老年糖尿病患者的血糖控制

　　《中国糖尿病防治指南》将老年糖尿病患者定义为年龄>60岁的糖尿病患者。对于老年糖尿病患者，在了解其特点基础上应给予个体化治疗，以改善患者预后。老年人应保持健康生活方式、加强预防，尽早诊断。老年糖尿病的特点为发病率高且多为2型糖尿病；起病缓慢，诊断时多无症状；症状为非特异性, 偶有特殊表现；少数以并发症为首发表现，常多伴代谢异常；患者治疗依从性及耐受性差等，故其血糖控制治疗与中青年有所不同。

　　口服药物疗法 

　　磺脲类降糖药  目前老年人主要使用第二代磺脲类药物如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。本类药物老年人使用不当可导致低血糖，特别是肝、肾功能不全时，如格列本脲50%由肾脏排出，易引起低血糖反应，且加重对肝、肾功能损害，故老年患者应用时应密切观察。

　　格列奈类降糖药  适用于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。本类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联用（磺脲类除外）。本类药常见不良反应为低血糖和体重增加，但低血糖发生频率和强度较磺脲类降糖药轻。

　　双胍类降糖药  这类降糖药的代表药物有二甲双胍等。单独用双胍类降糖药不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用可增加低血糖发生的危险。双胍类降糖药最为严重的不良反应是乳酸性酸中毒，特别是当使用苯乙双胍剂量较大或肝、肾、心、肺功能不良及缺氧时更易发生。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂  国内上市的本类药物有阿卡波糖和伏格列波糖。此类药物适用于空腹血糖正常或轻度升高而餐后血糖明显升高者，可单独使用或与其他降血糖药合用。1型糖尿病患者在胰岛素治疗基础上加用本类药物有助于降低餐后高血糖。本类药应在与第一口食物同时嚼碎后吞服。主要不良反应为胃肠道反应和低血糖。

　　胰岛素疗法 

　　应用胰岛素的指征  老年糖尿病95%以上为非胰岛素依赖性的2型糖尿病，一般来说不需要胰岛素治疗，但是临床约有20%的老年糖尿病患者饮食疗法及口服降糖药物不能控制，而需要用胰岛素治疗。老年糖尿病患者应用胰岛素指征如下：胰岛素依赖性的1型糖尿病患者；酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者；口服降糖药物失效的2型糖尿病患者；合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗；饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的2型糖尿病患者。

　　病情监测及控制标准  应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿酮体、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖尿病“三多”症状及低血糖症。

　　用药注意事项 

　　放宽血糖控制目标，避免发生低血糖  中国糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L即可。如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床，还应修改标准，放宽尺度。

　　慎重选择降糖药  老年糖尿病多属2型糖尿病，在饮食和运动治疗不能使患者血糖达标时，可应用口服降糖药。

　　考虑药物安全性  避免首选作用强且持续时间长的降糖药（如格列本脲等），以免发生低血糖。有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂（如罗格列酮）。而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，更适合老年人。

　　注意老年人肝、肾功能  如患者肝肾功能严重受损，应首选不经肝或肾脏代谢的口服降糖药或胰岛素治疗。若患者肝肾功能无明显受损，以胰岛素抵抗为主，使用时应定期检测血乳酸水平。

　　治疗合并症和并发症  老年糖尿病患者在控制血糖的同时应进行降压和调脂治疗，提倡小剂量阿司匹林抗栓，同时治疗合并的心脑血管、神经、肾脏和视网膜病变，提高生活质量，延长寿命。

　　单种药剂量不宜过大  许多降糖药剂量过大疗效并不明显，反而易产生副作用，如每日格列齐特大于320毫克、格列吡嗪大于30毫克、二甲双胍大于2克、罗格列酮大于8毫克、格列美脲大于4毫克等，降糖效果并不更佳，且易发生药物不良反应，特别是低血糖。

　　注意服药时间  第一、第二代磺脲类应在餐前半小时或更长时间口服，每日1次的格列美脲应固定在某一时间，餐时血糖调节剂格列奈类和α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖应在餐前服，双胍类在餐中或餐后服用。

　　建议早期联合用药  不同作用机制的药物联合应用，扬长避短，更有利于血糖控制，保护胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗。磺脲类与双胍类联合用药最常见，磺脲类与α糖苷酶抑制剂联合应用，更利于餐后血糖控制。双胍类与α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类联合，可改善磺脲类继发失效。餐时血糖调节剂与双胍类联合，可使波动的血糖明显下降。

　　血糖正常后，不宜全部停用降糖药  血糖正常后，可遵医嘱逐步减量，不宜自行全部停用口服降糖药，否则血糖反弹升高，前功尽弃。

　　同一种药服用时间不宜过长 可适当改用其他药物，使血糖得到更好控制。

　　（作者：武谦虎  作者系江苏省镇江市第三人民医院主任药师）

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