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十二指肠溃疡

来源：泰然健康网时间：2024年12月14日 16:51

概述

胃液消化作用引起的十二指肠黏膜的炎性缺损典型症状为空腹时上腹痛各个年龄段可发病，好发于青壮年男性一般预后良好，部分患者易反复发作

疾病定义

十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）是由于胃液分泌过多和（或）十二指肠黏膜防御功能减弱，导致十二指肠黏膜被胃液中的胃酸消化腐蚀，形成的局部炎性破损，严重时可损伤黏膜下血管或穿透肠壁肌层引起出血或穿孔。

流行病学

可发生在任何年龄段，多见于青壮年，好发于男性。

病因

十二指肠溃疡的病因主要是由于胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与十二指肠黏膜的防御能力失去平衡，高胃酸激活了胃蛋白酶，消化能力超过了黏膜的防御能力，使之消化自身肠黏膜，导致十二指肠溃疡的发生。

除胃酸及胃蛋白酶之外，包括幽门螺旋杆菌（Hp）、非甾体类抗炎药在内的多种因素亦与上述过程相关。

基本病因

胃酸和胃蛋白酶：两者对自身的消化是造成十二指肠溃疡的原因之一，十二指肠溃疡患者胃酸分泌量明显增高。幽门螺杆菌（Hp）感染：90%~100%的十二指肠溃疡患者有Hp感染。药物：长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林等）、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司等药物，容易发生十二指肠溃疡。遗传：部分患者有家族史（直系亲属患此病），提示该病可能与遗传有关，但目前尚未明确。

诱发因素

应激、长期饮酒吸烟、长期精神紧张、进食无规律可能会诱发十二指肠溃疡。此外，一些少见的感染性疾病（如单纯疱疹病毒、结核分枝杆菌、巨细胞病毒等感染）也可能累及十二指肠产生溃疡。

症状

十二指肠溃疡典型症状为空腹时上腹痛，此外，上腹痛通常也会呈现出慢性、周期性、节律性的特征。但部分有溃疡灶的患者无症状。发作时，腹部可有局限、固定的压痛点。疾病缓解期多无明显的症状。

典型症状

反复发作的上腹痛，可为钝痛、胀痛、灼痛等，多在空腹时发作。

慢性病程，可长达数年甚至10余年。反复或周期性发作，发作有季节性（秋冬、冬春之交多见），发作期可为数周或数个月。节律性，与进食有关，多见于空腹（饥饿）时发作，可有夜间痛，进食后腹痛可缓解，服用抑酸剂后腹痛也可缓解。

伴随症状

胃液分泌过多的症状

反酸、烧心等。

消化不良的症状

可表现为上腹胀、上腹不适、食欲减退、嗳气等。

体重和食欲变化

十二指肠溃疡患者的食欲通常良好，而且由于为了缓解疼痛而频繁进食，体重常常增加，然而发生慢性十二指肠梗阻时，体重可以减轻。

肠道症状

部分十二指肠溃疡患者伴有大便习惯改变，便秘或腹泻，有时表现为下腹痛，类似肠易激综合征表现，可能与胃酸过多对肠道刺激有关。

贫血相关症状

如患者因溃疡慢性失血，可出现贫血相关症状。

就医

当出现周期性的上腹部和剑突下疼痛，有节律性的饥饿痛和夜间痛，需警惕十二指肠溃疡的可能，应该及时就医明确诊断，早期干预。医生综合患者病史、症状体征及必要的检查结果即可确诊，其中，内镜检查对明确诊断最为重要。

就诊科室

消化内科、胃肠外科。

鉴别诊断

胃溃疡

胃溃疡多在餐后0.5~1小时即可发生疼痛，在下次餐前自行消失，部分患者进食后即可引起腹痛，尤其幽门管溃疡表现更为明显，常伴餐后饱胀不适或恶心、呕吐。

胃液分析胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡则常有胃酸分泌过高。

内镜（胃镜）检查和X线钡餐检查是鉴别的主要方法。

胃癌

两者鉴别主要依靠X线钡餐检查和内镜（胃镜）检查，再结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊。

胃泌素瘤

主要表现为高胃酸分泌、难治性溃疡，同时伴有严重的腹泻症状，抑酸治疗后腹泻明显好转。血液检查胃泌素和铬粒素A水平升高，结合生长抑素受体显像检查可诊断。

治疗

治疗的总目标是去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。治疗以药物治疗或手术治疗为主, 以健康教育、饮食调节、心理护理等为辅。

一般治疗

生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，保持心情愉悦、情绪乐观向上。进餐要定时，防止饥饱过度，避免辛辣生冷、过咸食物及浓茶、咖啡等刺激性饮食物，戒除烟酒等不良习惯。

药物治疗

抑制胃酸治疗

H2受体拮抗剂

疗效好，价格便宜，用药方便，长期使用不良反应少，常用药物包括雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等。

质子泵抑制剂（PPI）

有较强的抑制胃酸分泌的作用，是治疗溃疡的首选药物，常见的药物包括艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑等。推荐疗程为4~6周。服用4周PPI，十二指肠溃疡的愈合率可达到90%~100%。

但有证据显示长期使用可导致胃内细菌过度生长，伪膜性肠炎的感染风险及肺炎的发生率等增加，故应注意遵医嘱规范用药，避免滥用。

胃黏膜保护治疗

可中和胃酸或直接覆盖溃疡面以阻断胃酸的消化，包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等。

幽门螺旋杆菌（Hp）感染的治疗

Hp阳性患者需行根除Hp及抗溃疡治疗，《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐，初次治疗予以质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物的四联疗法，疗程为10~14天，有效根治率达90%。

由于Hp感染存在各地区耐药性的差异、不同个体及Hp对抗生素的敏感性不同，选择抗菌药物时需充分考虑当地药物的耐药特性，进行个体化的精准治疗。

非甾体类抗炎药物 (NSAIDs) 相关溃疡的治疗

停服NSAIDs，采用抗溃疡药物治疗。如果不能停服NSAIDs，推荐合并使用PPI防止溃疡的发生。

既往有报道使用米索前列醇，但因不良反应率稍高，疗效不确定，目前临床较少使用。

若患者同时有Hp阳性，应用NSAIDs时，建议根除Hp，防止溃疡的发生。

非Hp-非NSAIDs溃疡的治疗

建议予以质子泵抑制剂治疗。

手术治疗

一般情况下十二指肠溃疡无需手术治疗，仅在出现并发症且内科治疗无效的情况下需要进行手术治疗。

具体包括：并发消化道大出血后经药物、内镜及血管介入等治疗无效时，急性穿孔、慢性穿透性溃疡、瘢痕性幽门梗阻且内镜治疗无效时。

中医治疗

中医认为本病属“胃痛”、“胃脘痛”、“痞满”、“反胃”、“反酸”、“呕血”、“便血”等范畴, 其发病与情志和饮食所伤关系密切。中医辨证多属寒热夹杂、气血失和占大多数，而气机阻滞、升降失调是其共同特征。药理研究，大黄、白芨、乌贼骨等均有止血作用。

其他治疗

消化性溃疡瘢痕导致的狭窄而药物治疗无效，除手术治疗外还可进行内镜下球囊扩张。溃疡出血可根据出血病灶的特点选择内镜下治疗，如钛夹等机械止血、局部喷洒蛋白胶、注射肾上腺素等，内镜止血不满意的除考虑手术外，还可考虑动脉栓塞介入治疗。

预后

十二指肠溃疡经规范治疗，改变不良的生活和饮食习惯及给予有效治疗后可以痊愈，预后良好，但容易反复发作。病情的复发与Hp耐药、患者依从性、免疫状态、生活环境及生活习惯等因素有关。

根治Hp感染对于促进十二指肠溃疡尽快愈合和降低复发非常重要，但根治Hp有一定的失败率，不同抗菌药物在各地的耐药率也存在差异，因此，患者应注意遵医嘱规律服药，定期进行胃镜检查及Hp检测，若出现Hp根治不彻底，医生会根据当地的耐药情况更换抗菌药物。

并发症

出血

为最常见的并发症，溃疡侵及血管，大便隐血试验阳性，或者出现呕血、黑便，若出血量较多，甚至出现血压不稳定，需尽快去医院就诊。

穿孔

深大溃疡可出现穿孔，表现为突然、剧烈、持久的腹痛，而且疼痛部位固定，蔓延至全腹或放射至背部，使用抑酸剂不能缓解，查腹部平片可见膈下游离气体，若病情严重，需急诊手术治疗。

梗阻

可以因溃疡发作、局部炎性水肿和幽门平滑肌痉挛导致暂时性梗阻，一般经过药物治疗可缓解；也可由于溃疡愈合、瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而使得幽门部位阻塞或变形，形成持续性梗阻，常见症状是呕吐。

X线钡餐检查可见高度扩大胃，严重者出现水电解质紊乱。

日常

十二指肠溃疡的发生与不良的生活习惯密切相关，良好的生活习惯有利于疾病康复和预防疾病，比如避免致病因素，根除幽门螺旋杆菌和合理使用非甾体类抗炎药。同时要注意生活规律, 避免过度劳累和精神紧张、熬夜，饮食规律，少进食辛辣等刺激性食物，戒烟酒。

家庭护理

进餐时保持心情舒畅，充分咀嚼。症状重的患者应改以碱性的面食为主，不惯于吃面食则以软饭、米粥替代。忌食机械性和化学刺激性强的食物，如生冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果及葱头、芹菜、韭菜，化学刺激性强的食物，如浓肉汤、咖啡、巧克力、油炸食品等。食物的温度以45℃左右为宜。要动员家属督促患者配合医嘱服药，同时帮助患者形成规律的饮食和作息习惯，提高治疗依从性。

日常生活管理

加强餐具消毒意识，必要时使用公筷，避免交叉感染幽门螺旋杆菌。养成定时进餐的习惯，规律饮食，每餐不要吃得太饱，以免胃过度扩张而刺激胃酸分泌。注意锻炼身体，增强体质，注意劳逸结合，自觉采取有利于健康的行为。

日常病情监测

定期复查胃镜、幽门螺旋杆菌情况，根据病情在医生指导下制定和调整治疗方案。

预防

十二指肠溃疡的发生与吸烟、饮酒密切相关，发生十二指肠溃疡的患者应忌烟酒，并且养成规律饮食的习惯。

参考资料

[1] 陈灏珠，钟南山，陆在英.内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：358-363. [2] 牟方宏.幽门螺杆菌感染的诊断与治疗——《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》解读[J].医师在线,2017(23):23-24. [3] 刘文忠.日本《消化性溃疡循证临床实践指南(2015年)》解读[J].胃肠病学,2016,21(3)129-137.

以上内容由李景南教授参与编审