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患者安全案例：一位癌症患者死亡引发的纠纷

来源：泰然健康网时间：2024年12月14日 14:55

<健康界朗读>患者安全案例研究：抢救失败

【编者按】

DJ·斯特内尔是一个很友善且擅长交际的卡车司机。他在47岁时被诊断出一种罕见的癌症——甲状腺淋巴瘤。在历经6个月的化疗后，肿瘤有所减轻。大概在一年后，他又被诊断出了第二种癌症：急性髓性白血病，据悉很可能是由于化疗造成的副作用。后来，他又住进了医院以接受更多的化疗，最终死于一种细菌感染。DJ的妻子凯伦和他的母亲琳达·瓦尔德讲述了DJ的长期就医经历以及他在医院度过的生命中的最后时光。

两次被诊断癌症

2009年6月，我的丈夫DJ被诊断出甲状腺肿大，压迫了气管和食道。我们去急诊科检查后得知，他患了甲状腺淋巴瘤——一种非常罕见的肿瘤。确诊几周后，DJ开始化疗，他从6月一直坚持化疗到了11月。他的肿瘤医生从没有给过我们任何关于肿瘤减轻或治愈的具体数据。除此之外，DJ接受的化疗方案还包括另外一种生物制剂。

2009年11月，当化疗接近尾声时，医生认为DJ的肿瘤开始消退。在完成了前四轮的化疗后，他曾做过一次CT扫描。在化疗结束几周后和整个治疗过程结束3个月后，他又分别做了一次CT扫描。医生告诉我们CT结果很清楚，肿瘤已经消失了。2010年5月，医生取出了他的化疗输液港。

2010年8月，我们发现DJ的脸开始变得苍白。他看起来好像很疲惫，淋巴结也肿了。肿瘤医生决定给他做淋巴结活检。活检后一周左右，即2010年9月10日，他被诊断患有急性髓性白血病。

后来，一位医院肿瘤科医生看了DJ的病历后告诉我们：“化疗导致了白血病。”听到这个消息时，我们极度震惊，因为之前医生从未告诉过我们化疗有可能会导致这一严重的副作用。但是很多证据都表明，是化疗导致DJ患上了急性髓性白血病。在被诊断为甲状腺淋巴瘤时，他的骨髓活检是阴性，所以我们知道，在化疗前他没有白血病。杜兰大学的一位白血病专家后来证实，DJ的白血病与化疗有关。DJ的细胞遗传学检查结果显示，DJ有与化疗相关的白血病的常见基因易位(DeBraekeleer等，2005)。法医病理学家甚至在尸检报告里暗示了病因。他描述了与化疗相关的白血病，并列举了两种已知会导致急性白血病的化疗制剂（阿霉素和环磷酰胺）。DJ接受的CHOP方案刚好就同时包含了这两种药物。

【DJ的住院经历】

当DJ被查出急性髓性白血病时，他的首诊医生说他的预后很差。后来，他的其中一位肿瘤医生告诉我们，与化疗相关的白血病很难医治，DJ可能需要在6～9个月内进行骨髓移植，并表示希望能尽快开始治疗。

医生为DJ计划了一个24/7强化型化疗方案（24天为一个周期，共7个周期——编者注），而DJ一直保持着良好的精神状态。我们都被他在治疗期间展现出的勇气折服。他有说有笑，努力让其他每个人都安心。通过他的行为表现，你根本无法相信他有预后不良的癌症。

9月18日，也就是入院一周时，DJ开始在早餐后呕吐。在上午10点到中午之间，他吐了3次。他主诉下胸腔部位绞痛并不断加重。即使注射了两次吗啡，他的疼痛也没有消退。他开始呼吸急促，而且一整天情况都在加重。他还觉得自己像是便秘了，来来回回至少跑了20次厕所尝试排便，但始终没能成功。此外，因为特别难受，躺在床上的他每隔几秒就会烦躁不安。绝望之余，他打电话让父母从家里带来了“经皮神经电刺激”镇痛装置，但疼痛仍旧无法缓解，令其痛苦难忍。

护士说DJ只是有点焦虑，但是我们觉得情况远没那么简单。护士给他用了氯羟安定来镇静。下午2点左右，主治医生查房后安排了腹部X线检查。检查结束几分钟后，医生告诉我们没什么问题。另外一名医生在他腹部不同的部位进行了按压并询问是否疼痛，DJ一直说：“痛!”从表情可明显看出，他正经受着剧烈的疼痛。该医生脸上露出吃惊的表情，然后走出了房间。他没有开任何检查的医嘱，也没有告诉我们到底发生了什么，感觉好像他并没将DJ放在心上。那位医生再也没有出现过。

DJ整个下午都特别难受，他的呼吸很浅弱，只有喘息声。我们当时没有意识到这有多严重，否则，我们就会冲到走廊呼救了。如果当时有医生到病房来，他们就会意识到DJ的情况有多严重了。

下午3点左右，护士开始尝试呼叫医生，告诉他有情况：DJ的疼痛没有消失，绞痛越来越严重，而且他的呼吸越来越困难。护士到病房告诉我们，她已经向医生汇报了病情，医生回复说他马上会赶来看DJ。但是一个小时过去了，医生还是没有出现。

护士每隔半小时到1小时呼叫1次，截至晚上7点共呼叫了7次，但是医生们始终没有回应。下午6:30左右，护士检查了DJ的呼吸，当时大约是一分钟20次。晚上7点交班时，他们又复查了呼吸，当时是接近一分钟30次。他的血压非常低，血氧水平为43%。那时，护士又呼叫了另外一位高年资医生。

医生到的时候，DJ已经昏过去了。护士进行了急救呼叫，急救小组给DJ用上了氧气，并将他转到了重症监护病房。我们赶到那儿后，重症监护病房的医生把我们带到走廊并告诉我们，DJ出现了腹腔感染，导致了感染性休克和乳酸性酸中毒。

之后，DJ的病情迅速恶化。整个晚上，他的肚子越来越胀，看起来就像怀孕9个月了。尽管使用了升压药，他的血压仍旧在不断下降。医生根本找不到脉搏。最终，他于第二天早上发生了心跳骤停。他们本可以救活他的，但是他的血压一直在下降，直至死亡。那天是2010年9月19日。不过是在24小时之前他才出现的症状。

【结论】

DJ就诊医院的首诊医生没有真正搞清楚发生了什么。他说很少有人的病情会恶化得这么快。医生自己也有疑问，因此他申请了尸检，我也同意了。尸检报告显示，直接死因是“急性出血性坏死性肠炎”。报告称没有出现残留和复发的甲状腺淋巴瘤。十二指肠（小肠的起始部分）和乙状结肠（大肠的最后部分）都发生了大出血或穿孔。报告把病原体称作：产气荚膜梭菌。

我们问首诊医生DJ在医院是怎么被感染的。他给了我们一个非常模糊的回答。后来我们自行进行了研究调查，并在FDA的网站上找到了答案，发现这种感染通常与食物污染相关。产气荚膜梭菌会在室温下长时间存放的熟食上生长繁殖。这种病菌常意味着医院等大型机构内爆发的食物污染，因为在这些地方，食物在被分发给病人前一般都保存在室温下(Al-Khaldi，2012)。

【案例讨论】

产气荚膜梭菌食物污染通常是由A型产气荚膜梭菌所致，一般表现为约持续1天的轻微腹痛和腹泻。C型产气荚膜梭菌所致的感染很罕见，但后果非常严重，会导致坏死性肠炎（肠道组织坏死）。有一种叫作“中性粒细胞减少性小肠结肠炎”的类似严重综合征，通常和一种相关病原体——败血梭状芽孢杆菌有关，常发生在白血病患者、接受化疗的肿瘤患者以及其他免疫力受抑制的个体身上。然而，过去十年的案例报告记录了和A型产气荚膜梭菌相关、病情发展迅速且常常致死的“坏死性小肠结肠炎”案例。这些疾病中的大多数似乎都是通过食物传播的(Bos等，2005；Minisini等，2011；Sobel等，2005)。这些案例报告的内容和DJ的情况有很多相似之处。

DJ在剧痛中死去的事实持续困扰着他的家人。他的母亲和妻子认为医院忽视了他们的担忧，而且强烈认为医院应该提供可由患者启动的应急小组选择。他们还认为DJ虽然死了，但是医院并没有重视他的死因。医生和家属讨论尸检报告时，医生说：“因为他患了白血病，所以预后很差。”家属认为他在医院没有得到应有的照护，甚至在尸检分析中，他最后的疾病以及可能从中汲取的教训也未引起院方的重视，因为医院认为DJ本身患有严重的癌症。

DJ的家属投诉到了州卫生部。投诉被判定有效，而且医院被指出存在4处照护不足：主要的不足之一是，DJ的住院医生在下午3点到8点之间呼叫无应答，尽管记录显示他们被呼叫了7次。医生被指出没有及时应答护士的呼叫。当事医院还被指出未向州卫生部上报DJ的“产气荚膜梭菌”感染事件，这是一种需要上报上级主管部门的经食物传播的疾病。另外，医院也没有根据另一条州规定上报与患者住院情况无直接关联的意外死亡事件。最后，他们被指出没有验证口头医嘱。在DJ住院期间执行的一些口头医嘱，都是在一个月后才得以验证。

本文摘选自自新书《患者安全案例研究》尚医出品