【照护学说】医疗到照护还是养老到照护

[摘要] 伴随社会深度老龄化和失智失能老年人群的不断增加，社会的照护负担日益剧增。世界各国都相继建立了照护体系。照护体系发展有两种模式，一是主流的从医疗到照护模式，另一种则是从养老到照护模式，两种模式具有不同的发展路径获取的健康绩效也大相径庭。

  伴随社会深度老龄化和失智失能老年人群的不断增加，社会的照护负担日益剧增。世界各国都相继建立了照护体系。照护体系发展有两种模式，一是主流的从医疗到照护模式，另一种则是从养老到照护模式，两种模式具有不同的发展路径获取的健康绩效也大相径庭。

一，医疗到照护模式。

   日本欧美等老年照护发展先行国家，它的发展是遵循医疗到照护的过程，首先急性期住院治疗，出院后康复期的康复医院，护理院身体功能，然后就是以恢复生活能力为目标的照护机构，最后回归生活期的社区和居家生活(图-1)。

                                                                    图-1  从 Cure到Care

   但是伴随深度老龄化的到来，高龄人群的生理机能和身体功能以及生活能力的恢复需要更长的时间（3-6个月），原有的照护机构和服务资源满足不了日益增加的需求，导致完成急性期和康复期治疗的老年患者滞留在医院，形成了被称为”社会性住院”的特有社会现象。为解决此类困境，由医疗机构举办照护机构以缓解”社会性住院”现象。虽然由医疗机构举办照护机构，是能很大层度上缓解”社会性住院”难题，但是以治疗疾患的医疗资源来解决老年人生活期的生活能力恢复和维持服务，并且由医疗保险支付中长期照护服务费用，成本很高十分不经济，也给医疗保险带来极大的压力。在这种情况下显然建立一个独立于医疗体系的，聚焦在改善和维持身体功能和生活能力等的照护保障体系就成为必然选择。所以从上世纪九十年代开始，世界各老龄化失能化程度严重的发达国家纷纷建立了长期照护保险支撑的照护保障制度体系，例如，美国，德国，日本等国 。

    由于这种由医疗到照护的发展模式，是由以疾病为中心的医疗体系演变为能力维持改善的照护体系发展而成的，照护体系继承和借鉴了医疗体系行业属性和支付保障以及风险管理等制度体系。例如医疗保险--照护保险；疾病预防--照护预防；护理制度（护理单元，床护比等）；不良事件管理；危急重症处理流程，机构设置规划（医疗圈，急救半径等）等。由于发达国家的老龄化与少子化的原因，人口增长极低甚至出现负增长现象，原有的疾病治疗为主的医疗床位出现过剩，而照护床位严重不足。所以在照护服务设施的设置上，更多的是将医疗设施和医疗床位转变位照护服务设施和照护床位。另外，在经济学的学科发展上也出现了对应于卫生经济学的照护经济学。

二，养老到照护模式

    我国以上个世纪五十年供养照顾三无老人(无劳动力、无子女，无收入)为起点的养老院/福利院发展至今已经有近六十多年的历史了。特别是2000年以后，伴随老龄化和老人失智失能化的加剧以及民营企业等举办养老机构的发展，养老机构入住的绝大多数是具有很高健康风险的失智失能者和高龄老人，提供的名为养老服务实质属于健康照护服务。这是我国特有的从养老到照护的发展模式。然而由养老发展而来的养老照护模式，没有经历过从急性期重症期恢复期生活期等医疗到照护的发展过程，也没有相应的医疗服务的经验和制度等方面的积累。应对照护上无论是健康理念和体系组织以及服务技术常常是捉襟见肘，时常需要政府主管部门出台应急政策打打补丁。

2.1基于生活服务和伺候为主的现有养老机构的服务对象。绝大多数是有高血压，糖尿病等基础疾患和老年综合症以及有失能失智或失能失智风险的高龄人群(图-2)。其提供的服务本质上已经是医疗照护服务，并且随着入院时间越长(年龄越大),健康风险预告，照护需求也越大。进入养老机构时仅仅依靠老年能力评估来划分入住者的健康风险并长时间作为日常照护的护理依据，在具体护理实施中常常会遇到跌倒，脑卒中等抢救不及致死的不良事件。

图-2  老年综合症与照护需求

2.2 现有的养老机构以及主管部门普遍把机构看作一个普通的服务企业来运营，在经营风险管控上，在发生入住老人的意外事故时，首先考虑的是企业如何规避风险，而不是老人的危安。例如，老人发生跌倒和脑卒中等意外事故时，首先考虑的是联系家属，而不是把打120电话和现场施救放在最优先等级。老人入住机构时也不会按医疗照护的要求，依据入住者的健康状态设置不同护理单元和床护比以及提供相应的护理，并且随老年健康状态变化做出及时调整。

2.3  绝大多数的养老机构的设置地点也不会依据医疗卫生资源区域配置情况，顾及医疗圈和急救半径以及急救反应时间等规划原则，尽可能利用现有医疗照护资源实现服务的可及性。相反的是偏离医疗圈，远离救急半径和反应时间范围。入院老人一旦出现重病急抢救状况，往往抢救治疗不及导致重疾和死亡。还有不少养老机构，为了解决入入住老人的就医问题，机构自行设置医疗服务部门。即使这样，底层逻辑错乱，也会出现问题。例如，北京某知名养老企业，为解决2000多老人的就医问题，设置了需要服务数万人才能持续运营的社区医院，结果是社区医院的医生护士嫌病人太少，长时间对提高业务无益，纷纷辞职进城某高就。 最终入住老人还得进城看病吃药，医疗拖垮了养老。

2.4  作为养老~照护模式的延申出现的医养结合模式，即养老机构能医疗医疗机构能养老。这里不谈医养结合概念的合理性，但其误导性是显而易见的。需要长期照护的老人住在短期住院的急性期医院，用贵重的治疗疾病的资源，长期服务能力改善与维持的老人，不仅会造成资源的极大浪费，也会挤兑正常的急性危重医疗秩序。另外，不少民间资本在投资高端养老机构时都配置较高等级的医疗科室，这些科室不仅投资成本高，请专业医生护士等的维持成本更高，导致了高成本运营的养老机构的不可持续。特别是近些年来，民政系统在全国各地投资建设了数万各床位的公建民营的养老机构，在建设规划时既没有考虑当地医疗资源的配置和区域老年人群的健康状态分布，也不懂得医疗向照护转型的发展趋势。在机构床位数和医疗资源配置等上也不顾及建成民营后的经营成本和经营者的需求。盲目建设的结果，相当数量的公建养老机构，至今无法找到接盘经营的民营企业。

2.5同时这种模式在发展过程中饱受我国特有的各地高等级医院中老干部病房服务模式的影响，许多民营高端养老机构，追求生活设施设备高档和设置不适当的临床医学科室，公立养老机构和福利院设置手术室重症监护病房等急性期重症期的临床科室。这些既造成服务错配和医疗资源的极大浪费。

三，中国：医疗到照护进行时

   2018年底，老龄委并入卫健委合署办公并成立了老年健康司，省地市的卫健委相应设立老年健康处和科，主管老年人群的健康。 2019年8月，卫健委老龄健康司，印发《老年失能预防核心信息》的通知。

  2021年8月，卫健委针对失智失能老人提出了老年健康照护的概念，并实施医疗服务机构的转型，全国有2000个二级医院转为老年医院，2000个二级医院转为护理院，2000个二级医院转为康复医院，另外，作为一级医院的社区卫生服务中心也要设立老年康复护理等床位，为失智失能老人提供近距离的健康照护服务。尽管我国的照护发展比发达国家完了10多年，但是老年健康已经聚焦在失能失智的照护上，走上了各国共同的医疗~照护的照护的发展模式。

     杨金宇@三国智库   22.10.17

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