作者解读

核心要点

吸入受污染的空气会对健康产生许多影响，包括儿童时期哮喘的发作，以及动脉粥样硬化的发生和发展。

脆弱人群可以考虑使用合适的N95口罩，在空气质量差的日子避免户外运动，并使用室内高效颗粒空气（HEPA）过滤器。

考虑建立空气质量监测和预警系统，供临床医生和医院使用。

Reducing the health impacts of ambient air pollution 

C Sorensen, E Lehmann, C Holder, J Hu, A Krishnan, T Münzel et al. 

BMJ 2022; 379:e069487 

doi:10.1136/bmj-2021-069487

2019年的全球空气现状报告中指出，环境空气污染是全球第五大死亡风险因素（仅次于高血压、吸烟、高空腹血糖和高总胆固醇）。每年全球有870万人死于吸入化石燃料释放到空气中的颗粒物。在欧洲，颗粒物和臭氧每年造成近80万人死亡。此外，一项暴露-反应研究估计，全球约15%的COVID-19死亡可归因于空气颗粒物污染。环境空气污染如何影响健康的证据非常丰富，但如何保护健康免受此种影响的研究却少得多。

文章背景：

该文作者团队包括来自中国、德国、印度和美国等不同国家地域的医学专家，专业领域涉及心脏病学、社区医学、急诊医学、初级保健和肺医学。团队基于现有的研究结果，国家、国际和学会指南，以及作者团队的专业知识和经验，给出了实操性很强的抵御环境空气污染对健康影响的建议。

主要内容

环境空气污染的主要原因是什么?

化石燃料排放（如天然气、煤和石油）是大气（室外）空气污染的首要原因，其他原因包括车辆排放、烹饪、取暖的炉灶或明火中固体燃料（粪饼、干燥灌木或木材）的燃烧（表1）。

表1. 空气污染的主要成分、主要来源和相关的健康影响

环境空气污染如何影响健康?（表2）

表2. 2012-2022年间发表的研究证实空气污染对机体的影响

吸入PM2.5和超细颗粒物（直径≤0.1μm的颗粒物）可引起呼吸道氧化损伤和急性炎症。同时，PM2.5穿过肺泡-毛细血管膜转移，可导致广泛的损伤，其特征包括广泛的氧化应激和炎症、内皮细胞功能障碍和凝血激活，最终启动几乎所有器官系统的动脉粥样硬化过程。空气污染导致的死亡是其最严重的后果，但对人群健康的不利影响和卫生系统负担的加重会影响到更多的敏感个体。（图1）

图1. 空气污染影响的金字塔，描述了与细颗粒物和臭氧有关的暴露对整个人口健康影响的贡献

如何评估患者的症状是否由环境空气污染导致?

目前，还没有基于实验室的检验方法，可以确定患者实际暴露的空气污染水平，也没有方法可确认空气污染是引起症状的原因。然而，在未来，免疫生物标记物可能成为监测污染物暴露和改善空气质量暴露治疗效果的工具。

为了评估因果关系的可能性，要考虑已知症状是否与环境空气污染有关，以及这种关联是否恰当——最好通过尽量完善的环境暴露史来确定，重点关注在家庭、工作场所、学校或其他长时间逗留的区域中的可能暴露情况。

如何降低健康风险?

预防或限制暴露是改变风险的主要方法，例如，在空气质量差的日子里避免剧烈的户外运动，在室内使用高效颗粒空气（HEPA）过滤系统（可减少对颗粒污染的暴露），减少伴随的室内空气污染来源（如生物质燃烧），以及在交通高峰时段避开繁忙的街道和出行。然而，个人层面的干预措施在减少暴露和风险方面的效果差异较大，关于其有效性的研究一直很有限（表3）。

表3. 减少患者因接触大气污染而产生的健康风险的干预措施

预防或限制暴露的建议

确保患者意识到自身潜在的易感性（例如，疾病、年龄、怀孕状况），特别是那些有肺部和心血管风险因素和疾病的患者，并将空气污染教育纳入每年的健康检查；

使用空气质量预警（图1、2），建议潜在易感的患者采取回避行为

在空气质量较差的时期对慢性疾病患者安排密切随访，稳定病情；

共同制定一个“行动计划“，让那些有呼吸系统疾病的人始终携带抢救性吸入剂（尽管尚无可靠证据支持在暴露于空气污染增加的环境中预防性使用吸入剂）；

考虑临时使用紧密贴合的认证呼吸器（如N95口罩），在高暴露的情况下正确佩戴，可减少颗粒物暴露。然而，需权衡这种做法可能营造虚假安全感，反而导致暴露水平增加，以及使用呼吸器可能会加剧慢性呼吸系统疾病患者的呼吸困难症状的事实。防尘口罩和其他临时制作的口罩效果较差，主要是用于保护佩戴者免受飞沫暴露。

图2. 美国环保局的AirNow应用程序的图片。这是一个反映美国休斯顿PM2.5和臭氧水平的综合指数。表盘上的颜色对应健康相关的空气质量指数水平。0-50=良好，51-100=中等，101-150=对敏感群体不健康，151-200=不健康，201-300=非常不健康，301-500=危险

医生和患者组织如何倡导减少环境空气污染的危害?

强调减少空气污染对政策制定者的好处，以及从化石燃料的燃烧合理过渡的迫切需要；

鼓励从源头控制主要空气污染物和次级前体的排放的集体、社会或社区行动——例如，倡导主动旅行（active travel，需要积极使用人体作为交通工具的旅行形式）、骑自行车、步行、公共交通、拼车、电动汽车和清洁的燃料，以尽量减少交通造成的空气污染；

提倡将空气污染纳入由心脏和呼吸学会和组织制定的国家和全球预防指南；

提倡地方和国家执行更严格的空气质量标准。

什么空气污染水平被认为是安全的?

世界卫生组织（WHO）的数据显示，90%以上的人生活在环境空气污染达到有害水平的区域。所有国家不论收入或资源，都受到影响，其中中国、印度和东南亚受影响最大。如果达到WHO关于环境空气污染限值的建议（表4），估计可避免80%与空气污染相关的死亡。

表4. 截至2022年6月12日，国家和国际机构报告的国家空气质量标准

然而，目前还没有就安全暴露水平达成全球共识。通常会将主要空气污染物的浓度分类，浓度越高，健康风险越大。许多国家公布了综合空气质量指数以通报健康风险水平（图2、图3、表2）， 根据各种标准的综合得分生成警报（也可在应用程序上获得），这些标准评估了哪些污染物对应不安全的人类暴露。

图3. 印度德里空气质量和天气预报研究系统（SAFAR Air）图。这是一个附加健康建议的综合指数。表盘上的颜色对应健康相关的空气质量指数水平。0-50=良好，51-100=满意，101-200=中等，201-300=差，301-400=非常差，401-500=严重

暴露和健康结果方面的不平等是什么?

种族/民族、社会经济和地理上的暴露差异已有充分报道，甚至在一个城市或社区内也是如此。这可能是由经济不公平、系统性种族主义或某些种族群体中糖尿病、心脏病和肺病等疾病的潜在高易感性所致。

例如，在美国的大多数州、城市和农村地区、不同收入水平的少数族裔中，已证明存在PM2.5暴露的持续不平等（来自所有主要排放类别），在美国黑人人口较多、房价较低和中位收入较低的社区，因暴露于颗粒物污染而早死的风险更高。

同样，最近一项分析印度空气污染暴露的研究显示，在低种姓、幼儿和没有厕所的家庭比例较高的地区，PM2.5浓度更高。

在美国（可能还有其他地方），结构性种族主义可能导致住房市场动态的种族隔离、工业和交通部门法规中的环境种族主义，以及对维护环境正义原则的系统性忽视。

中国作者简介

胡嘉禄，心血管内科学博士，复旦大学附属中山医院心内科主治医师，复旦大学张江科技研究院研究员，上海市公共卫生优秀青年人才。师从葛均波院士，擅长各类心血管疾病的诊治，尤其是高血压的微创介入手术和药物治疗。主要从事神经调控治疗心血管疾病研究、环境因素对心血管健康影响大数据研究，以及医学人工智能技术研发。目前学术兼职包括中国医师协会高血压专业委员会全国青年委员、中国研究型医院学会互联网医疗心血管研究学组秘书长、上海市大数据社会应用研究会数字健康专委会副秘书长和高血压诊治专科联盟秘书长。

关于 The BMJ

The BMJ 是享誉世界的四大综合医学期刊之一，出版高质量的研究、综述、专家评述、权威观点及医学教育内容等。秉持“创造一个更健康的世界”的愿景，The BMJ 致力于为医生、研究人员和其他医疗卫生专业人士提供知识与信息，帮助医生做出更好的临床决策，最终改善患者结局。

2021年影响因子：96.216

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