老年患者非心脏手术围手术期心血管不良事件的危险因素

刘莹珠1,2 张登文2 王晟1,2,3

1广东医科大学第一临床医学院，湛江 524002；2广东省人民医院（广东省医学科学院）麻醉科，广州 510080；3西藏自治区林芝市人民医院麻醉科 860000

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(09):987-993.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20201010‑00379

 基金项目 

国家重点研发计划（2018YFC2001803）；

广东省医学科研基金（A2020038）

REVIEW ARTICLES

【综述】

国际上普遍将65岁以上人群视为老年人，而我国划分老年人的标准是年龄≥60岁。据国家统计局最新数据，截至2020年底，我国65岁以上的老年人占全国人口的13.5%左右，约1.9亿人。预计到2050年我国老年人口将达到3.59亿，届时将占全国总人口的26.3% 。老年人成为人口增长最快的一部分，在所有接受外科手术治疗的患者中，老年患者占25%~30% 。在日益严峻的老龄化社会中，慢性病问题尤为突出。据统计，我国有近75%的老年人罹患心脑血管疾病、糖尿病等各种慢性病 。而这些疾病恰恰是老年患者在围手术期发生心血管不良事件的重要危险因素。有限的生理储备使老年患者在面对创伤和手术打击时容易出现应激失衡，从而诱发不良事件的发生。因此，明确与老年患者围手术期心血管不良事件独立相关的危险因素具有重要意义。本文结合国内外多项研究，对围手术期的各项危险因素进行综述，以期为早期识别此类不良事件提供科学依据。

1 老年患者围手术期心血管不良事件的特征

围手术期心血管不良事件目前还没有统一的定论，主要是指主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）、非心脏手术后心肌损伤（myocardial injury after non‑cardiac surgery, MINS）、围手术期新发心房颤动、围手术期急性心力衰竭等威胁患者围手术期生命安全、影响患者预后的心血管事件。MACE包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心源性死亡。非心脏手术患者围手术期急性心肌梗死的发生率为0.88%，多见于老年男性，其住院病死率为18%，明显高于无心肌梗死患者（1.5%） 。老年患者围手术期发生心肌梗死具有隐匿性，常出现在术后48 h内 ，多数患者缺乏胸痛、胸闷等典型症状，使临床诊断和早期治疗受限。MINS是指非心脏手术期间或术后30 d内发生的，由缺血引起与预后相关的心肌损伤。MINS在非心脏手术成年患者中较常见（8%），但其中仅有41.8%能够诊断出心肌梗死。MINS与预后密切相关，多数患者没有明显的临床表现，其诊断主要依靠肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）的水平。如果缺乏cTn检测，其漏诊率将超过80% 。

风险评估模型的临床研究表明，年龄是预测围手术期心血管不良事件的独立危险因素 。手术患者年龄越大，合并的心血管疾病越多，围手术期发生心血管不良事件的风险就越高。因此，准确评估老年患者围手术期心血管不良事件的风险，规避此类事件的发生十分必要。

2 围手术期评估

2.1　术前评估准备

2.1.1　术前识别高危患者

术前评估手术患者心脏风险的工具主要有修订心脏风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）、国家外科质量改进计划的心肌梗死和心脏骤停风险指数、Goldman心脏风险指数等（表1）。而围手术期心血管不良事件独立相关的术前因素有：年龄≥75岁、近期高危冠心病（术前6个月内曾发生心肌梗死或心绞痛）、合并慢性疾病、近期卒中病史、术前6个月内行冠状动脉支架植入术、急诊手术等 。此外，手术类型也与术中及术后心血管不良事件发生相关。常见的外科手术中，主动脉及其他大血管手术、外周血管手术等被视为高危手术。

衰弱是一种在老年群体中普遍存在，与不良预后密切相关的综合征，反映其生理储备能力下降和面对应激时反应减弱。其中老年外科疾病患者衰弱的发生率高于社区老年人群。围手术期衰弱的评估方法有很多，包括衰弱指数、临床衰弱量表、Edminton衰弱量表、Fried表型等。其中Fried表型内容简单直观，包括行动缓慢、握力下降、低活动量、疲惫和体重下降5项 。虽然没有证据显示衰弱与围手术期心血管不良事件独立相关，但是作为评估老年人心血管疾病新的参考指标，衰弱已被证实与社区老年人和心血管疾病患者的病死率和致残率相关 。

2.1.2　心脏生物标志物

心脏生物标志物主要有评估心肌损伤的标志物（cTn、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白等）、反映心脏功能的标志物［B型钠尿肽（B‑type natriuretic peptide, BNP）、N末端钠尿肽前体（N‑terminal fragment of proBNP, NT‑proBNP）等］以及反映心血管炎症状态的标志物（C反应蛋白等）。其中cTnT、cTnI、BNP和NT‑proBNP能为临床心血管不良事件的发生提供有效预测。

cTnT为心肌细胞所特有，血清cTnT异常升高反映了心肌损伤，常作为心肌梗死的诊断标准之一。高敏肌钙蛋白T（high sensitivity cardiac troponin T, hs‑TnT）（罗氏）具有比普通敏cTn更高的灵敏性，最低检测浓度为3 ng/L，能发现微小的心肌损伤。在Waber等 的多中心队列研究中，将术前hs‑TnT作为预测中老年（年龄>55岁）非心脏手术患者预后的一个风险指标，以14 ng/L作为界限，约24%的患者出现hs‑TnT升高，且hs‑TnT>14 ng/L的患者围手术期病死率升高了2.6倍。联合使用RCRI评估患者，hs‑TnT>14 ng/L与每个风险类别中较高的不良心血管事件发生率显著相关。除此之外，cTn也是患者术后病死率的有效预测指标。一项前瞻性队列研究发现，与对照组（hs‑TnT峰值<5 ng/L）相比，术后3 d内hs‑TnT峰值水平在20~<65 ng/L、65~<1 000 ng/L、≥1 000 ng/L的患者术后30 d的病死率分别为3.0%、9.1%和29.6% ，这表明非心脏手术患者中，术后前3 d的hs‑TnT峰值与术后30 d的病死率显著相关。

BNP是心室肌细胞分泌的一种激素，当心房或心室壁扩张时，它的非活性裂解产物NT‑proBNP将快速释放入血，有助于调节心脏功能。研究显示，术前升高的BNP或NT‑proBNP能独立预测非心脏手术后30 d内心血管事件的发生 。特别是血管外科手术的患者，术前BNP的升高能显著提高RCRI对这类患者的预测能力 。Rodseth等 认为，将术前BNP值与术后BNP值均加入术前风险评估模型中，能显著提高模型预测非心脏手术后30 d内心血管事件风险的能力。

2.1.3　术前血糖

糖尿病是罹患心血管疾病的重要危险因素。然而，无论是否患有糖尿病，围手术期的血糖升高都可能导致患者预后不良，甚至非糖尿病患者所面临的风险要高于糖尿病患者 。虽然糖尿病损害心血管系统的作用机制尚未完全清楚，但目前的观点认为，血糖升高损害中性粒细胞，使活性氧、游离脂肪酸以及炎性介质大量合成和释放，导致细胞受损、血管内皮功能障碍和免疫功能紊乱 。非糖尿病患者（包括未确诊的糖尿病和应激性高血糖）短时间内血糖快速升高，其所引起的氧化应激和内皮损伤可能比慢性糖尿病患者更为严重 。Punthakee等 在研究中发现，随机血糖>6.9 mmol/L、空腹血糖>6.4 mmol/L对非糖尿病患者发生MINS的预测效果最好；而对于糖尿病患者，随机血糖>7.9 mmol/L的预测效果最好。这提示术前血糖浓度尤其是随机血糖浓度能有效预测术后30 d内MINS的发生率以及患者的病死率。

另外，糖化血红蛋白（glycated haemoglobin, HbA1c）可以反映血糖长期控制的情况，其随时间的变化率也是一项反映老年糖尿病患者心血管风险的重要指标 。在老年群体中，HbA1c的变化率与死亡风险呈正相关，其中HbA1c随时间变化率最大的人群与变化率最小的人群相比，前者的死亡风险要高出60% 。在确诊的糖尿病患者群体中，HbA1c水平每增加1%，心肌梗死的发生率就增加14% 。

2.1.4　围手术期药物

β受体阻滞剂是心血管疾病的常用药物，在冠心病、心力衰竭、快速性心律失常以及高血压患者中应用广泛。围手术期β受体阻滞剂能降低非心脏手术后的死亡风险，Lindenauer等 和London等 认为这与心脏风险等级有关，如RCRI≥2分的患者围手术期使用β受体阻滞剂能降低其术后30 d的全因病死率；而对于低危人群（RCRI为0或1分）则无获益甚至是有害的。有观点认为，β受体阻滞剂可以降低围手术期心肌梗死的风险，但是会增加围手术期卒中、低血压、严重心动过缓的风险 。但也有研究指出，无并发症的高血压患者使用β受体阻滞剂会增加围手术期MACE的发生率和全因病死率，尤其是在70岁以上的老年人群 。目前，关于围手术期使用β受体阻滞剂是否安全、有效暂无统一定论。

他汀类药物作为美国最常见的处方药之一，常被用于治疗冠心病或有冠心病风险的患者以及高脂血症患者。研究显示，从术前开始使用他汀类药物可以显著减少围手术期全因死亡和各种并发症，包括心血管相关并发症 。它是预防术后心血管并发症有效的干预措施 。其机制可能与他汀类药物能够降低血脂、稳定粥样硬化斑块、防止斑块破裂、减少炎症反应和氧化应激有关 。尽量缩短围手术期中断服用他汀类药物的时间或尽早开始服用他汀类药物可以减少围手术期心血管事件的风险。然而Zheng等 的研究表明，择期心脏手术患者围手术期使用他汀类药物治疗并不能预防术后心房颤动的发生或不能减少术后心血管不良事件的发生率，并且可能增加肾功能损伤的风险。但他汀类药物对于非心脏手术患者是否获益还待进一步研究。

2.1.5　围手术期心律失常

围手术期心律失常可诱发或加重心肌缺血，从而增加心血管不良事件发生的概率。ST段压低、心动过缓以及心室纤颤等心律失常是引起围手术期心搏骤停常见的重要原因 。对普通人群的流行病学调查显示，快速的静息心率可以增加心血管风险和病死率 。围手术期心动过速的原因有很多，包括紧张焦虑、低血容量、贫血、自主神经功能紊乱、心脏节律性问题、感染等。表2中的两项回顾性临床研究以麻醉诱导前的心率为观察指标，探究了术前心率与非心脏手术后心血管不良事件发生的关系。

2.2　术中因素

2.2.1　手术应激

应激反应是机体在受到损伤或创伤后激素和代谢发生变化的一种反应。手术刺激是围手术期应激反应的重要来源。大范围的癌根治术，涉及多器官、多系统的严重多发性创伤，血流动力学不稳定的急腹症，涉及主动脉的手术等被视为老年患者的高危手术类型 。手术引起的应激反应激活下丘脑‑垂体‑肾上腺轴，增加儿茶酚胺释放、交感神经兴奋，心率加快、血压升高。应激使机体处于高代谢状态，三大代谢（碳水化合物、蛋白质、脂肪）均增强。其中血中增加的皮质醇和儿茶酚胺导致肝糖原分解和糖异生增加，促进葡萄糖的产生，同时外周利用的葡萄糖明显减少，使得血液中葡萄糖浓度迅速升高。应激反应通过影响免疫系统激活大量的细胞因子，作为对组织损伤的早期反应。血中IL‑6浓度会在手术开始30~60 min迅速增加，从而促进更多细胞因子的释放。腔镜手术引起的组织损伤较开放性手术少，因而血中细胞因子（如IL‑6）浓度的增加也相对较少 。对于老年患者，各项器官功能储备下降，面对交感神经兴奋、应激性高血糖、过量的炎性反应，机体无法快速适应，容易出现生理失代偿，这无疑增加了围手术期的风险。

2.2.2　出血与输血

老年患者对贫血的耐受性差，轻度贫血即与患者术后30 d内的病死率和不良事件发生率独立相关 。Hct每增加或减少1%，患者术后30 d的死亡风险就增加了1.6% 。因此输血是纠正术前贫血和应对术中外科大出血的重要措施。但有观点认为术中输血能够独立预测术后MACE的发生 。特别是术中接受了1~2 U红细胞输注的患者更容易发生各类并发症 。一项针对非心脏手术老年患者围手术期输血情况的回顾性研究发现，老年患者的病死率很大程度上受术前贫血和术中大出血的共同影响。对于术前Hct<24%或术中大出血（500~999 ml）的老年患者，术中输血可降低其术后30 d的死亡风险；术前Hct在30.0%~35.9%且出血量<500 ml时，术中输血可增加死亡风险 。

2.2.3　术中血压管理

围手术期血流动力学不稳定（以不同程度的低血压最为常见），通常发生在麻醉诱导至手术切皮之前。术中低血压导致心脏并发症，可能与低血压使氧供应减少，心肌的氧供需失衡，从而引起或加重心肌缺血有关 。术前高血压向来被临床医师视为引起术中低血压的重要因素，然而Crowther等 则认为术前高血压并非术中血流动力学不稳定的独立预测因子。表3是关于术中血压管理与患者术后不良事件关系的回顾性临床研究，这些观点认为术中低血压与患者术后的心肌损伤、急性肾损伤相关，增加了高危患者术后30 d的死亡风险。

2.3　术后监测

老年患者围手术期心血管不良事件的发生具有隐匿性，常缺乏典型的临床症状。术后早期ECG、动态ECG、24 h血压及血氧的监测为及时发现心血管事件提供了线索。当出现术后低血压或ECG出现持续的ST段压低时，应警惕心血管不良事件的发生 。术后hs‑TnT水平的异常变化有助于发现无症状型心肌梗死和MINS，以便早期干预和处理。

在术后早期对接受非心脏手术的患者进行疼痛评分能有效预测MINS的发生。根据一项最新研究显示，术后72 h内的时间加权平均疼痛评分与术后MINS的发生显著相关。平均疼痛评分每增加1分，发生心肌损伤的概率就增加22%。其机制主要与疼痛激活交感神经和心肌细胞氧供需失衡有关 。

术后低氧血症主要是由麻醉药物残留导致的呼吸抑制、疼痛以及术后镇痛药物的副作用等原因引起，可增加伤口感染、脑功能障碍以及心脏并发症的风险。手术后的低氧血症在病房常不能及时被发现。Sun等 发现，在术后首个48 h内，大约有21%的患者出现SpO2<90%，而严重的低氧血症（SpO2<80%至少30 min）大概占3%。术后反复发作的低氧血症可使有缺血性心脏病的老年患者心肌缺氧情况加重，增加非心脏手术后恶性心脏事件的风险。

3 总结与展望

围手术期心血管不良事件是导致非心脏手术患者围手术期死亡的重要原因。预防非心脏手术老年患者因心血管不良事件导致围手术期并发症和预后不良是目前临床面临的巨大挑战。作为心血管不良事件的高危人群，老年患者在围手术期面临的危险因素多、风险大。加强围手术期心血管不良事件危险因素的评估与管理有助于及时识别高危患者，并尽早采取干预措施，对改善患者预后具有重要价值。本文从围手术期三个阶段出发，阐述和分析了增加老年患者围手术期心血管不良事件风险的危险因素，给老年患者围手术期麻醉管理提供了一定的参考。随着麻醉技术的发展，保障围手术期安全，提高患者近、远期预后是现阶段麻醉医师的共同目标，为此，还需要有更多针对中国老年人群的相关临床研究为老年患者围手术期的麻醉管理提供循证依据。

本文由“健康号”用户上传、授权发布，以上内容（含文字、图片、视频）不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台，仅提供信息存储服务，如有转载、侵权等任何问题，请联系健康界（jkh@hmkx.cn）处理。

相关知识

成人糖尿病患者的围手术期血糖管理
【爱儿小醉】肥胖儿童在日间手术期间的围手术期呼吸不良事件
【话险危夷】心脏手术术前焦虑和抑郁症状与术后并发症的关系
心脏病做手术全麻有什么危险
心脏病的危险因素有哪些？
老年围术期指南（2020版）ICU老年患者常见并发症的诊断与处理（十四）
削骨手术危险吗
TAVR术后患者心脏康复研究进展
减重手术手术很危险吗，有点担心
围术期血糖管理专家共识（2021版）

网址: 老年患者非心脏手术围手术期心血管不良事件的危险因素 https://www.trfsz.com/newsview493885.html