六国学者合作研究：中低收入国家初级保健中慢病管理的数字卫生干预

数字卫生干预在促进全民健康覆盖和加强医疗服务提供方面具有很大的潜力，其中一个领域是慢性非传染性疾病 (non-communicable disease，NCD，包括高血压、糖尿病和心血管疾病等) 的管理。慢性疾病的特点是病程长、需要持续监测并通过改变生活方式来减轻风险因素，而初级治疗可以更好地解决这一问题。

在中、低收入国家，医疗服务存在人力资源和能力有限、药品和设备短缺以及护理质量欠佳等问题，因而初级医疗保健系统以及慢病管理普遍存在差距。最新来自澳大利亚、中国、美国、英国等6个国家的学者合作研究发表在NPJ Digital Medicine上的一篇文章，综合现有证据，探索了现有数字健康干预措施的有效性、是否有助于弥合中低收入国家慢性疾病的管理差距以及影响数字健康干预措施实施的因素。

1、数字卫生干预与慢性病管理

数字卫生干预是有助于提升对慢性病管理的覆盖率和水平。

世界心脏联合会最近发布了数字心脏病学路线图，旨在通过数字干预提高健康服务覆盖率、增强健康提供者的能力以改善患者长期健康状况，帮助卫生系统应对挑战。路线图考虑了多种数字健康干预措施，包括短信、远程医疗和电子决策支持工具等。在澳大利亚进行的CONNECT试验使用了一个基于网络的交互式应用程序，该应用程序与初级保健中的电子健康记录 (EHR) 相关联，发现血压和血脂控制有了改善，并且在增加身体活动方面具有显著效果；TEXTME试验发现，向心脏病患者发送短信与改善血压控制、饮食、身体活动和减少吸烟有关，而且短信成本低且能有效解决可改变的疾病风险因素，例如药物依从性和体重管理。

然而，这些原创研究大多集中在高收入国家，中、低收入国家非传染性疾病管理的数字卫生干预措施的文献零散且稀少。

2、数字卫生常用干预措施与实施效果

通过检索现有文献，最终纳入研究的文章有31篇综述和21项试验，21项试验均来自中、低收入国家，其中巴西8项，泰国3项，印度3项，中国2项，肯尼亚、智利、马来西亚、南非、土耳其和阿根廷各1项，试验中最常见的参与者类型是患有高血压或糖尿病的人。

医疗保健提供者和客户都使用网络/在线远程护理平台和智能手机应用程序。保健提供者使用包括电子健康记录、决策支持系统和远程监控设备的数字健康干预措施；保健客户使用包括短消息服务 (SMS)、彩信服务和交互式语音应答或电话呼叫的干预措施。

不同的研究中数字干预在提高医疗服务效率、可及性以及有效性这三种结果方面是具有异质性的，但总体上改善了卫生服务提供的可及性和用户体验，提高了初级卫生保健提供者的能力，具有更好的成本效益；另外对患者疾病自我管理和健康生活方式方面有显著的积极影响，例如能提高药物依从性、健康服务依从性和身体活动。

3、影响数字卫生干预有效性的因素和实施障碍

在这些试验中，与通信相关的数字卫生干预措施（即 SMS、彩信服务和在线平台）在控制血压、血糖、血脂和体重方面具有积极作用，许多随机对照试验也发现它们在提高人们对药物的依从性和健康方面具有积极的作用。

另外，鼓励和标准化使用数字健康工具的法规政策保障是强有力的促进因素，而缺乏这种保障可能会成为障碍。

其次，信息和通信技术的进步和普遍使用，例如手机和互联网的广泛普及，是另一个促进数字健康实施的因素。在一些欠发达地方如农村地区，仍然面临技术限制和局限；不同数字健康平台之间缺乏互操作性、未解决的数据安全和所有权问题，这些都是进一步采用数字健康干预措施的障碍。

数字健康干预措施的设计也被认为会影响它们的使用。促成最佳设计的主要因素包括结合现有行为科学理论、量身定制个性化方案而不是一成不变的内容，要强调人机交互、考虑用户反馈以及健康目标用户协同设计。

另一方面，当地能力不足例如技术文盲以及数据输入和报告的质量欠佳，也是使用数字医疗的障碍。

最后，对初级医疗保健提供者做充分培训、指导和激励非传染性疾病患者使用数字健康工具也是促进数字健康工具使用的重要因素。

4、加快中低收入国家数字卫生发展

与WHO的建议相比，目前数字卫生干预措施的使用远远不足。全球面临着慢性非传染性疾病的巨大和日益增加的沉重负担，中、低收入国家初级卫生保健中用于慢性疾病管理的数字卫生干预措施的缺乏与卫生系统的高需求之间存在矛盾。研究发现，在COVID-19大流行期间，绝大多数用于非传染性疾病管理的数字干预措施都是在高收入国家进行的，而且主要是以医院为基础。

另一方面，数字卫生水平较高的地区一直在探索和实践利用海量动态慢性病数据为公共卫生治理和决策提供信息。在发达的数字健康数据服务的支持下，研究人员也一直在使用电子病历系统来支持临床试验的进行。这些需要对中低收入国家初级卫生保健系统的基础设施加强实质性投入，特别是加强卫生信息系统。

除了基础设施限制外，低和中等收入国家初级卫生保健中数字卫生干预使用不足的另一个原因是缺乏本地创新。证据表明，最好的解决方案是那些对当地环境做出响应的解决方案。然而，目前中低收入国家的数字卫生干预依赖于将现有技术从其他环境导入到不是为它们创建的地方，有时是一次性的研究项目。例如尼泊尔地区许多电子卫生干预措施并没有充分融入现有卫生系统，这种限制损害了中、低收入国家数字健康干预的适用性、有效性和可扩展性。因此，值得进一步关注的是，中、低收入国家不仅要转化高收入国家的数字健康干预措施，还要鼓励基于当地情况和需求的数字健康创新。

5、数字卫生研究的未来发展方向

四大慢性病行为危险因素—吸烟、有害饮酒、不健康饮食和缺乏运动，研究发现在我们纳入的研究中数字健康对后两者具有积极的改进，疾病管理能积极改善患者对药物治疗和治疗方案的依从性，然而，数字健康对行为改变的长期可持续影响仍不确定。进一步的数字健康证据不仅需要扩大范围，还需要扩大观察的持续时间。

数字干预还可以改善用户体验、提高医疗保健和信息的及时性和可访问性，但世卫组织关于数字干预的指南更期待加强卫生系统提高包括卫生服务覆盖率、服务意识和利用率、人力资源的可用性和能力、商品和设备的可用性以及服务连续性和效力，这更要关注卫生服务实施结果，产生更切实和可靠的证据。

数字干预本质上能够加强个人健康和疾病管理、让医疗机构的服务更好地触达患者， 然而在实践中数字健康干预的真实实施受到许多因素的影响。一项关于心理健康数字干预的研究提到，“15年的疗效试验证据”与“数字健康几乎没有成功和可持续实施的真实现实”之间存在巨大的研究与实践差距，我们的研究也确定了影响数字健康干预措施采用的因素。

无论是否有数字健康的帮助，良好的人际互动仍然是成功提供医疗服务的关键因素，它强调患者与健康提供者的互动。其次，要强调以用户为中心设计的重要性，这应该需要用户参与共同设计、根据个人需求和偏好进行定制以及反馈评估；更多地关注由于技术文盲而使用数字健康工具的能力有限的弱势群体；提供足够的培训和持续的激励措施以确保他们的可持续采用；预先估计当地情况和需求，整合现有卫生系统或本地服务提供模式；通过对监管、标准化和支持的政策承诺来加强对数字健康干预措施的最佳使用。

结语：理想的数字卫生干预蓝图不仅应有利于个人健康管理和卫生设施服务的提供，还应通过可互操作和可靠的数据服务增强公共卫生治理和决策，特别是在中低收入国家的初级卫生保健中这些增强功能都是必需的。数字干预对慢性疾病患者和健康提供者具有有效性，同时存在局限性，建议企业和政府利益相关者在启动数字卫生干预时要考虑多个因素，包括政策承诺、技术进步、交互性、现有系统以及以用户为中心的设计和激励措施。未来的研究需要进行更多的大规模试验，以进一步评估数字卫生干预在多个方面对现实世界的影响，特别是在中低收入国家初级卫生保健中提供慢性疾病服务方面的影响。

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