的地方。常用的导管包括Rusch 22F，22F / 24F巴德和24F康乐保x流。导管采用可变牵引力固定，以确保清澈到浅红色的灌洗。此外，可以给予颠茄和阿片类栓剂，患者在CBI麻醉后监护病房长达4小时。 经过4小时的CBI后，用于出院患者的决策算法如图2所示。

图 2.导管颜色决策算法。

如果血尿程度没有临床意义（I-III级）3术后约4小时钳夹灌洗液后，患者出院回家（图3）。重要的是要注意导管流动良好，没有凝块。

图 3.导管颜色分级量表。

卸任后 患者使用止痛药出院。要求患者返回诊所POD 1或POD2进行导管移除，并且可以给出排尿试验或自我移除说明。 为了帮助恢复过程并解决任何组织炎症，建议在耐受的情况下服用400mg布洛芬BID，持续2周。应建议患者避免便秘、性活动、举重或骑自行车/割草机 10 至 14 天。去除卵泡后，应告知患者，他们可能预期血凝块/组织通过 1 至 2 天，肉眼血尿和/或血流开始时排尿困难 4 至 7 天。患者还可能出现膀胱过度活动症状和夜尿症，伴有弱流10至14天;然而，对于 20%-30% 的患者，这种情况可持续 4 至 6 周。

外科医生的期望

为了最终总结止血的学习曲线课程，一个专家水肿工作组开会，根据他们的经验，就当天出院的最佳做法进行调整。前列腺体积高达125 mL的患者是当天出院的候选者。膀胱内正中叶较大的前列腺解剖结构可能会降低当天释放的可能性。根据定义当天出院方案的工作组的经验，在同一天将前列腺<125 mL送回家的成功率为∼80%。

大前列腺男性的其他注意事项和技术的描述

海尔凡德等人报道了一篇我如何做到这一点的文章4描述了前列腺肥大的男性需要额外的程序步骤（>150 mL）。这是基于手机长度（最大消融长度为7厘米）和穿透深度（最大破坏深度为2.4厘米）的当前限制。由于大前列腺通常具有更长的长度和/或更大的深度，外科医生通常需要用水刀进行多次通过。 大前列腺的方法开始于平均或大体积前列腺。具体而言，将手机尽可能靠近膀胱出口，手机的尖端在正中杆或波瓣最近端外侧≥1厘米处。对于前列腺长度>7厘米的男性，膀胱镜尖端不会到达外括约肌。虽然膀胱镜尖端未到达外括约肌，但外科医生应继续进行额外的计划。 为此，手术计划将继续横向进行。如果有膀胱内正中叶，外科医生可以相应地规划角度。外科医生继续将TRUS探针滚动到前列腺中部并计划适当的角度。然而，前列腺腺瘤体积通常太大，无法在一次通过中覆盖。因此，应考虑多次走刀。

TRUS探头向前推进，使矢状面视图完全可见。然后将第一个轮廓平面设置为最大尺寸 2.4 cm 深和 7 cm 长。然而，如前所述，这不足以在单次通过时消融腺瘤。值得注意的是，此时水解的veru保护区特征被删除，因为膀胱镜尖端尚未定位在初始通道的外部括约肌上。外科医生将执行此治疗计划，然后设置第二个轮廓计划。在开始第二遍之前，应调整手机位置。

为了最大限度地提高水射流的深度并允许破坏残留的腺瘤，外科医生需要将手机的尖端浸入。在重新定位期间，应注意不要将手机向近端或远端移动。因此，这应该在实时超声成像下完成。然后应调整治疗计划，包括确认角度计划。然后完成水射流的第二遍。 接下来，执行第三个治疗计划以解决前列腺的长度。为了治疗长前列腺（>7厘米长），必须首先将手机水平放回水平位置。接下来，手机将需要物理重新定位。因此，需要将手机向后拉几厘米，以覆盖从前两个治疗计划的远端部分到外围区域边缘的残留腺瘤。

膀胱镜尖端应通过覆盖外括约肌在视觉上放置在外围区域的边缘。然后执行最终治疗计划，包括角度计划，以切除残留的腺瘤。在此治疗计划中，外科医生将利用veru保护区规划功能。 在取下手机并进行凝块抽吸后，外科医生将执行推荐的局灶性膀胱颈止血技术，如前所述。该方法解决了残余组织，其具有云状“蓬松”外观，深度为8至15毫米。简而言之，插入单极或双极切除镜。然后，该装置用于去除“蓬松”的消融组织以进入更深的动脉血管。止血发生在膀胱出口周围出血血管后。一旦对止血和切除镜的切除感到满意，外科医生就可以确认在实时超声中切除大部分阻塞组织所产生的大通道。

术后注意事项

目前的最佳止血技术包括切除膀胱颈底部的叶冠消融组织，并根据需要对活动性动脉出血进行有针对性的局灶性烧灼。2021年4月，一项针对>2000名接受该技术的患者的出版物显示，对于体积为20至363 mL的治疗前列腺，输血率为0.8%2.这些有利的数据与输血的年度趋势一致，并带回手术室以解决FDA MAUDE数据库中报道的膀胱冲洗或电灼引起的出血问题（图4）。

图 4.FDA MAUDE数据库报告年度输血或带回手术室出血。

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