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基于计划行为理论的我国大陆居民医疗旅游意向研究

来源：泰然健康网时间：2024年11月24日 10:57

引言

医疗旅游是一种将旅游、医疗和健康服务相结合的新兴产业,根据世界卫生组织的预测,到2022年,旅游业将占到全球GDP的11%,健康产业占到12%,医疗旅游则是这两大产业的有机结合（Connell,2003/2013;刘庭芳、焦雅辉、董四平等,2016;雷铭,2017）。目前,全球医疗旅游市场总体规模约为600亿美元,每年市场消费增长量约为210亿美元,年增长率为20%~30%,医疗旅游游客消费约为一般游客的两倍以上（MacReady,2007;Pafford,2009;NaRanong A & NaRanong V,2011）。随着我国经济快速发展,国民收入不断增加,带薪年休假制度逐渐落实,加之新医改方案的出台,这些都为我国医疗旅游发展提供了良好条件和坚实保障。

世界旅游组织（World Tourism Organization）认为医疗旅游是以医疗护理、疾病与健康、康复与休养为主题的旅游服务（梁湘萍、甘巧林,2008;Connell,2013;刘建国、张永敬,2016）。国外学者Bookman M Z和Bookman K R（2007）将医疗旅游分为侵入性手术治疗、医疗诊断和生活方式医疗3类。国内学者梁湘萍和甘巧林（2008）将医疗旅游需求分为以“治”为主和以“疗”为主两大类。尽管国内外学者已经对医疗旅游进行了一系列研究,但是现有关于医疗旅游的研究依然存在3个方面的不足：第一,大多数研究采用定性研究方法,集中介绍医疗旅游的案例或者进行市场分析,针对医疗旅游行为,尤其是医疗旅游意向的实证研究很少;第二,多数研究停留在探讨医疗旅游和影响因素的关系上,缺少理论研究框架,导致研究缺乏理论深度,系统性差;第三,目前我国正处在医疗旅游发展的初期阶段,真正接受过医疗旅游的消费者并不多,因而针对医疗旅游消费者的深入研究存在瓶颈。

计划行为理论（Theory of Planned Behavior,TPB）是解释和预测个体行为的重要理论,该理论认为行为意向是行为的直接决定性因素（Ajzen,1991/ 2002）,因此,研究医疗旅游的行为意向可以预测未来我国居民的医疗旅游行为。目前,已有5篇相关研究应用计划行为理论探讨医疗旅游意向（Reddy,York & Brannon,2010;Lee,Han & Lockyer,2012;吴之杰,2015;Chang,Chou & Yeh,et al.,2016;Seow,Choong & Moorthy,et al.,2017）,表明计划行为理论模型在研究医疗旅游行为意向方面具有一定的适用性。但是这些研究成果的研究对象多集中于国外旅游者,研究内容集中在行为态度、主观规范和知觉行为控制等前因变量对医疗旅游意向的直接影响方面,且研究结论不一致,在研究模型中也较少探讨情境因素对医疗旅游意向的调节作用。因此,本研究以计划行为理论为指导性框架,采用问卷测量的方法考察：（1）我国情境下计划行为理论解释医疗旅游意向的适用性,并进一步分析我国大陆居民的行为态度、主观规范、知觉行为控制对医疗旅游行为意向的影响强度;（2）宣传力度这一重要情境因素对行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游行为意向之间关系的调节作用,以期提出有针对性的医疗旅游发展政策和建议。

一、文献综述

1. 医疗旅游

国内外关于医疗旅游概念的表述很多,包括医疗旅游（medical tourism）、健康旅游（health tourism）、保健旅游（healthcare tourism）、养生旅游（wellness/wellbeing tourism）等。相对而言,健康旅游概念提出的历史更为久远,可以追溯到14世纪初温泉疗养地的建立。不过,近年来有关医疗旅游的研究更强调医疗服务的提供,不管是从产业还是从学术研究的角度,医疗旅游概念较健康旅游都更为流行,因此,本研究采用医疗旅游指代这种新的“医疗+旅游”服务模式。世界旅游组织从旅游服务的角度对医疗旅游进行了界定：以医疗护理、疾病与健康、康复与休养为主题的旅游服务。具体来说,医疗旅游是人们由于常住地的医疗服务不够完善或者太昂贵,在异地（尤其是异国）价格实惠、特色性强的医疗、保健等服务或活动的吸引下,到异地接受医疗护理、疾病治疗、保健等医疗服务和度假、娱乐等旅游服务的过程（刘庭芳、焦雅辉、董四平等,2016;雷铭,2017）。目前,多数学者倾向于将医疗旅游等同于国际医疗旅游,认为医疗旅游指人们到其他国家寻求医疗服务的活动（Heung,Kucukusta & Song,2010;Lee,Han & Lockyer,2012）。本研究综合各学者及各机构对医疗旅游的定义,认为医疗旅游指人们前往国外/境外的旅游目的地寻求医疗服务并进行观光旅游的一种活动。

医疗和旅游的结合模式也是研究者们感兴趣的话题之一。目前,医疗旅游企业界和学术界都认可将医疗旅游分为以医疗服务为主的重医疗旅游和以康复疗养为主的轻医疗旅游两类。重医疗旅游与医疗服务、医疗诊断关系更加密切,轻医疗旅游多指以休闲和疗养为主的旅游活动。国外学者Bookman和Bookman（2007）将医疗旅游分为侵入性手术治疗、医疗诊断和生活方式医疗3类。国内学者梁湘萍和甘巧林（2008）将医疗旅游需求分为以“治”为主和以“疗”为主两大类：以“治”为主的医疗旅游可分为基本无生命危险的项目、有生命危险且医疗资源较为稀缺的项目（如器官移植手术）、客源国尚未开发或被法律禁止的医疗项目（如堕胎等）3大类;以“疗”为主的医疗旅游项目主要为康复理疗类项目（如医疗检查、美容等）。从我国实际出发,医疗旅游目前可分为3种形式：以“治”为主的西方医学技术主导型,如手术治疗等;兼顾“治”和“疗”的中国传统医学旅游;以“疗”为主的康复疗养旅游,如温泉治疗、森林治疗等。

研究者们还集中研究了医疗旅游发展的影响因素。早期针对医疗旅游影响因素的研究主要采用定性研究方法,从宏观层面研究医疗旅游发展的驱动因素和阻碍因素。研究发现：内部驱动因素包括客源国居民医疗服务需求的增长与医疗资源供需短缺的矛盾,以及客源国与目的地在医疗技术、医疗服务质量、医疗服务费用、医疗等候时间、医疗保险覆盖范围等方面的差异（Heung,Kucukusta & Song,2010;Ye,Qiu & Yuen,2011;Han & Hyun,2015;刘建国、张永敬,2016）;外部驱动因素主要包括世界政治经济一体化趋势、网络等信息技术的发展、交通便捷度提高等（Pafford,2009;Johnston,Crooks & Snyder,et al.,2010;NaRanong A & NaRanong V,2011）。阻碍因素主要包括目的地医疗技术水平低下、专家缺乏、政府不支持、服务质量低、语言障碍、宗教差异、政策法律差异、伦理道德限制等方面（梁湘萍、甘巧林,2008;Heung,Kucukusta & Song,2011;Connell,2013;雷铭,2017）。以往研究主要从理论和模型构建层面研究医疗旅游发展的影响因素,缺少实证数据的支持。本研究将应用计划行为理论,从医疗旅游潜在参与者的角度考察医疗旅游意向形成的影响因素,进一步从微观层面拓展对医疗旅游意向的理解。

2. 计划行为理论和医疗旅游

计划行为理论是解释和预测个体行为的重要理论,该理论认为行为意向是行为的直接决定性因素（Ajzen,1991/2002）。因此,尽管我国大部分大陆居民并没有直接参与医疗旅游的行为,但是通过对其医疗旅游行为意向及影响因素的测量,可以预测其未来参加医疗旅游的行为。计划行为理论已被证实具有良好的解释力（段文婷、江光荣,2008;杨留花、诸大建,2018）,被广泛应用于多个领域（余福茂,2012;王宁,2014）,尤其是与可持续发展、健康以及旅游相关的领域,如环境保护（余福茂,2012）、疫苗注射（陈榕、刘熠、王嘉欣等,2016）、低碳旅游（胡兵、傅云新、熊元斌,2014）、乡村旅游（郭倩倩、胡善风、朱红兵,2013）等。

随着各学科的交叉融合和医疗旅游研究的发展,少量研究开始应用计划行为理论分析医疗旅游游客的行为和意向,以解释和分析医疗旅游行为的影响因素。截至2018年8月,在中国知网以“医疗旅游”和“计划行为理论”为关键词、在Web of Science数据库以“medical tourism”和“theory of planned behavior”为关键词进行搜索,筛选出有关计划行为理论在医疗旅游研究中应用的文献共5篇,包括中文学位论文1篇、英文论文4篇,如表1所示。

表1 计划行为理论在医疗旅游意向研究中的应用

Tab. 1 Applications of the theory of planned behavior in medical tourism intention

年份作者研究内容研究结果计划行为理论的拓展2010
Reddy,York & Brannon美国大学生医疗旅游意向行为态度和主观规范正向影响医疗旅游意向,知觉行为控制对医疗旅游意象影响不显著无
2012
Lee,Han & Lockyer日本游客赴韩国进行医疗旅游的意向行为态度、主观规范、知觉行
为控制均正向影响医疗旅游意向将医疗旅游分为健康旅游和美容旅游两个维度2015
吴之杰
杭州市社区居民医疗旅游行为意向社区居民的行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向均具有显著的正向影响在TPB模型中引入自我信念和医疗信念,作为行为态度的前因变量2016Chang,Chou & Yeh,et al.
我国大陆居民赴台湾地区使用医疗旅游APP的意向行为态度、主观规范、知觉行为控制均正向影响居民对医疗旅游APP的使用意向因变量从医疗旅游意向拓展为医疗旅游APP的使用意向2017Seow,Choong & Moorth,et al.
外国游客赴马来西亚参加医疗旅游的意向
行为态度和主观规范显著影响医疗旅游意向,而知觉行为控制对医疗旅游意向影响不显著
在TPB模型中引入感知风险、感知收益、资源可用性3个新变量,作为行为态度和知觉行为控制的前因变量

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表1总结了有关计划行为理论在医疗旅游意向研究中应用的研究成果。Reddy、York和Brannon（2010）最早应用计划行为理论研究美国大学生参加医疗旅游的意向,发现计划行为理论可以很好地解释医疗旅游意向。该研究收集了美国336名大学本科生对出国参加医疗旅游的态度、主观规范和知觉行为控制数据,发现美国大学生对医疗旅游的态度和主观规范显著正向影响大学生对医疗旅游的行为意向,而知觉行为控制对行为意向的影响不显著。Lee、Han和Lockyer（2012）应用计划行为理论考察日本游客赴韩国进行健康旅游和美容旅游的意向,发现游客对医疗旅游的态度、主观规范和知觉行为控制均正向影响日本游客的医疗旅游意向,其中知觉行为控制对医疗旅游的意向影响最为显著。Chang、Chou和Yeh等（2016）进一步应用计划行为理论考察我国大陆居民赴台湾地区旅游时使用医疗旅游APP的意向,发现行为态度、主观规范、知觉行为控制均正向影响游客对医疗旅游APP的使用意向。Seow、Choong和Moorth等（2017）考察了外国游客赴马来西亚参加医疗旅游的意向,发现行为态度和主观规范显著影响医疗旅游意向,而知觉行为控制对医疗旅游意向影响不显著。该研究在TPB模型中引入感知风险、感知收益、资源可用性3个新变量,发现感知风险和感知收益影响游客对医疗旅游的态度,资源可用性影响医疗旅游的知觉行为控制,进一步考察了态度和知觉行为控制的前因变量。目前,仅有1篇中文文献探讨了计划行为理论在研究医疗旅游意向中的应用。吴之杰（2015）研究发现,杭州市社区居民的行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向均具有显著的正向影响,其中行为态度对医疗旅游意向的影响最为显著;作者同时拓展了行为态度的前因变量,发现自我信念和医疗信念通过行为态度间接影响医疗旅游意向。

以上5项研究成果的研究对象多集中于国外旅游者,仅有1项研究考察了杭州居民的医疗旅游意向,而且这5项研究的结论并不一致,尤其是在知觉行为控制对医疗旅游意向的影响方面。因此,本研究的第一个目的是考察我国情境下计划行为理论解释居民医疗旅游意向的适用性,进一步探讨3个前因变量（行为态度、主观规范和知觉行为控制）对医疗旅游意向的影响强度。

除直接利用计划行为理论对行为意向进行研究外,一些研究还在计划行为理论的基础上加入某个或某些变量作为情境因素来解释或者预测行为意向,增加了计划行为理论对特定行为意向的解释力（余福茂,2012;王宁,2014;杨留花、诸大建,2018）。情境因素也称为外部条件,指个体在面临行为选择时所面临的客观环境,也即对个体行为的实施产生影响的外界因素。宣传力度指信息通过公众宣传渠道（媒体、网络等）、个人宣传渠道（口碑传播等）被传播的力度（余福茂,2012;王宁,2014;陈榕、刘熠、王嘉欣等,2016）。已有研究发现宣传力度是居民行为态度、主观规范、知觉行为控制与行为意向之间关系的重要调节因素（余福茂,2012;王宁,2014）。余福茂（2012）考察了情境因素对城市居民废旧家电回收行为的影响,发现环境知识、回收渠道和宣传力度等情境变量对居民废旧家电回收意向和回收行为之间的关系起到调节作用,其中,在废旧家电回收领域对居民开展的宣传力度越大,越有利于促进居民的回收行为意向转变为最终的回收行为。王宁（2014）考察了法规政策和公众宣传两个情境因素对居民废旧家电回收渠道选择意向的影响,发现法规政策和公众宣传对选择意向具有显著的正相关作用,是选择意向的重要解释变量,且宣传力度对从选择态度到选择意向的路径有显著的正向调节作用。不过,公众宣传对行为意向的影响并不总是正向的,尤其是涉及健康信息的负面宣传报道。陈榕、刘熠和王嘉欣（2016）调查了2013年媒体报道乙肝疫苗事件后公众接种乙肝疫苗的态度和行为意向变化。研究发现,知晓该事件者,认为乙肝疫苗非常安全和安全的比例由事件发生前的60.78%下降至49.02%,被调查的医务人员一半以上对乙肝疫苗的安全性存在质疑。可见媒体报道的乙肝疫苗事件已对公众接种乙肝疫苗的行为意向和预防接种安全性的信心产生较大影响。目前网络和电视中,对医疗旅游尤其是对游客赴韩国进行医疗美容的负面报道较多,个体注意力也更容易被整形失败案例的报道吸引（Hallem & Barth,2011;Lee,Han & Lockyer,2012;李美娘,2013）。由于目前我国医疗市场存在的问题,个体对医疗商业宣传的信任度降低（陈榕、刘熠、王嘉欣,2016）。

综上可以看出,计划行为理论在废旧家电回收渠道选择意向、疫苗接种意向等行为意向的研究中已经引入宣传力度作为调节因素,但针对宣传力度这一情境变量的研究结果并不一致。目前,尽管计划行为理论已经应用到医疗旅游意向的研究中,但是已有研究仅集中在行为态度、主观规范和知觉行为控制等变量对医疗旅游意向的直接影响方面,并未将情境因素纳入模型中。因此,本研究的第二个目的是考察宣传力度这一重要情境因素对行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游行为意向间关系的调节作用。

3. 研究假设的提出

根据Ajzen提出的计划行为理论,个体的行为意向是决定行为的直接因素。行为意向是影响行为的动机因素,表明人们愿意付出努力去尝试或者愿意付出多少努力去实施行为。行为意向主要由行为态度、主观规范以及知觉行为控制3个因素决定（Ajzen,1991/2002;段文婷、江光荣,2008）。

行为态度是个体对实施特定行为的总体评价,包括认知和情感两个维度。认知维度指个体对任务价值属性的判断（如是否有意义）;情感维度指个体是否喜欢某项任务（如是否愉快）。无论是在认知维度还是情感维度上,个体对特定任务的态度越积极,实施行为的可能性就越高。在本研究中,居民对医疗旅游的行为态度反映了个体对医疗旅游的价值判断和情感判断,如果个体认为医疗旅游是有意义的,同时是愉快的,那么个体更倾向于参加医疗旅游。因此,本研究提出假设：

H1：个体对医疗旅游的行为态度对医疗旅游意向产生正向影响。

主观规范指对于是否实施特定行为个体感知到的社会压力,反映了社会因素对行为意向的影响。其中,重要他人对特定行为的态度和行动是主观规范的重要来源。个体如果考虑参加医疗旅游,需要相信重要的他人（例如朋友和家人）会支持其医疗旅游的行为。如果重要他人支持个体的医疗旅游行为,即个体感知到的主观规范很强,那么个体更有可能参加医疗旅游。因此,本研究提出假设：

H2：个体对医疗旅游的主观规范对医疗旅游意向产生正向影响。

知觉行为控制是个体对实施特定行为难易程度的知觉,反映了个体的自我效能感及对成功实施特定行为的信心。增强自我效能,提高资源控制程度,能够显著增强个体执行特定行为的意向。在本研究中,如果个体主观上对医疗旅游行为有较高的信心,同时在经济、信息、时间、体力等方面资源充足,则个体很容易产生医疗旅游的意向。当个体缺乏能力、资源或者对自己信心不强时,则就不太愿意进行医疗旅游行为。因此,本研究提出假设：

H3：个体对医疗旅游的知觉行为控制对医疗旅游意向产生正向影响。

宣传力度会调节计划行为理论中3个前因变量、行为意向和真正行为之间的关系。公众宣传力度对行为意向的影响并不总是正向的,尤其是涉及健康信息的负面宣传报道。个体获得的宣传信息越多,越有可能接触负面的宣传信息,则越可能减弱医疗旅游的行为意向。如果个体获得的宣传信息越少,那么个体更有可能根据行为态度、主观规范和知觉行为控制等行为和认知因素决定医疗旅游意向。因此,本研究提出假设：

H4a：宣传力度对行为态度与医疗旅游行为意向间关系产生负向影响;

H4b：宣传力度对主观规范与医疗旅游行为意向间关系产生负向影响;

H4c：宣传力度对知觉行为控制与医疗旅游行为意向间关系产生负向影响。

综上,形成本研究的理论框架如图1。

图1 本研究理论框架

Fig. 1 Theoretical model of this research

二、研究方法

1. 样本和流程

因为医疗旅游意向可能涉及每一位居民,所以本研究选取普通居民作为样本进行研究。问卷发放前课题组进行了多轮内测,采纳了相关专家的意见进行修改,之后首先在包含35个被试的小群体内进行预测试,修改了容易混淆的词句,最后通过线下和线上方式收集问卷,正式施测。

2016年7月至10月,通过线下发放问卷和线上填写问卷相结合的方式,共收集有效问卷232份。其中,男性69名（占比29.7%）;年龄为18~25岁的占比68.5%,26~45岁的占比20.3%,45岁以上的占比11.2%,符合医疗旅游主要参与者的群体特征（李美娘,2013;Pan & Chen,2014;Chang,Chou & Yeh,et al.,2016）;从受教育程度来看,高中及以下学历的占比17.6%,本科学历的占比75.9%,研究生学历的占比6.5%;家庭月收入低于10 000元的占比65.5%,10 000~30 000元的占比27.6%,30 000元以上的占比6.9%。目前医疗旅游主要集中于受教育程度较高且家庭收入较高的群体,因此本研究样本代表性较高（李美娘,2013;Pan & Chen,2014;Chang,Chou & Yeh,et al.,2016）。在接受问卷测量之前听说过医疗旅游的人数为113人（占比48.7%）,参加过医疗旅游的人数为7人（占比3%）,可以看出尽管听说过医疗旅游的人数接近一半,但真正参加过医疗旅游的个体较少。

2. 变量测量

问卷分为3个部分,第一部分介绍了医疗旅游的内涵和外延,以便让不熟悉的群体也能够理解医疗旅游并作出合理的选择。问卷首先阐明医疗旅游的定义及调查目的：“医疗旅游指到境外（包括中国港澳台地区）接受以医疗护理、康复和休养为主题的旅游服务,主要类型包括：（1）以医疗为主的医疗旅游,例如前往欧美、日本、韩国等国家和地区接受癌症治疗、心脏手术、整形手术等;（2）以旅游为主的医疗旅游,例如前往泰国、日本等地接受SPA水疗、美容、全身体检、疗养和保健等。为了研究我国居民对医疗旅游的态度和看法,特作此调查”。第二部分包含性别、年龄、家庭收入等个体基本信息。第三部分测量计划行为理论的各个变量。正如Ajzen（1991）所指出,由于行为具有高度特异性,并不存在标准且通用的计划行为理论问卷,而要根据具体探讨的行为性质及各变量的测量方式进行编制。因此,本研究借鉴Reddy、York和Brannon（2010）使用的医疗旅游意向测量问卷,并根据我国情境进行了适当改编。问卷中所有项目均采用李克特7点量表（1=非常不同意,7=非常同意）进行测量。

医疗旅游的行为意向包括两个测量题项：如果有机会到其他地区旅游并接受医疗服务,我会考虑并想获得更多信息;即使其他地区医疗旅游价格稍微昂贵,我还是会选择。该变量测量结果的内部一致性信度系数（即克隆巴赫系数）为0.62。

医疗旅游的行为态度包括两个测量题项：对我来说,到其他地区旅游并接受医疗治疗服务是有益的;对我来说,到其他地区旅游并接受医疗治疗服务是愉快的。该变量测量结果的内部一致性信度系数为0.87。

医疗旅游的主观规范包括两个测量题项：我身边重要的人会同意我到其他地区旅游并接受医疗治疗服务;我身边重要的人会到其他地区旅游并接受医疗治疗服务。该变量测量结果的内部一致性信度系数为0.89。

医疗旅游的知觉行为控制包括4个测量题项：如果我想到其他地区旅游并接受医疗治疗服务,我就可以做到;我有足够的钱到其他地区旅游并接受医疗治疗服务;我可以找到与其他地区医疗旅游相关的足够多的信息;我有足够的时间和体力到其他地区旅游并接受医疗治疗服务。该变量测量结果的内部一致性信度系数为0.87。

医疗旅游的宣传力度包括一个测量题项：医疗旅游的主要信息来源为旅游宣传手册、互联网、电视台、电台、户外广告、旅行社推荐、家人或朋友推荐,我认为目前医疗旅游的宣传力度足够大（1=非常不同意,7=非常同意）。已往研究表明,如果被试直接对一维的概念进行作答,单一的题项测量也是足够的（Fisher,Matthews & Gibbons,2016）。

三、研究结果

1. 描述统计和信效度检验

表2是主要变量的描述统计结果,包括均值、标准差、相关系数和内部一致性信度系数。从描述统计结果可以看出,我国大陆居民的医疗旅游意向相对较高（均值为4.98,标准差为1.36）,行为态度和主观规范的均值均高于4（分别为4.61和4.31）,但是知觉行为控制的均值低于4（为3.83）,说明我国大陆居民医疗旅游的行为态度和主观规范均较好,但是行为控制感较弱。

表2 各变量的均值、标准差和相关系数（N=232）

Tab. 2 Mean, standard deviation and correlation coefficient of each variable（N=232）

变量均值标准差12341 行为意向4.981.36（0.62）2 行为态度4.611.440.67**（0.87）3 主观规范4.311.610.59**0.65**（0.89）4 知觉行为控制3.831.510.51**0.48**0.66**（0.87）5 宣传力度5.031.340.39**0.26**0.29**0.21**

注：问卷的内部一致性信度系数在对角线的括弧内标明;*表示p< 0.05,**表示p< 0.01。

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对数据进行信度分析发现,各变量的内部一致性信度系数均大于0.6,表明数据具有较好的内部信度;同时,量表中全部潜变量的组合信度均大于0.6,表明本研究测量的构念具有良好的信度。

为了检验本研究的效度,笔者首先采用Mplus7.0软件进行验证性因子分析,以检验计划行为理论4个变量测量的聚敛效度和区分效度,并构建两因素模型和三因素模型进行比较。结果显示,所有的因子负荷量均达到显著性水平（p< 0.05）,而且各个潜变量的平均抽取变异量（AVE）均大于0.5,进一步证明了各个变量的聚敛效度。此外,各个潜变量的AVE均大于其相关系数的平方,说明本研究构念具有良好的区分效度。

由于被试均以自我报告的方式填写问卷,为判断样本是否存在共同方法偏差,本研究还进行了Harman单因素检验,模型的拟合结果见表3。可以看出,假设的四因素模型很好地拟合了数据,二因素和三因素模型拟合度较差。从模型比较结果发现,三因素模型拟合度显著比四因素模型差（174.45≤Δχ2[Δdf =5]≤261.24,p<0.05）,说明4个变量的区分效度较好。此外,单因素模型的拟合度很差,表明共同方法的影响不大。

表3 测量模型的验证性因子分析

Tab. 3 Confirmatory factor analysis of measurement model

模型χ2dfCFITLIRMSEA四因素模型（假设模型）161.09620.930.910.08二因素模型（行为态度+主观规范+知觉行为控制;行为意向）451.25670.740.710.15三因素模型（行为意向+行为态度;主观规范+知觉行为控制）335.54670.820.790.13三因素模型（行为意向+主观规范;行为态度+知觉行为控制）422.33670.760.720.15三因素模型（行为意向+知觉行为控制;行为态度+主观规范）352.98670.810.780.13单因素模型（Harman检验）459.02680.740.710.15

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2. 假设检验

（1）直接效应检验

本研究采用数据统计软件SPSS 22.0来检验假设H1、H2、H3。多层线性回归分析结果表明（见表4模型2部分）,控制了性别、年龄、受教育程度、家庭月收入等变量之后,被试参加医疗旅游的行为意向可以被医疗旅游行为态度（β=0.49,p<0.01）、主观规范（β=0.14,p<0.05）和知觉行为控制（β=0.17,p<0.01）直接影响,说明了计划行为理论在医疗旅游行为意向研究中的适用性。

表4 计划行为理论各变量对医疗旅游行为意向的影响及调节效应检验

Tab. 4 Effects of TPB variables on medical tourism intention and moderation effect

变量行为意向模型 1模型 2模型 3控制变量性别0.020.040.02年龄0.020.01—0.02受教育程度0.19*0.15*0.11*家庭月收入—0.02—0.03—0.05主效应行为态度0.49**0.44**主观规范0.14*0.13*知觉行为控制0.17**0.14*宣传力度0.10*0.07交互作用行为态度×宣传力度—0.10*主观规范×宣传力度—0.11*知觉行为控制×宣传力度—0.12*R20.030.530.57ΔR20.50*0.04*

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（2）调节效应检验

本研究假设,作为重要的外部市场因素,居民感知到的医疗旅游宣传力度会调节行为态度、主观规范和知觉行为控制对行为意向的作用。为了降低多重共线性,本研究将自变量和调节变量分别计算得到标准分数：首先将控制变量放入回归模型的第一层,其次将标准化的自变量和调节变量放入回归模型,最后放入标准化的自变量和调节变量的乘积。在检验行为态度和宣传力度的交互作用时,则将主观规范和知觉行为控制作为控制变量,反之亦然。多层线性回归结果表明（见表4模型3部分）,行为态度与宣传力度的交互作用（β=—0.10,p<0.05）、主观规范和宣传力度的交互作用（β=—0.11,p<0.05）、知觉行为控制与宣传力度的交互作用（β=—0.12,p<0.05）都显著,3项交互作用能显著解释4%的变异。这说明医疗旅游的宣传力度负向调节行为态度、主观规范、知觉行为控制与行为意向的关系,即假设H4a、H4b、H4c成立。

从调节作用示意图看（见图2）,医疗旅游宣传力度低的样本斜率高于医疗旅游宣传力度高的样本,因此,本研究认为医疗旅游宣传力度可以弱化行为态度、主观规范和知觉行为控制对行为意向的正向影响。

图2 调节作用示意图

Fig. 2 Diagrams of moderation effects

四、讨论和启示

1. 讨论

本研究发现,计划行为理论对我国大陆居民参加医疗旅游的行为意向具有良好的解释力。我国大陆居民的行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向均具有显著的正向影响,且行为态度的影响最为显著,即居民对医疗旅游行为的态度越积极,个体感知到的外部环境越支持,对完成医疗旅游行为的控制感越强,则个体参加医疗旅游的行为意向越高。同时,医疗旅游宣传力度这一情境变量负向调节行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游意向之间的关系。

目前,已有5篇相关研究应用计划行为理论解释医疗旅游的意向。Reddy、York和Branon（2010）利用TPB模型调查美国大学生对医疗旅游的态度和意向,发现大学生对赴发展中国家接受医疗服务的意向很低,并且其行为态度和主观规范正向影响医疗旅游意向,而知觉行为控制影响不显著。Seow、Choong和Moorthy（2017）利用TPB模型研究外国游客赴马来西亚参加医疗旅游的意向,发现行为态度和主观规范显著影响医疗旅游意向,而知觉行为控制对医疗旅游意向影响不显著。这与Ajzen和Madden（1986）提出的知觉行为控制与行为意向相关性最低结论一致。但是,针对东方国家游客的医疗旅游意向研究表明,知觉行为控制是影响医疗旅游意向的重要因素。Lee、Han和Lockyer（2012）应用TPB模型考察日本游客赴韩国进行健康旅游和美容旅游的意向,发现游客对医疗旅游的态度、主观规范和知觉行为控制均正向影响医疗旅游意向,其中知觉行为控制对医疗旅游的意向影响最为显著。Chang、Chou和Yeh等（2016）进一步应用TPB模型考察我国大陆居民赴台湾地区使用医疗旅游APP的意向,发现行为态度、主观规范、知觉行为控制均正向影响医疗旅游APP的使用意向。吴之杰（2015）研究发现,杭州社区居民的行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向具有显著的正向影响,行为态度对医疗旅游意向的影响最为显著。本研究发现,我国大陆居民的行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向均具有显著的正向影响,且行为态度的影响最为显著。知觉行为控制是个体对实施特定行为难易程度的知觉,反映了个体的自我效能感及对成功实施特定行为的信心。一系列旅游（郭倩倩、胡善风、朱红兵,2013;胡兵、傅云新、熊元斌,2014）和健康领域的研究（常峰、熊莎莉,2013;聂静虹、金恒江,2017）也发现知觉行为控制是影响行为意向的重要因素。以往文献研究结果不一致的原因可能与研究样本的文化背景有关。以西方群体为研究样本的研究发现（Reddy,York & Brannon,2010;Seow,Choong & Moorthy,et al.,2017）,行为态度和主观规范对医疗旅游意向存在正向影响,而知觉行为控制的影响不显著。以东方群体为样本的研究发现（Lee,Han & Lockyer,2012;吴之杰,2015;Chang,Chou & Yeh,et al.,2016）,行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向均存在正向影响。西方文化体系以个人主义文化（Markus & Kitayama,1991）为特征,知觉行为控制可能对真正行为的影响较大（Ajzen & Madden,1986;Ajzen,2002）,而东方文化体系以集体主义文化为特征（Markus & Kitayama,1991;Han,2017）,知觉行为控制对行为意向的影响可能更为显著（Lee,Han & Lockyer,2012）。本研究的理论贡献在于考察我国情境下计划行为理论解释居民医疗旅游意向的适用性,以及3个前因变量（行为态度、主观规范和知觉行为控制）对医疗旅游意向的影响强度。本研究发现,我国情境下计划行为理论对我国大陆居民医疗旅游意向有较强的解释力,且行为态度、主观规范和知觉行为控制对医疗旅游意向均有正向影响,行为态度对医疗旅游意向的影响最大。

本研究进一步引入宣传力度这一重要情境变量,考察宣传力度对行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游行为意向间关系的调节作用。研究结果发现,医疗旅游宣传力度这一情境变量负向调节行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游意向之间的关系。已往关于宣传力度对行为意向影响的研究结果并不一致（余福茂,2012;王宁,2014;陈榕、刘熠、王嘉欣等,2016）。余福茂（2012）发现在废旧家电回收领域对居民开展的宣传力度越大,越有利于促进居民的回收行为意向转变为最终的回收行为,表明宣传力度对行为意向和行为之间的关系产生正向调节作用。王宁（2014）发现公众宣传对行为态度和居民废旧家电回收渠道选择意向间的关系有显著的正向调节作用。而陈榕、刘熠和王嘉欣等（2016）发现媒体报道乙肝疫苗事件后,公众对预防接种安全性的信心和接种乙肝疫苗行为意向均有较大程度的下降。本研究发现,医疗旅游宣传力度这一情境变量负向调节行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游意向之间的关系。目前互联网和电视节目中,对医疗旅游的负面报道较多,而个体注意力更容易被负面宣传报道吸引（Hallem & Barth,2011;李美娘,2013）,且由于目前我国医疗市场存在各种问题,个体对医疗商业宣传的信任度降低（陈榕、刘熠、王嘉欣等,2016）。因此,医疗旅游的宣传力度对行为意向和行为之间的关系起到负向调节作用。本研究的理论贡献还在于将情境因素纳入TPB模型中考察医疗旅游意向的影响因素,发现医疗旅游宣传力度这一情境变量负向调节行为态度、主观规范、知觉行为控制与医疗旅游意向之间的关系。

2. 政策启示

第一,应加强医疗旅游的正面宣传引导和品牌管理。医疗旅游口碑的信息传播、过往医疗旅游参加者的信息反馈、医疗旅游地市场营销活动、医疗旅游地品牌等均影响消费者对医疗旅游地的选择。因此,应促进医疗旅游地的正面宣传和推广,丰富医疗旅游产品的相关信息。除旅游宣传手册、电视台、电台、户外广告、旅行社推荐、家人或朋友推荐等传统宣传推广方式外,互联网技术发展带动的网络营销、顾客点评、参与者的社群互动等均可以用来宣传推广医疗旅游。同时,我国医疗旅游发展需要正规、专业的医疗中介公司,成为医疗机构和游客之间沟通的桥梁（Peters & Sauer,2011）。此外,高星级酒店因其接待能力和相应设施较好,大部分愿意发展医疗旅游业务（Sarantopoulos,Vicky & Geitona,2014）,因此,可以利用酒店的投资资源和营销宣传渠道,建立专门的医疗旅游酒店,广泛正面宣传我国的医疗旅游产品和服务,吸引潜在消费者。

第二,提供全方位的医疗旅游服务,提高医疗旅游消费者的控制感和自我效能感。我国居民对参加医疗旅游具有较高的意向,但是对医疗旅游行为的控制感较低。由于政策、文化、语言、医生能力了解度等多方面瓶颈的存在,影响了个体医疗旅游的行为意向。为此,应该依托现有的医院评级标准,提高医疗服务的质量,加快国际化认证的速度,同时提供相应的语言沟通、保险政策解读等服务,以吸引潜在消费者。

The authors have declared that no competing interests exist.