【文献学习】血液透析患者透析期间饮食管理最佳证据总结

研究背景

随着社会经济的发展，慢性肾脏病（CKD）发病率逐年攀升，当发展到 5期时，绝大多数患者需要进行血液透析，预测到2025年,我国每百万人口将有630例透析患者,总人数估计达到87万例。透析期间低血压（IDH）是MHD最常见的并发症之一,发生率高达20%~40%。透析期间摄入食物可能导致内脏血管舒张,从而导致IDH。多数研究表明，目前透析期间进食主要目的是改善MHD患者的营养状态,防止低血糖的发生。血液透析患者的治疗及预后与膳食密切相关，科学的膳食管理可有效改善患者的营养状态，延缓疾病进展，减慢并发症的发生。

检索策略

依照证据金字塔模型从由上至下分别检索UptoDate、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、英国国家卫生与临床优化研究所网站、加拿大安大略注册护士协会网站、中国临床指南文库、中国医脉通指南网、 乔安娜布里格斯研究所（JBI） 循证卫生保健中心图书馆、Cochrane Library、Pubmed、Embase、Medline、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。此外还检索美国国家肾脏病基金会网站、 国际肾脏与营养协会网站、 欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会网站等。检索时限为建库至2021年3月24日。  

纳入标准

（1）研究对象：慢性肾功能衰竭的成人MHD患者；

（2）研究内容：与血液透析饮食管理相关；

（3）研究类型：指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析；

（4）语种为中文或英文。  

排除标准

（1）重复发表的文献、传统综述、处于研究计划书阶段的系统评价、会议摘要。

（2）信息不全、会议报告、仅有摘要、质量评价较低的文献。

文献质量评价

纳入证据总结系统评价的质量评价标准采用系统综述评价工具（AMSTAR）评价标准进行评价。专家共识的质量评价标准采用JBI循证卫生保健中心（2016）专家共识评价标准进行评价；临床决策、证据总结的质量评价标准采用证据总结评价工具（CASE）进行评价。

纳入文献基本特征

血液透析患者透析期间饮食管理内容

一、饮食管理人群

1. 一般情况稳定、血流动力学稳定的患者、营养不良的患者、低血糖风险高的患及低蛋白血症的患者推荐在血液透析期间进食 。（证据级别1）

a.无治疗期间进食相关禁忌证的患者可推荐进行透析中营养干预。 

b.有 研究表明,患者在血液透析过程中进食对血压有影响。透析期间进食会导致症状性低血压和其他症状（恶心、呕吐、胃肠道反应、肌肉痉挛等）的发生率增加。 

c.做好评估：在血液透析期间给予患者进食应根据营养需求和患者透析期间的血流动力学变化及血液透析期间不良事件的风险特征进行 个体化设计 。 

d.对于MHD患者,提供营养支持可改善治疗相关的急性蛋白质分解代谢。 

2 . 透析内低血压反复发作的患者应该禁食。（证据级别1）   

3. 血液透析期间易发生窒息或误吸的患者、经常有胃肠道症状的患者、自主神经衰弱的患者建议禁食 。（证据级别3）

二、进食方式

4.增加透析期间进食的次数并减少单次摄入量可减少餐后低血压的发生。（证据级别2）

a. 国际肾脏营养与代谢学会 的共识提出 患者血液透析期间大量进食增加透析期间低血压的发生风险,因此,增加患者透析期间进食次数,减少单次摄入量,可以减少餐后低血压的发生风险。 

b. 国内研究 提倡在透析治疗期间前2 h内鼓励患者进食,既可以预防透析后期低血压的发生,同时也可以稳定血压和血糖,患者感觉更舒适,容易接受。   

c.目前相关研究较少,缺乏高质量的证据。    

三、进食时机

血液透析期间进食,推荐高蛋白膳食或口服补充剂, 减少高碳水化合物的摄入。（证据级别1）

a.研究显示：老年多发餐后低血压患者进食正常和高碳水化合物餐相比较,进食低碳水化合物餐能减少患者的收缩压下降,餐后症状的发生频率和严重程度降低。

b.透析中口服营养干预成本较低效果尚可，优于其他营养干预 。   

6.低血压透析患者，宜在透析前一餐饱食，透析中尽可能禁食。  

四、进食体位

7.在血液透析期间,患者进食时应该采取卧位进食。（证据级别3）

a.透析过程中患者进食体位缺乏高质量的证据支持。   

b.研究显示,坐姿进食后,患者血压变化更明显, 低血压症状持续时间更长；   

c. 卧位进食可能增加患者 呛咳和窒息的风险。   

d.国内MHD患者血液透析期间基本采取卧位（床头抬高15°~30°）进食或坐位进食。  

五、进食量

8.建议进食量不超过836.8 kJ。（证据级别3）

国际肾脏营养与代谢学会共识 提出,MHD患者透析期间摄入超过 836.8 kJ的食物,更易发生低血压,因此,建议血液透析期间饮食量应控制 在836.8 kJ内。  

六、食物性状

9.建议食用冷餐。（证据级别3）

a.研究表明,与冷餐（5℃）相比,温热餐（50℃）更易引起患者餐后低血压。因此，透析期间患者应进食冷餐。  

b.但是国内患者的进食习惯更喜欢进食加温食物, 特别在冬季进食冷餐患者不能接受, 其主要原因可能是冷食口感硬,且进食后会影响胃部的舒适感。建议结合国内饮食习惯, 进一步研究适合MHD 患者透析期间进食的食物温度。  

七、健康教育

10.整合医学、营养、信息于一体，实施组织综合的健康管理模式，指导患者坚持膳食处方，实施饮食计划时，并给予足够的信息与教育，以促进患者及家属根据个体化饮食进行自我饮食行为管理。

（李海君）

参考文献：

[1]顾勤,吴桃峰,陈静芳.维持性血液透析患者透析期间饮食管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56(10):1485-1489. 

[2]王娇,张海燕,张琪,刘宏超,胡雪萍.慢性肾脏病5期血液透析患者膳食质量管理的最佳证据总结[J].国际医药卫生导报,2022,28(16):2351-2354. 

[3]侯瑜柳.在血透室长期维持性血液透析患者中应用营养护理指导对患者生活质量影响效果分析[J].健康医学,2020,6(13):85-87.   

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