神经性疼痛的脉冲射频治疗

放射频率（Radiofrequency）治疗技术，是通过穿刺针精确输出的超高频无线电波，穿过细胞电流通过一定阻抗的神经组织时，在高频电流作用下的离子发生振动，与周围质点相互磨擦在组织内产生热量。调节射频消融输出功率的大小，可使局部达到所需温度，在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶，影响痛觉信号的传导，从而达到阻止疼痛发作的目的传统射频热凝损毁术（radiofrequency thermocoagulation lesioning，RFTL；俗称“射频”）。因为高温效应由电流连续式产生，故亦称连续射频(continuous radiofrequency, CRF)。在射频治疗期间，人体变成了射频电循环中的一部分，仪器构成了另一部分，即称为射?电回路，即连接仪器的温差电偶电极放入绝缘的套管内时，射频仪产生的射频电流从电极尖端流向置于病人臀部或腿部表面的弥散电极。温差电极与弥散电极之间构成射频发生器的电压，人体组织和两个电极构成电流回路，射频电流经过组织产生的电场对组织电解质离子产生电作用力，使它们以很快的速度前后移动，离子流在组织内摩擦引起组织生热。体外实验显示在射频消融加热下首先阻断Aδ纤维和C纤维的神经动作电位，然后才阻断Aα、Aβ纤维的神经动作电位，提出热损伤可能破坏传导痛觉的神经纤维而其他神经功能不影响，奠定了射频消融治疗疼痛的神经生理学基础。周围感觉神经中直径3μm ～ 4μm的有髓鞘的Aδ纤维及直径0.5μm ～2μm的无髓鞘的C纤维主要司痛温觉传递，它们对热的耐受性差，温度高于60℃时易受破坏。直径6μm～17μm 的Aα、Aβ纤维司触觉传递，对热耐受性较强，即使温度高达75℃～80℃仍能保持其传导功能。神经组织局部加热温度41－45℃时开始出现传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞，70℃－75℃使传导痛温觉的Aδ和C纤维破坏而传导触觉的Aα、Aβ纤维功能保存，治疗后病人则既能缓解疼痛又能保留触觉。射频消融治疗通过穿刺针精确输出的超高频无线电波穿过细胞使其凝固，局部组织被加热毁损或被切割。神经热损伤最严重的部位是离电极尖端最近处，在热损伤30分钟后伤害部位的病理组织学改变主要是血管内膜结构的松弛和肿胀变化，8小时后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性，24小时后破坏现象更明显，一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性，三周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴突变大。当神经被热凝毁损后可达到长期阻断或改变神经传导而解除疼痛，称为标准射频毁损(SRL: Standard Radiofrequency Lession)或连续射频（Continuous Radiofrequency Lesion CRL）。连续式电流产生高温效应，主机系统通过自动控制能量输出以达到毁损温度。但神经热毁损后肯定发生局部感觉减退，还可能发生皮肤灼热、过敏、蚁咬等异感，如果是混合神经则容易影响运动功能，一些病人不能耐受这类新的疼痛。因此，应用射频治疗神经性疼痛之前要让病人充分知情并征得文字同意，并安排放在其它非创伤性治疗失败之后。江西省儿童医院神经内科钟建民
    Kleef和Slappendel在持续90秒钟射频的研究中，发现40℃的射频与67℃的射频同样有效，当温度大于45℃时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。Munglani在1999年进行的四例背根节脉冲射频120秒，疼痛减轻90％并维持了7个月。对口服用药或其他侵入性治疗效差的神经性疼痛病人，运用PRF治疗可取得显著效果，并不出现热离断效应。在原有监测针尖温度，阻抗，电压、电流、定时和神经刺激定位等性能的基础上，Sluijter(1997年)提出了脉冲射频（pulsed radiofrequency, PRF）技术。脉冲射频是间断射频电流，由射频仪间断发出的脉冲式电流传导至针尖的垂直前方的神经,射频电流在神经组织附近形成高电压，但在脉冲的间隙时间里组织的温度被扩散，电极尖端温度不超过42℃。这种能量传递不可能通过蛋白凝固作用而破坏痛觉冲动传递的解剖基础，更不会破坏运动神经功能。根据临床需要由医生选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针，当穿刺套针到达靶神经附近，经射频仪的阻抗监测和电刺激试验，准确地调节穿刺套针和温差电极的位置。然后应用38－45℃的温度，2－8Hz的频率和10－30毫秒/次的参数射频，达到不破坏神经结构又能镇痛的作用。为此，脉冲射频也称为非毁损射频，文献报告对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛病人，可取得显著效果并且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经损伤。PRF的止痛作用机制尚不清楚，推测可能机理之一是它能对脊髓产生长时程抑制作用。我们的实验表明:背根节脉冲射频对背根节超微结构及临近脊神经无破坏性影响，背根节脉冲射频使背根节SP水平下调及脊髓SP水平上调，背根节脉冲射频使大脑β内啡肽上调，不同的射频频率和时程的脉冲射频对脉冲射频背角C纤维诱发电位LTP有明显的影响，射频电刺激引起了脊髓的长时程抑制。脉冲射频治疗的优点是:(1)危险小，可经皮穿刺操作，甚至可用于门诊病人；（2）可在电刺激和电阻监测下进行神经定位，可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作；（3）不毁损神经，没有皮肤木、异感等并发症；（4）治疗后神经炎及血栓栓塞发生率低；（5）交感神经毁损时不出现明显低血压，腰交感神经节毁损时不出现尿失禁现象；(6)需要时可反复脉冲射频治疗不会增加操作的难度；（7）虽然不能一劳永逸地根除疼痛，但疼痛可持续缓解几个月以上。（8）疼痛复发时可重复射频治疗，同样有效。

脉冲射频治疗神经痛现状：
    三叉神经痛：CRF是特发性三叉神经痛保守治疗失败时最有效的治疗之一，而PRF治疗更安全。Van Zundert[12]报道了最先接受PRF治疗的5位特发性三叉神经痛高危患者的长期疗效。这些患者年龄较大或存在合并症，先前进行过介入或外科手术治疗。患者均经过长时间的药物保守治疗无效，或药物治疗有无法耐受的副作用。患者知情同意后，给予镇静药物，在Ｘ线透视指导下定位电极，唤醒患者通过50 Hz电刺激测试感觉域。然后用45V的发电器发射120s、电极头温度不超过42℃的PRF电流。其后测定面部及角膜的感觉。如有必要可进行第二次PRF。对患者的疗效、副作用(特别是感觉缺失和感觉迟钝)和并发症进行了长期随访，平均随访时间19.2个月(10～26个月)。3位患者疼痛显著缓解(90～100%)并且不需要附加药物或介入治疗。有一位患者疼痛部分缓解，15个月后经第二次治疗症状消失，疼痛强度和发作频率均下降，明显提高了生活质量。我科对5例非典型面痛和20多例三叉神经痛施行外周支PRF，显示有效率> 70％。

    脊神经痛和脊神经后支痛：脊神经后支卡压或受刺激会发生慢性颈腰背痛，神经根毁损可致传入神经阻滞性疼痛，会引起毁损神经支配区的皮肤感觉麻木或异感，所以该疗法仅仅作为持续疼痛并影响生活的中重度疼痛的最后治疗方法。一般不主张轻易进行颈4以下的脊神经后根节射频毁损，因为会不可避免地引起病人难以接受的上肢感觉麻木，应用时射频毁损务必注意:①颈部背根节射频治疗不能代替外科的开放型手术; ②背根节损伤后常伴随术后短暂的触物感痛,以及偶发的永久性传入神经阻滞性疼痛。在疼痛减轻前的四到六周，有可能出现疼痛加重，治疗前应预先告知病人；③椎间盘突出直接压迫神经根的疼痛显然也不是好的适合证，因为椎间盘机械性压迫症状能够有效地应用其他方法解除疼痛并且不会引起皮肤异感，所以基本不应首选背根节松解术。⑤连续射频DRG通过高温蛋白凝固作用破坏痛觉冲动传递的解剖基础而达到止痛目的，高度警惕有损伤邻近司运动的脊神经前根的危险。⑥老年人血液动力学不稳，行后根节射频消融治疗可能会因局部血流的改变而影响临近脊髓的氧供，出现射频消融部位对侧的不全麻痹，有认为应列为相对禁忌症。因此，近年来已将非毁损的脉冲射频代替了连续射频消融治疗。报道对36例腰椎手术失败病人进行了DRG的PRF治疗，86%病人疼痛缓解大于50%，且无感觉及运动缺失并发症发生。用脉冲射频调节治疗则可以避免上肢的麻木无力。颈2水平的脊神经后根节毁损可以有效地治疗颈2神经性头痛和颈1～2小关节痛。1999年对四例难治性神经痛的病人于DRG或脊神经根处行PRF，疼痛完全减轻或减轻90%，最长随访时间7个月，仍保持治疗后即刻效果。2003年报道18例使用PRF治疗的慢性颈源性疼痛综合征患者调查结果显示，疼痛缓解大于50%的时间为2~30个月（9.2±11.2）。其中13例（62%）获得8周，6例（33%）获得超过1年的满意效果。Mikeladze G]对114例经PRF治疗的慢性腰背痛患者进行回顾性分析，其中女性82例，男性32例，平均年龄52.8±12.6岁，疼痛平均持续时间7.52±5.26年。PRF成功的标准是疼痛缓解超过50%（VAS评分），并且缓解时间超过1.5个月。方法是在局麻下对内侧支诊断性阻滞阳性后，对脊神经后支的内侧支进行PRF120s，温度42℃。46例患者疼痛缓解<50%，68例患者PRF治疗成功，疼痛缓解时间达到3.93±1.86个月。18名患者在再次PRF治疗时获得了与初次PRF一样的疗效。先前的手术治疗、疼痛持续的时间、性别、疼痛的节段（腰或颈）及疼痛的强度对结果没有影响。我科观察了30多例颈腰脊神经后支PRF和20多例根性疼痛患者的PRF，优良率达70％以上。
Cohen报道在3个腹股沟痛或睾丸痛的患者当中用PRF电流对支配该区域的神经进行治疗，在治疗后的6个月随访过程中，3个病人均获得完全缓解。Shah [21]报道一个男性创伤性头痛患者的蝶腭神经节（SPG）进行了PRF治疗，结果头痛缓解了17个月。许多原因可以导致残肢痛和手术后遗留的背痛。少数病人可能与毗邻的神经节段存在病理改变或者是术前存在的解剖学异常复发有关，多数手术失败的原因是在解剖学异常得到矫正之前损伤已经形成。残肢痛归因于神经根病，而感染或者前方的硬膜外腔瘢痕形成在残背痛的原因中占主要方面。传统CRF在这方面的应用受限是因为两个原因：①射频破坏自然结构；② 前方的硬膜外腔受窦椎神经的支配，与主要的神经节段靠得太近。因为PRF对于暴露于射频电场的组织没有破坏性，非常适合用于神经性疼痛及窦椎神经起始部位的病变。
近年来DRG射频用于治疗脊柱源性顽固性疼痛日益增多并取得满意效果,英国 Mulglani报道腰及胸段DRG脉冲射频治疗顽固性的腰腿痛及胸部痛病人效果显著，且无感觉及运动障碍。

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