物理诊断学/腹部的视诊

腹部视诊时，室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。

腹部视诊的主要内容有腹部外形、腹壁状态、脐部改变、蠕动波及腹部搏动等。

（一）腹部外形　应注意腹部是否对称、有无局部肿胀、隆起或凹陷、有腹水或腹部包块时还应测量腹围的大小。

健康成年人腹部两侧对称，外形平坦，即仰卧时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面，小儿因腹腔内脏发育较快且腹肌较薄弱，故腹部呈园形微隆起，称腹部饱满，亦可见于肥胖者。如前腹壁稍内凹，低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部低平，多见于老年人和消瘦者。

1.腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆（Abdominal distension）有生理性如妊娠、肥胖等；有病态性，如腹水气腹及鼓肠等。腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。

（1）弥漫性膨隆：腹外形可呈球状或蛙腹样，主要原因有下列几种：

腹腔积液腹腔内有大量液体滞留，称腹水。大量腹水而腹壁张力减低时，腹部外形可随体位而变化，取仰卧时，腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，呈蛙腹；立位于腹水积于下腹部，呈悬垂腹。常见于肝硬化、心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病结合征和结核性腹膜炎等。为了动态观察腹水的增减，应定期测量腹围大小，方法是取仰卧位，空腹及排尿后，用软尺测量经脐环绕腹部一周的长度，每次测量腹围均须在同样条件下进行。

胃肠胀气当胃肠道梗阻时或某些疾病的晚期，其中内容物发醇，使胃肠道大量积气，引起全腹膨隆，呈球形，两侧腰部膨出不明显，外形不随体位变化，多见于肠梗阻、肠麻痹、晚期肝硬化等。

巨大腹块如巨大卵巢囊肿，可使全腹膨隆。

气腹腹部呈均匀性膨大如球形。见于胃肠穿孔、人工气腹等。

其它如妊娠晚期、肥胖症等，腹部呈球状。肥胖症与腹腔大量积液鉴别，可观察脐部，脐膨出者为腹腔大量积液，脐凹陷者为肥胖。

（2）局限性膨隆见于腹内有增大的脏器、肿瘤、炎性包炎、局部积液或局部肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意局部膨隆的部位、外形、有无搏动和是否随体位改变，或随呼吸运动而移位等。

右上腹膨隆见于肝肿瘤、肝脓肿、瘀血性肝肿大、胆囊肿大积液或结肠肝曲胀气等；上腹膨隆见于各种原因所致肝肿大、胃扩张、胃癌和胰腺囊肿等、左上腹膨隆多见于脾肿大、腰部膨隆见于患侧多囊肾、巨大肾上腺瘤、巨大肾盂积水或积脓、右下腹膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、左下腹膨隆见于左肾下垂并高度肿大，降结肠或乙状结肠癌；下腹部膨隆多见于尿潴留，经导尿后膨隆可立即消失。女病人应想到妊娠子宫、子宫肌瘤和卵巢囊肿的可能。

局部肿块是在腹壁上或腹腔内，应予鉴别。可嘱病人两手托头，从仰卧位作起坐动作，使腹部肌紧张，如果肿块更清楚，说明是腹壁上肿块，被腹肌托起而明显；反之，如肿块变得不清楚或消失，说明是腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。此即为抬头试验。

局部膨隆呈园形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠道病变，如肠梗阻，肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者，可能是肿块本身的搏动如动脉瘤，也可能是压在动脉上的肿物或肿大的脏器传导而来。膨隆随体位变更而移位者可能为游走的肿大的肾或脾、带蒂肿物、大网膜或肠系膜上的肿物。腹膜后脏器或腹壁的肿块，一般不随体闰改变而移位。随呼吸移动的局部膨隆，多为膈下脏器的病变。腹壁疝是因腹内压增高时，腹腔内容物经腹壁或体表薄弱部分突出而形成，如高度腹水的患者可见脐疝；手术巴痕薄弱处可出现腹壁疝；股疝见于腹肌沟韧带中部。疝的特点为咳嗽或站立时明显，卧位或减低腹压后消失。

2．腹部凹陷仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷（abdominal retraction）见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈状，常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓，称状腹（scaphoid abdomen）

（二）呼吸运动　腹壁呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸。正常时，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性则以胸式呼吸为主，呼吸是腹壁运动不明显。当腹膜有炎症、大量腹水、巨大肿块时，膈肌及腹肌运动受限或膈肌麻痹，则腹工呼吸运动减弱或消失。

（三）腹壁静脉　正常人腹壁静脉一般看不清楚，在较瘦和皮肤色较白的人，腹壁静脉常隐约可见；在腹壁皮肤薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮肤，但静脉条数不多，也不纡曲怒张，无病理意义。当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而成侧肢循环时，腹壁静脉可显著的扩张或纡曲，称腹壁静脉曲张。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于判定静脉阻塞的部位。

检查血流方向的方法：医生用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。（图9-2-1）

甲、两相同一段静脉已将血液挤出。

乙、移去中指，静脉不充盈。

丙、放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上。

图9-2-1 判断静脉血流方向示意图

正常是，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。

1．门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。（见图9-2-2）

2．下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上（图9-2-3）

3．上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。

图9-2-2 门脉梗阻时腹壁浅静脉

血流分布和方向

图9-2-3 下腔静脉梗阻时腹壁浅静

脉血流分布和方向

（四）腹壁皮肤　检查腹壁皮肤的颜色、弹性及水肿，注意有无苍白、发红、黄染，有无脱水外，还检查下列内容。

1．皮疹见于发疹性高热疾病，药疹及某些传染病的皮疹、伤寒的玫瑰疹多最早见于腹壁皮肤。

2．色素正常腹壁皮肤颜色较暴露位稍淡，腹部和腰部出现不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。脐周围发蓝为腹腔内大出血的现象，称Cullen氏征，也可见于急性胰腺炎，偶见于异位妊娠破裂或脐部子宫内膜异位症者月经期。

3．腹纹多分布于下腹部。肥胖者和高度水肿的病人，腹壁出现白色纵形条纹称腹纹，系真皮层弹力纤维断裂所致,经产妇腹部常有纵行的条纹，称妊娠纹。肾上腺皮质功能亢进病人，腹部、腰部及臀部都可出现紫红色纵形条纹称紫纹，多为对称性，系蛋白质发解作用增强，引起组织疏松与血管扩张所致。

4．巴痕腹部巴痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，问明病史，对诊断很有帮助。

5．脐正常脐位于第四腰椎平面与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍突出见于少年和腹壁菲薄者；脐明显突出见于大量腹水。脐至剑突及耻骨联合的距离和脐至左右髂前上棘的距离大致相等。如上腹有包块时，则脐至剑突的距离增大；下腹有包块时，脐至耻骨联合的距离增大、如一侧下腹部有包块时，则患侧的髂前上棘至脐的距离增大。腹骨压力增加时，脐部向外膨出形成脐疝。脐部发炎、溃烂见于化脓必或结核性感染。脐部溃疡使局部坚硬、固定而突出的，多为癌肿。

6．疝腹腔内容物易经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。如脐疝、腹壁疝、股疝等。

7．腹部体毛男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清晰。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征；腹部阴毛稀少见于垂体前叶功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退症。

8．弹性检查腹皮肤弹性，在消瘦老年人，皮下脂肪减少，皮肤松弛，弹性消失。严重脱水的患者，组织间液减少，腹壁皮肤失去正常弹性被捏起的皮肤不能迅速展平。

（五）胃肠型及蠕动波　当胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由于胀气膨隆，可见到胃型和肠型，为了克服其下端梗阻，常有阵发性蠕动增强，故在腹壁上可看到蠕动波（peri-stalsis）。如幽门梗阻时，上腹部可见有自左至右下的蠕动波；回盲部梗阻时，脐周可方向不定的蠕动波及肠型；降结肠有梗阻时，可见从右至左的蠕动波。要注意有时消瘦而腹壁较薄的人，可能看到轻微的胃肠蠕动波，但在轻按时消失，相反胃肠道器质性梗阻时，用手轻弹或按摩腹壁后，微弱的蠕动波更为明显。

（六）上腹部搏动　上腹部搏动大多由主动脉传导所致,可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分枝的动脉瘤病人。三尖瓣关闭不全和肝血管瘤时，由于肝脏搏动，上腹部可出现明显的搏动。

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