数据知识资产，国新健康开启医院DRG付费新时代

2021年10月26日，山东省按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）医保支付方式改革正式付费运行。在国新健康保障服务集团股份有限公司（下文简称国新健康）的技术支撑下，山东省已成为目前全国唯一实现DRG付费和DIP付费全省覆盖的省份。这距离国家医保局制定的“2021年年底前试点地区全部进入实际付费阶段”的目标又近了一步。

国务院医改领导小组秘书处和国家卫健委则在前不久的发布会上明确，到2025年，DRG/DIP占全部符合条件的住院医保基金支出的比例要达到70%。这意味着，对医院DRG/DIP支付改革下的运营管理，提出了进一步细化落地的要求。

医院在试点DRG/DIP付费时遇到了哪些难点？像国新健康这样作为重要技术支撑的央企，在帮助医院系统化解决实际问题方面，又是如何将核心技术转化为核心能力，兑现应用价值？更重要的是，在政策、技术红利下，如何树立正向价值，驱动“三医”回归本位？本文将带着对我国未来医保支付改革方向的探索，一一作出解答。

院端DRG/DIP系统需要解决医院DRG/DIP付费的哪些难点？

2019年10月，国家医保局制订的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》中提出了DRG付费实施需要满足的6个条件，包括基础代码统一、病案质量达标、诊疗流程规范、信息系统互联、管理队伍精干和协作机制健全。从另一个角度来说，这些也正是医院实施DRG时可能遇到的难点所在。

根据国家医疗保障研究院在2020年11月对我国DRG付费试点城市工作进展的评估，目前医院实施DRG付费所遇到的问题主要有以病案质量为首的数据质量达不到要求、因专业人员数量和素质导致的编码能力不足、以及信息系统对接困难造成“数据孤岛”现象严重等方面。作为整个DRG/DIP付费环节中的重要一环，医院的实施效果将直接影响DRG/DIP付费的最终效果。

目睹这一医保支付方式改革的“木桶效应”，国新健康凭借稳定的“数据底座”聚焦“桥头堡建设”，保证DRG/DIP付费在医院的顺利实施。进而，让企业的产品和服务像民生行业的“水电煤”一样赋能整个医疗生态，正是国新健康发力院端DRG/DIP的初衷。

那么，医院究竟需要什么样的DRG/DIP系统呢？归根结底，不外乎几点。

首先，可以带来质量和效率的提升。医院迫切需要通过DRG/DIP系统帮助建立精细化运营管理体系。主要通过提高数据质量和信息化、数字化管理水平，利用优化费用结构、过程管控成本、实时动态监控和全局系统增效等路径实现，从而达到医院质量（医疗质量、学科发展和临床路径优化）和效率（运营效率和管理效率）的“双提升”。

其次，院端DRG/DIP系统需要多科室协同。DRG/DIP所需数据在医院经历了临床、病案、质控、医保办、财务、信息、运营管理等多个科室的流转。因此，DRG/DIP付费对于医院来说是一个系统性工程，只有从上到下拧成一股绳方能取得整体性效果。在改革中，任何一个环节都不可能独善其身。因此，能够满足院内多重角色、多维需求的院端DRG/DIP系统逐渐崭露头角。

再次，院端DRG/DIP系统还需要从客户体验着手，通过提升系统操作反应上的表现，将更好用、更便捷的产品呈现给用户。整个系统快捷、灵敏、无延迟，以实现无感、智能服务。这既提高了系统效率，也将提升用户体验。

好的院端DRG/DIP系统，如何即时响应医院各场景需求

DRG/DIP付费是一个系统性过程，其所需数据在医院内部的流转从临床科室填写病案首页开始；经历病案科（病案首页编码）、质控科（病案质控）、医保局端（数据同步）和医保办（分组信息和和费用信息分析和管理），最终完成结算。整个过程需要满足数据“完整性、及时性、真实性和规范性”的要求。

作为国内最先涉足DRG付费的行业翘楚，国新健康深谙用户需求，从一开始就提出基于多科室协同的产品理念。其院端DRG/DIP系统提供一体化精细运营服务，满足院内各科室管理需求，形成事前行为规范、事中过程管理、事后综合分析的全过程管控。基于对我国医院信息化系统现状和痛点的深刻理解，国新健康还尤其注重院端DRG/DIP系统的用户体验，实现系统快速响应、零延迟、无感化，大幅提升了用户体验。

病案首页数据是DRG/DIP临床数据的来源，也是DRG/DIP的基础所在。在医院实际工作场景中，对于临床医生而言，病案规则无法及时掌握，缺少智能化工具又没有过多研究病案规范的时间；对于病案管理部门来讲，病案数量大，审核时间长，而人力不足又缺少系统工具支撑，则很难关注到具体病案内容；而医保费用管理部门在病案管理上的难点，则体现在DIP/DRG付费后对于病案质控要求非常高，如何得到高质量病案，没有规范，缺少抓手。

国新健康基于多年行业服务所形成的知识积累，同时引入人工智能先进算法，形成了一套涵盖“病案校验-病案审核-病案修正”全流程的智能病案校验系统。相比传统的病案首页业务流程，这样的病案质控智能管理系统可将病案首页质控前置到医生端，病案数据诊间提示，从“源头”提升病案首页质量，从而达到减少损失（医院）、提高效率（病案）和强化管理（质控）的目标。

同时，诊间辅助服务在多科室协同中也产生了良好效应。在医保费用发生前，根据参保人的既往就医情况、医保支付政策和相关审核规则等因素，对医生处方进行实时审核和事前提醒，从根源上减少不合理医疗行为的发生。这一功能起到了实时审核监控（医保办、质控）、规范医疗行为（临床）、减少医保基金（医保办）及提高科管水平与效率（运营管理）的作用，并进一步提高了多科室协同的效率。

这看似简单的目标，实则具有相当难度。通过多年知识计算的积累，诊间辅助服务实现了医院内部参保信息、诊疗信息、执行明细和收费信息等数据的打通；并在临床知识库的基础上结合国家医药卫生相关政策、文件以及其他地区的医保管理经验和本地区的管理要求，实现多角度、动态即时的诊间审核服务。

在事中，DRG/DIP分组预测预警系统可根据医院或科室的病组管理要求和管理目标，配置病组管理相关标杆值和预警信息，在不干预诊疗过程、不增加临床医师工作量的前提下，提供优化资源配置相关参考和预警信息，达到轻量无感的智能化服务要求。

借助该系统，临床科室可进行事中风险监测；病案科可对分组错误问题进行分析并实施宣教；质控科则能够进一步合理规划临床路径、加强质量管理；而医保办则对异常信息进行动态警示。这一系统的实时性、前瞻性、灵活性、精确性和高效性，相当于为医院提供了即时性、智能化的“咨询服务”，有效引导院内DRG/DIP管理，最终实现优化诊疗路径和提升运营效率。

用于事后综合分析的DRG/DIP医院智能管理系统旨在满足不同管理角色需求，提供统筹区、病例类型等分析维度，实现DRG/DIP院内管理和费用结构的整体监控。同时，在医院原有绩效管理模式基础上，提供基于DRG/DIP考核的绩效管理及评价，从而不断提升在DRG/DIP付费改革中医院自主管理和数字化智能管理水平，并借此实现全院流程的全局化闭环精细管理。

国新健康院端DRG/DIP系统中的DRG医院智能管理系统界面（图片来自国新健康）

临床科室可借助该系统了解编码与分组的关系，获得病组信息和支付预测标准提示，实现DRG/DIP打包付费下的诊疗路径。病案科则可通过结算差异分析识别结余和超支病组，挖掘比较病组收费明细，实现基于DRG/DIP和编码规范的管理标准。对于全院管理来说，则可实现全局化闭环精细管理、精益运营的PDCA优化。

知识计算+知识资产，打造独特的差异化竞争力

行业专家认为，临床路径优化和医院精细化运营是一个信息化-数字化-智能化的过程；数字化底座则是海量数据、多维数据库长期积累打造形成的知识图谱及数字治理能力所决定。由此可见，基于长年积累的知识计算和知识资产，是国新健康院端DRG/DIP系统最核心的差异化竞争力。

自进入数字健保领域以来，其底层数据标准及知识库的建立，通过近20年持续积累，形成了国内最完整、最大数据量、最具权威性的临床知识库——“四库二十四系统”，涵盖医学知识库、药学知识库、标准数据库和循证医学信息库等。其数据总量超过290万条，而医保基金监管规则信息库约8607万条。

国新健康的临床知识库是其核心竞争力之一（图片来自国新健康）

仅以病案学规则为例，国新健康的临床知识库包含病案规则3大类25小类，规则细类48万条；通过将规则与算法结合，并选用最合适的深度神经网络模型，其智能病案校验系统的准确率提升到超过90%。知识计算与知识资产打造出的竞争优势可见一斑。

实际上，稍加留意就不难发现，这种知识计算与知识资产的结合在国新健康的系统化方案中比比皆是。作为我国DRG付费探索的先行者，国新健康一开始就将病案质控与支付相结合，并总结收费项目规则两大类，规则细类2万条，将各类操作与收费密切结合。

数据底座的打磨，在人工智能浪潮中相得益彰。2018年，国新健康-北京大学医疗人工智能联合实验室成立，试图将其在健康保障领域20余年的积累和实战经验与北大软件工程中心的科技研发能力结合，通过人工智能技术促进医疗大数据的科学分析使用和知识图谱的深层构建。目前，这些成果已经在院端DRG/DIP系统化解决方案中愈露锋芒。

不仅如此，作为医保综合管理服务核心支撑的央企，国新健康始终重视客户服务能力建设。目前，其拥有全国七个大区总计千人级别的服务团队规模，并拥有高于行业标准的服务要求——所谓行业服务“金标准”，不过是日常动作；更重要的，是系统的“可靠性、稳定性和实效性”。追求真正为客户提供有价值的知识输出，从而获得市场好评和一致认可，是国新健康多年来始终如一的正向价值。

正是基于长期医保服务的经验和积累，这家低调务实的央企控股上市公司已形成独有的差异化竞争能力，其院端DRG/DIP的专业性、精准性和效益性在实际应用中得到良好体现，帮助医院实现决策数字化、管理精细化、服务智慧化。“好酒不怕巷子深”，其产品在很短的时间内获得认可——2021年9月至今仅2个多月时间，国新健康院端DRG/DIP密集中标，正向其“成为中国领先的健康保障服务体系建设者”的战略目标大步前进。

写在最后

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，我国医保支付27年来历经三轮改革，仍在不断探究。作为肩负医保基金综合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务建设主力军的中央企业，国新健康在陆续实现局端DRG/DIP和院端DRG/DIP系统覆盖后，并没有停下医保支付方式探索的步伐。其下一步动作也已明朗，即门诊支付改革。

DRG/DIP并非万能，仍然要面临住院分解、费用转移门诊等问题。基于改革成果及国外经验，APG门诊打包支付也将在未来成为必然。据悉，国新健康已协助金华市率先试点APG，打通支付全流程，将成为目前国内唯一的“DRG+DIP+APG”从住院到门诊全覆盖的解决方案。这也成为DRG之后医保支付改革路上的又一创新探索。

这一方案的实施情况如何，未来又会有哪些进化方向？我们也将会持续关注。

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