护理不良事件案例分析—坠床

举例

案例1

1. 患者一般情况：患者，男性，65岁。诊断：蛛网膜下腔出血，患者主因头痛呕吐8小时、发热7小时，由急诊平车推入神经外科。护理查体：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常，精神差，活动能力较差， 体温38.0℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。主诉头痛，既往有动脉瘤病史。医嘱：一级护理，普食，卧床，陪护一人。自理能力评估分值 70分，坠床评分为4分，给予患者及家属进行健康教育指导，告知患者卧床，如有需求告知陪护或使用呼叫系统告知护士给予帮助，拉起双侧床档，床尾悬挂坠床警示标识，以预防患者起床、翻身时不慎坠床。

2. 事件发生经过：患者入院第2天夜间23：50护士交接班巡视病房时，患者处于安静睡眠状态，双侧床档呈立起状态，陪护于陪护椅休息。00：05患者想小便，见陪护(其子)睡眠中不忍唤醒，担心打开床头灯会打扰同病室患者休息， 由床头和床档之间的空隙处自行附身寻找床下便器，起身时突因上肢发软，发生坠床。坠床发生后护士立即赶至床旁，发现患者坐于地上，立即报告医生。值班医生给予患者查体，患者意识清楚，四肢关节活动正常，前额轻微肿胀，测量生命体征：体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。患者未诉头晕及疼痛，将患者抬至床上，遵医嘱给予患者行头颅CT检查，检查结果 示：未见外伤后改变，安全返回病房，嘱患者卧床休息，继续观察患者生命体征的变化，安抚患者入睡。

3. 本案例原因分析

(1) 患者因高龄、疾病原因导致身体虚弱、活动无耐力、活动能力差。

(2) 患者对疾病认识不足，对自身能力认知过高，对发生坠床风险认识较差。

(3) 床档设置欠合理，床档长度不够。

(4) 护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例2 

1. 患者一般情况：患者，女性，66岁。诊断：多发性脑梗死，患者主因左侧肢体力弱7小时收住院治疗。既往有高血压、糖尿病，否认药物过敏史，无家族史。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。

2. 事件发生经过：患者第2天预约心内科心脏起搏器检查，患者由两名家属陪同，家属拒绝科室护检同去，自行推平车前往心内科检查，在出电梯时，由于平车出现故障，车轮焊接口断裂，导致患者由平车坠下。家属立即通知主管医生、护士长，到达现场后立即为患者检查伤情，患者主诉心慌，请心内科医师对患者进行会诊并监测心脏起搏器情况，请骨科会诊，行X线检查未见异常，更换平车将患者推回病房，嘱患者卧床休息，局部疼痛处给予速消灵喷洒，密切观察患者，耐心倾听患者主诉，填写不良事件报告单，记录护理记录单并认真交接班。

3. 本案例原因分析

(1) 对患者使用的交通用具，如平车、轮椅是否存在质量问题或是否损坏要 定期进行检查及维修。

(2) 责任护士及患者家属对可能发生的安全风险评估不够。

(3) 护士对患者家属使用平车的方法指导不够，导致其使用平车的方法不 当，也是平车坠床的原因之一。

应急处理流程

患者坠床→护士立即到现场检查患者伤情→通知医生评估患者→检查患者坠床时的着力点→以正确的方式将患者搬至床上→严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化→必要时行X线或CT检查→嘱卧床休息→加强巡视、严密观察病情变化→认真交接班→填写《护理不良事件报告单》→报告总护士长→分析不安全因素→质量持续改进。

原因分析

1. 患者自身因素：有研究表明随着年龄的增长，跌倒和坠床的发生率也增 加。这可能与老年患者各器官因年龄增长而退化，体质虚弱如认知能力减退及感觉反应能力不佳、感觉平衡及应急能力低下，活动能力差有关。发生意外伤害的住院患者中诊断为循环系统疾病的占比最高(46.43%)，其中以脑血管疾病居多。神经外科住院患者由于病情危急，存在精神状况不良、视力视野受损、肢体活动能力障碍，以及受药物使用情况、既往病史、看护人员的技能水平等因素，住院期间易发生坠床等意外事件。患者和家属安全意识不强，依从性差，患者对自己能力评估超高，认为自己有能力完成一些工作，不愿麻烦家人及护理人员导致坠床。

2. 护理人员因素：

(1) 护理人员对坠床风险识别和评估能力不足。部分护理人员对坠床的关注 程度不够，预防坠床的积极性不高，对坠床造成的风险认识不足，缺乏全面、正确和针对性的评估能力，对预防坠床的相关知识掌握不足。

(2) 护士主动巡视不够。由于连续工作时间长，倒班次数多，护士长期处于 过度疲劳的状态，对潜在风险缺乏预警性，巡视不及时，巡视有效性不够，交接班流于形式，欠缺发现问题的能力。

(3) 健康教育缺乏针对性，宣教效果不佳。护理人员对患者坠床健康教育的 时间多集中在患者刚入院时，而此时患者和家属内心焦虑，更多的精力集中在疾病的诊疗和适应病区陌生的环境上，同时接受大量的医护信息，健康宣教的效果往往并不理想，同时因护理人员的水平层级不一致，宣教往往缺乏个性化，导致部分患者的依从性差。

3. 药物因素：作用于患者中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是发生坠床跌倒的显著因素。每个人对药物的耐受性和敏感性不同，用药后可能产生眩晕、低血压等不良反应，也是诱发坠床的危险因素。

4. 环境因素：

(1) 病房光线过暗，警示标识不明显。

(2) 病房物品放置无序或不合理，呼叫器使用不方便。据相关数据报道床上 取物不便占坠床总发生率的62. 96% 。

(3) 病床高低度不适合，床档使用功能不稳定，床脚刹车失灵，维修不及时。

5. 陪护因素：陪护人员缺乏足够的信心和耐心‘陪护人员对患者坠床危险的 认知度不高，对患者的安全防范缺乏经验，以及缺乏对患者相关疾病知识的了解。部分患者家属工作忙，照顾人员不固定，文化层次不一，临时照护的心理也使他们产生侥幸的心理。

防范措施

1. 提高对患者坠床风险的识别和评估能力：风险识别是风险管理的第一步， 是对潜在的、客观存在的各种护理风险进行系统、连续识别和归类。因此提高护士的风险识別和评估能力至关重要，责任护士应熟练掌握坠床的风险评估方法，在患者入院后收集资料，包括年龄、意识、既往史、药物使用情况、精神状态、有无坠床史，有无听觉、视觉、感觉平衡障碍，有无肢体活动障碍等；并注重个性化评估和连续、动态评估，住院期间至少每周评估一次，遇病情变化、手术、 特殊检査等情况随时进行评估。

2. 加强健康宣教力度：健康宣教是降低坠床发生的有效途经之一，入院宣教应使患者熟悉床单位和病房各类设施，知道如何得到援助。通过示范使患者和家属熟悉呼叫系统的使用方法。加强对患者和家属的安全教育，包括坠床原因、最大伤害程度及安全活动注意事项等，指导高危患者改变体位时应动作缓慢。此外，责任护士应根据患者情况制定适合患者本人的健康教育内容，使用口头宣教、视频、宣传图册、悬挂警示标识等多种宣教方式，将患者常用物品置于患者 视野内且易于拿取的范围内。掌握患者的心理状态，如本案例患者不愿麻烦家人和护士，应做好针对性的心理疏导。护士对患者的健康教育需要不断反复强化, 尤其是对于存在跌倒/坠床高危因素的患者，否则教育内容容易被患者忘记，更无法转化为实际行动。

3. 建立健全规章制度，加强护理人员培训：建立健全规章制度是护理安全的保障，提高护理人员的安全意识是安全管理的重要措施。加强护士的职业道德教育，使护士树立以人为本的服务理念，增强护士的工作责任心；组织护士学习相关的法律法规，如《医疗事故处理条例》《护士条例》，提高护士的法律意识，做到对患者及工作人员的双重负责，保障医疗活动安全。通过安全教育使护士从被动接受管理到主动维护护理安全，形成良好的“安全文化”氛围。定期对护理人员进行坠床的危险因素、预防措施及沟通交流技巧等相关知识进行培训，并应用到护理工作中。定期组织开展不良事件分享活动，组织不良事件应急预案演练培训，使预案知晓率达到100% 。

4. 指导患者服药：护理人员必须指导患者正确服用降压药、镇静药、止痛药等药物，告知患者药物作用、注意事项、服药时间，密切观察药物不良反应，尽可能减少因药物不良反应导致的坠床等不良意外事件的发生。

5. 加强多部门合作，保障病区环境安全：改善医院配套设施，病房布置简 洁、合理、光线适宜、夜间开启地灯；调节床的高度适宜，固定好床脚刹车，病床设置床档合理、牢固、有效，定期对病房安全配套设备进行检查、维修。

6. 提高护理人力资源配置的合理性：护士配备是否合理，直接影响到患者的安全和护理质量。有研究表明较高的护理人员配置水平有利于降低跌倒/坠床发生率。对易发生坠床的特殊时段应增加人力，主动做好基础护理及生活护理，清晨及夜间是患者坠床最危险的时段，护士应该有的放矢重点巡视，同时做好宣教，让家属及陪护人员主动配合护士共同完成患者的生活自理需要。

7.加强陪护指导：除告知陪护防坠床相关知识外，还应合理安排、指导家属协助患者入睡前如厕，将陪护椅置于患者健侧，以便患者自行下床时及时发现；指导患者正确使用外出检査用具，在使用前应先检查轮椅、平车的安全性能；加强陪护人员的安全隐患防范意识，加强沟通，培养彼此默契，让陪护人员充分了解患者需求，将护理安全落实到整个陪护工作中，来降低住院患者坠床的发生率，提高患者的安全系数，促进恢复。

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