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心源性猝死

来源：泰然健康网时间：2024年12月13日 09:02

概述

外表健康的人由心脏原因所致的突然死亡多无征兆，少数存在胸痛史、猝死家族史常见的死亡原因之一及时有效的心肺复苏或可挽救患者生命

疾病定义

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD），又称心脏性猝死，是猝死的一种类型。指急性症状发作后突然发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。

由于对“突然”缺乏统一的规定，所以在时间分类上可分成：

瞬间死亡（instant death）或即刻死亡：患者在发病后数秒、数分钟内死亡；非常突然死亡或暴死（very sudden death）：出现症状后1小时内死亡；突然死亡：出现症状在1~24小时内死亡。

心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，是心源性猝死的直接原因。

流行病学

资料显示，在发达国家中，心源性猝死是最常见的死亡原因之一。美国每年约有25万~40万人死于心源性猝死。北美和欧洲地区，普通人群每年心源性猝死的发生率为50~100/10万。

近年来，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，心源性猝死的发生率也明显增加。我国心源性猝死年发病率大约为41.84/10万，由于我国人口基数大，猝死的总人数约为54.4万人/年，是全世界发生心源性猝死人数最多的国家。

虽然发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区。院外发生的心源性猝死占80%，目击者及时参与现场心肺复苏和就近获得自动体外除颤器（AED）是影响救治成功率的关键因素。

在青中年人群中，男性心源性猝死的发生率高于女性，但在老年人中，男女无显著差异。有研究显示，冬季及晨起猝死的发生率较高。

病因

心源性猝死通常是由于心脏器质性疾病、恶性心律失常导致。该病可能与遗传因素有关，存在猝死家族史者建议全面筛查心脏疾病。不良的生活方式、剧烈运动、情绪激动等可能会诱发心源性猝死。

基本病因

冠心病、急性心梗

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是中老年心源性猝死最常见的病因，多数都是曾发生心肌梗死的冠心病患者，尤其是急性心梗的早期。

肥厚型心肌病

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。

根据流行病学资料，50%患者有家族史；患病男女比例为2:1，平均发病年龄为（38士15）岁。本病为青少年猝死的常见原因之一。漏诊率较高，建议存在猝死家族史者进行超声心动图筛查。

先天性冠状动脉异常

异常的冠状动脉可能在剧烈运动时候收缩，导致心脏局部缺血，严重者将导致心脏骤停或心律失常。

心脏电传导系统异常

包括长QT综合征、Brugada综合征和短QT综合征等遗传性心律失常，有时病毒感染和其他疾病也可能累及心脏电传导系统，使患者猝死风险增加。

心震荡

胸壁受到相对非恶意冲击所继发的心源性猝死，通常与心室颤动有关，是年轻运动员心源性猝死的原因之一。受累患者无基础性心脏病，胸壁、胸腔和心脏也无结构性损伤，早期除颤可以挽救患者生命。

诱发因素

鉴于冠心病在心源性猝死中的重要地位，故大多数冠心病危险因素也是猝死的危险因素，如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、心血管疾病家族史等。青壮年猝死多发生于运动中或运动后，故剧烈运动可能是猝死的诱发因素。存在猝死家族史者猝死风险显著高于普通人群。过量饮酒、过度惊吓、极度精神刺激、过度熬夜或情绪变化等也可能与猝死的发生有关。

症状

多数患者心源性猝死前并没有典型的预警症状。心源性猝死的典型表现为突发的意识丧失。

典型症状

预警症状

多数患者发生心源性猝死前并没有预警症状，故猝死难以预测。存在不明原因的晕厥的患者应该提高警惕。

少部分患者在猝死前数天或数月会出现气短、胸痛、疲惫、心悸等非特异性症状。

典型表现

猝死的典型症状为突然发生的意识丧失，可伴有局部或全身性抽搐、皮肤苍白或发绀、大小便失禁，并迅速发生呼吸停止、瞳孔散大。

发生心源性猝死前短时间内患者可存在剧烈胸痛、严重呼吸困难、突发心悸、眩晕等，少部分患者还可能出现短暂的癫痫发作。

就医

心源性猝死属于危急重症，在拨打急救电话同时，需立即进行心肺复苏等抢救。

医生往往会同时进行该病的诊断与抢救，积极寻找并纠正导致心源性猝死可逆原因，以期能够提高患者抢救成功率。

医生根据患者突然发生的意识丧失、伴呼吸心跳停止的情况可迅速诊断该病。

为了解病因，在就诊时，医生会积极了解患者相关病史（如冠心病、心梗病史）、家族史，是否曾经有过不明原因的胸痛、晕厥等，家属或患者身边人应尽可能配合医生的问询。

就诊科室

急诊科、重症医学科、心血管内科。

鉴别诊断

本病需和其他导致突发意识丧失的疾病进行鉴别，如低血糖、酒精中毒等，但鉴别诊断十分简单，医院外可以通过触摸大动脉搏动和观察胸廓起伏进行鉴别。

若存在大动脉搏动和胸廓起伏，则考虑为患者并非猝死，不必进行心肺复苏，建议尽快拨打120急救电话寻求专业人员帮助。若存在大动脉搏动，但没有胸廓起伏，则考虑患者发生呼吸暂停导致意识丧失，建议首先确认患者口腔内有无异物或呕吐物，尽快清除，并采用仰头举颏法开放气道，尽快拨打120急救电话寻求专业人员帮助。因呼吸暂停也可继发猝死，在等待急救过程中建议监测患者大动脉搏动情况。若没有大动脉搏动，也没有胸廓起伏，则考虑患者发生猝死，应立即开始心肺复苏，并拨打120。

治疗

医院外发生的心源性猝死抢救成功率很低。第一目击者及时有效的初级心肺复苏和电复律可能能够挽救猝死患者的生命。尽快转运至医院进行治疗，积极纠正可逆原因，尽量减轻脑损伤。心脏骤停后幸存者应进行详细的心脏检查并评估其家庭成员。

急性期治疗

紧急处理

及时有效的初级心肺复苏和电除颤可能能够帮助患者恢复自主循环。积极明确并纠正心脏骤停的病因，包括询问病史、体格检查、实验室检查等，积极纠正可逆病因，并确保气道通畅，避免再次发生心脏骤停。处理和开通闭塞的冠状动脉，患者恢复自主循环后应该尽快行心电图检查，评估有无需要紧急再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死，包括新发左束支阻滞，若有应行紧急冠脉导管术或药物再灌注治疗，挽救生命的心血管操作决不能因患者昏迷而推迟。尽量减轻脑损伤，为避免引起或加重缺血性脑损伤，务必要维持充足的血压，可能需要静脉补液，使用正性肌力药和血管加压药，进行规范的亚低温治疗。处理可能继发的重要脏器缺血、水电解质及酸碱平衡问题。

幸存者处理

评估有无心脏结构病变。没有心脏结构异常的患者应评估有无心脏电传导异常。神经系统和心理评估。对于疑似或确定遗传综合征的特定患者，评估其家庭成员。

手术治疗

大多数从心脏骤停存活下来的患者需要采用埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）进行治疗。

ICD是一种植入患者心脏附近的皮肤下方的装置。它可感知严重的心律失常，然后自动给予电击治疗。

其他治疗

神经系统损伤是院外心脏骤停患者最常见的死亡原因。预防心脏骤停后几小时内的过热可降低神经损伤的风险。因此对于心脏骤停后恢复自主循环的患者，可采取积极措施预防体温过高。

对于深昏迷、有脑水肿证据或脑电图（EEG）恶性波形的患者，将体温维持在33℃，持续24小时，然后逐渐复温（0.25℃/h）。

在管理无并发症、无脑电图不良波形、无脑水肿证据且无深昏迷的患者时，可将体温维持在不超过36℃，持续24小时，然后逐渐复温（0.25℃/h）。

预后

该病多呈急性发病过程，院外猝死抢救成功率较低。院内猝死的抢救成功率高依赖于及时有效的心肺复苏和电复律。复苏后治疗，如循环支持和亚低温治疗，有望能够改善脑损伤。部分患者复苏成功后，可能会发生缺血缺氧性脑损伤，遗留长期脑功能受损。

康复

高压氧治疗可能能够使心肺复苏后有缺血缺氧性脑损伤的患者获益，但目前证据不多。

并发症

缺血缺氧性脑损伤

猝死幸存的患者，若脑缺血缺氧时间过长，可能发生缺血缺氧性脑损伤。

早期表现为昏迷或迟钝，后期可表现为无意识觉醒状态，即持续植物状态。在现有医疗支持下可以生存，但患者高级智能下降，不能与他人交流，这种状态持续3个月则被称为永久性植物状态。

因为持续植物状态超过3个月后极少恢复，其治疗主要是支持治疗。医生会给予患者足够的营养支持，预防院内感染、静脉血栓栓塞和应激性溃疡等。

在此情况下，医生会与家属沟通，根据患者预后及家属意愿决定后续治疗方案。

日常

心源性猝死的日常预防重于治疗。对于有心源性猝死高危因素的人群应进行全面筛查，必要时遵医嘱定期复诊，日常注意避免诱因。所有人都应该进行正规的心肺复苏急救培训。

日常生活管理

保证规律的作息，培养良好的生活习惯，适度加强体育锻炼；定期进行健康体检，掌握个人健康状况；体检发现问题后，不要讳疾忌医，及时就医，规范治疗；慢性疾病患者注意遵医嘱进行疾病管理；建议有高危因素的患者告诉家人病情，能够相互督促避免诱发因素；家中及身边自备硝酸甘油等急救药物；家庭中每一个成员都应学习急救相关科学知识，掌握力所能及的急救技能，如心肺复苏（CPR）技术。

预防

冠心病猝死的预防：建议普通人群戒烟、规律锻炼、适量饮酒、健康膳食，注意监测并控制血压、血糖、血脂；冠心病患者应遵医嘱规律用药，存在明确指征者应植入心脏转复除颤器（ICD）。对猝死幸存者或有症状性的心力衰竭或心肌病患者，应听取医生建议看是否需要植入ICD。存在猝死家族史的人群，应该到医院进行心脏筛查。对于运动员来说，建议35岁以下运动员完善心电图，35岁以上运动员进行运动负荷实验，积极做好心源性猝死的相关筛查。存在猝死高危因素的青年人，应避免参加剧烈运动或长时间运动，如马拉松，但并非绝对避免运动。

参考资料

[1] 葛俊波，徐永健，王辰. 内科学. 第9版[M]. 北京：人民卫生出版社，2018. [2] 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 2016 中国心肺复苏专家共识 [J]. 中华灾害救援医学. 2017; 5(1). [3] 胡大一. 心血管内科学高级教程第1版[M] 北京：中华医学电子音像出版社，2016年12月 [4] Philip J Podrid, MD, FACC. Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death. UpToDate. 2019.8.22. [5] 梅奥医学中心： https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sudden-cardiac-arrest/in-depth/sudden-death/art-20047571.

以上内容由杨新春教授参与编审

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