肾衰竭

肾衰竭根据病程主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭。

急性肾损伤分期

急性肾损伤，根据国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表的急性肾损伤指南，分为3期。下表为KDIGO对急性肾损伤分期：

分期

血清肌酐

尿量

1期

基线值的1.5～1.9倍或增加≥26.5μmol /L

<0.5mL/(kg:h)

持续6～12小时

2期

基线值的2.0～2.9倍

<0.5mL/(kg:h)

≥12小时

3期

基线值的3.0倍；或血肌酐值增至≥353.6μmol/L;或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，估算肾小球滤过率(eGFR)下降至<35mL/(min·1.73m²)

<0.3mL/(kg:h)持续超过24小时；

或无尿≥12小时

慢性肾脏病分期

改善肾脏病全球预后组织（K/DOQI）专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法如下：

·将肾小球滤过率（GFR）正常（≥90ml/min）的肾病视为1期慢性肾脏病，其目的是为了加强对早期慢性肾脏病的认知、警醒和对慢性肾衰竭的早期防治；

将终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）的诊断放宽到GFR<15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所帮助。

显然，CKD和CRF的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分患者，主要为CKD3～5期。下表为K/DOQI对慢性肾脏病的分期：

分期

特征

GFR[ml/(min*1.73m²)]

1期

GFR正常或升高

≥90

2期

GFR轻度降低

60～89

3a期

GFR轻到中度降低

45～59

3b期

GFR中到重度降低

30～44

4期

GFR重度降低

15～29

5期

终末期肾病(ESRD)

<15或透析

肾衰竭主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭两大类。

急性肾损伤的发病原因有很多，根据发生的解剖部位不同主要分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

发病原因

急性肾损伤

肾前性急性肾损伤

多种原因可引起肾前性急性肾损伤，如手术、外伤、脱水、休克、大出血、心力衰竭、败血症、肾血管性疾病等，导致有效血容量相对性或者绝对性减少，肾内血流减少，肾小管滤过率降低。

肾性急性肾损伤

肾性急性肾损伤主要因肾实质损伤引起。肾缺血、肾毒性物质、异型输血、感染、药物过敏、高钙血症、肾小球肾炎、肾小管坏死、血管炎、急性系统性红斑狼疮等均可引起急性肾损伤。肾毒性物质包括药物（如抗生素、某些化疗药等）、造影剂、重金属、蛇毒等。

肾后性急性肾损伤

肾后性急性肾损伤可由多种原因引起的急性尿路梗阻，包括结石、肿瘤、血块、前列腺肥大等。

慢性肾衰竭

常见的主要病因有慢性肾炎、糖尿病、高血压等。

其中，原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的三大主要病因。

诱发因素

急性肾损伤的诱发因素有：血容量不足、肾毒性药物、感染、免疫性疾病等。

慢性肾衰的诱发因素有：高血糖、高血压、肥胖，肾毒性药物的不当服用。

发病机制

急性肾损伤

主要是各种因素导致肾小管上皮细胞损伤和肾小球滤过率下降，从而引发急性肾损伤。

慢性肾衰竭

发病机制尚不明确，目前认为可能与正常肾单位日益减少有关，当正常肾单位减少到不足以维持正常的代谢功能时，就会出现肾衰竭的症状。此外，当肾单位进行性减少，导致某一物质的滤过减少时，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，这种新的反应可对机体其他正常生理功能产生不良影响，导致新的不平衡，加重病情。此外，各种病因引起肾单位被破坏，导致健存肾单位的肾小球滤过率过高，加快了肾小球硬化和残余肾单位进一步减少。

发病率

研究显示，约5%的住院患者可能会发生急性肾损伤，在重症监护室（ICU）发病率更是高达30%。

近年来，慢性肾脏病（CKD），尤其是终末期肾脏疾病（end stage kidney disease, ESKD）患者的发病率、住院率均有明显升高，严重威胁着人类的健康。近年研究显示，慢性肾脏病是一种常见病，来自全球的数据表明，CKD的患病率是10%～16%，而大多数人对患有肾病并不自知。近年的流行病学调查资料显示，我国CKD的患病率为9.4%～12.1%。

死亡率

肾衰竭死亡的发生率分别为每100人年0.8~1.1和10~12。

流行强度

随着近年来糖尿病、高血压、肥胖等的发病率增加，人口老龄化，我国CKD的发病率也明显增加。

典型急性肾损伤患者根据病程可分为三期：起始期、维持期和恢复期，以尿量变化、多系统症状及水电解质紊乱为主要表现。

慢性肾衰的患者临床表现十分复杂，主要分为代谢紊乱和全身多系统症状两大类，具体表现取决于患者基础疾病及肾脏病所处的阶段。

早期症状

肾衰竭可有急、慢性之分，急性肾衰的患者早期可能无特殊不适，或是仅表现为低血压、缺血等所致的头晕、恶心等。慢性肾衰的早期症状无法一概而论，患者原发疾病不同，表现也会存在一定的差异。

典型症状

急性肾损伤

急性肾损伤起始期患者可能没有任何症状，或是仅表现为低血压、缺血等所致的头晕、恶心等。

维持期主要表现为、尿少或无尿、全身浮肿、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸困难、心律失常、轻度贫血等多系统症状。

恢复期部分患者可表现为多尿现象，持续一段时间后可慢慢恢复至正常。

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭主要表现为水电解质和酸碱平衡失调以及全身多系统症状，包括消化系统（食欲不振、恶心、呕吐等）、呼吸系统（气短、气促等）、心血管系统（血压升高、心律失常等）、神经系统（乏力、头痛、精神不振等）、血液系统（贫血等）、肾性骨病等。

伴随症状

伴随患者原发病的症状，如高血压、糖尿病的并发症等。

当出现少尿、水肿等典型症状时，或肾功能减退时应及时就医。已确诊患有肾脏疾病或可能引起肾损害疾病的患者，需要定期检查，防控于未然。

医生会通过询问详细的病史、用药史，结合症状、体征及相关实验室检查结果，包括血肌酐、血尿素氮、尿液分析和镜检、影像学检查等来进行诊断。严重的肾衰竭的患者，必要时需要透析治疗。就诊时医生可能会问如下问题：

哪里不舒服？什么时候开始的，有多久了？是一直这样，还是断断续续？

排尿正常吗？

吃饭还正常吗？

自己有吃什么药吗？

有没有什么会加重你不舒服的情况？

之前有有慢性肾脏病病史吗？如果有，平时都是吃什么药？既往的检查结果能给我看一下吗？

你之前还有什么其他疾病史吗？比如高血压，糖尿病等。

就诊科室

肾内科

相关检查

体格检查

医生需要进行全身体格检查，以便发现可能存在的导致CKD的原因。

实验室检查

血液检查

肾衰竭患者需要进行血液检查，主要项目包括血常规、电解质、肾功能等，以评估您的肾脏工作情况如何、是否存在并发症。

尿液检查

尿液检查包括尿常规、尿电解质和尿肌酐、尿沉渣、尿蛋白定量等项目。医生通常需要依据尿液检查结果来协助诊断，明确病因。注意尿常规检查要在输液或是服用利尿药物（如呋塞米等）之前进行，否则会影响结果。

影像学检查

超声检查

大多数肾衰竭患者需进行超声影像学检查，以观察肾脏形态、判断是否有泌尿系统梗阻。

其他影像学检查

医生可能需要其他针对腹部、肾脏的影像学检查来寻找病因，包括腹部X线、腹部CT、腹部MRI和肾脏血管造影检查等。

病理学检查

如果上述检查未找出病因，医生可能会进行肾脏穿刺活检（又称肾活检）。进行肾活检时，医生会将一根穿刺针插入背部并刺入肾脏，以获取一小块组织样本，随后会在显微镜下观察该样本。

肾活检可用来确诊肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏疾病。另外，当原有肾脏疾病突然出现急性肾损伤或是肾功能持续不恢复等情况，也需要进行肾活检。

鉴别诊断

肾衰竭需要与其他导肾功能障碍的疾病鉴别，医生将从多个方面进行详细检查。

早期诊断，及时治疗能最大限度的减轻肾损伤的程度，延缓疾病进展，促进肾功能恢复，最终提高患者生活质量。

肾衰竭治疗主要包括：基本病因防治、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等。

急性期治疗

对于由急性肾损伤引起的危及生命的水、电解质异常，医生会立即展开应对治疗。对于尽管给予了适当的内科治疗仍存在以下情况的患者，通常可能需要尽早透析。

患者容量负荷过重；

患者出现高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）或血清钾迅速升高；

尿毒症征象，如心包炎或其他原因无法解释的精神状态下降；

严重的代谢性酸中毒。

一般治疗

营养支持

补充营养以维持患者机体的营养状况和正常代谢，有助于病情恢复，提高存活率。低盐饮食，要注意控制磷、钾的摄入。

饮食疗法

除非患者有禁忌证，推荐成人低盐、低蛋白、低磷饮食，每日钠的摄入量<100mmol（相当于6g氯化钠）。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

病因治疗

由于肾衰竭的病因多样，必须积极重视原发病的诊断和治疗，同时应积极寻找肾功能不全加重的各种诱发因素，予以合理纠正。

对症治疗

针对肾衰竭的并发症，如恶心呕吐、贫血、出血、心衰、心包炎、精神和神经症状等，采取对症支持治疗处理。

维持内环境稳定

主要是清除潴留的代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。医生可能会根据患者情况予利尿剂来清除体内多余液体。

对有明显失水的患者，若无严重高血压和心力衰竭，可视病情需要补液。由于慢性肾脏病患者对水的调节能力减退，补液不宜过多过快，以口服补液为最佳。不能口服的患者，静脉输液时一定要严密观察其血压、心功能状态，以避免水潴留的发生。

肾脏替代治疗

当肾小球滤过率（GFR）10ml/min以下，并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。

对糖尿病肾病患者，可适当提前（GFR：10～15ml/min）安排透析。血液透析和腹膜透析的疗效相近，临床应用上可互为补充。患者病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行移植手术。

手术治疗

符合条件的尿毒症患者可接受肾移植手术。

中医治疗

慢性肾衰竭属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。

中药疗法

1、脾肾气虚证

表现：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

治法：益气健脾强肾。

2、脾肾阳虚证

表现：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

治法：温补脾肾，振奋阳气。

3、脾肾气阴两虚证

表现：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。

治法：益气养阴。

4、肝肾阴虚证

表现：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。

治法：滋补肝肾。

5、阴阳两虚证

表现：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

治法：阴阳双补。

敷贴疗法

将药物用水浸湿，置于布袋中，将药袋热敷于双肾俞及关元穴，每日1～2次，3个月为1个疗程，可达和营活血、温阳利水之功。

针灸疗法

取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益气血；取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交， 以补益脾肾。

药浴疗法

中药洗浴是治疗慢性肾衰竭的辅助方法。

中药布袋包好后置于汽疗仪内，1次蒸洗30～45分钟，达到出汗目的，以不疲劳为最佳时间，每周3次，可进一步排泄毒素，辅助纠正高血压及氮质血症。

严重性

急性肾损伤

预后主要同病因和并发症的严重程度有关。

肾前性及肾后性病因导致的急性肾损伤，如果早期诊断、及时治疗，大多数患者肾功能可以恢复良好。

肾实质损伤导致的急性肾损伤患者，合并多器官功能障碍至衰竭时死亡率较大。

部分急性肾损害的患者肾功能难以完全恢复。

慢性肾衰竭

是各种慢性肾脏疾病持续发展的结局，治疗时间漫长，同时极易导致其他并发症的发生，严重影响患者的生活质量。

心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）最主要死亡原因，在多数患者，包括早期肾脏疾病患者中均可出现。

其他导致慢性肾脏病高死亡率的因素还包括高血压、糖尿病、贫血、营养不良、炎症、高甲状旁腺激素、高低密度脂蛋白、血管钙化及高半胱氨酸血症等。

并发症

肾衰竭的并发症主要有心血管疾病、感染、高钾血症、代谢性酸中毒等。其中感染是常见的并发症，同时也是患者死亡的主要原因之一。

心血管疾病是影响慢性肾衰竭预后的主要因素，防治其相关并发症是提高生存率、降低死亡率的关键。

预防

当存在慢性肾脏病（CKD）时，可通过以下方式来保护肾脏：

如果医护人员开具了降压药物和其他药物，请每日用药；

如果有糖尿病，则将血糖保持在正常范围内；

如果医护人员告知应该改变饮食，则遵嘱执行；

如果吸烟，则戒烟；

如果超重，则减重；

避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）；

在开始使用任何新的药物前（即使是非处方药），请向医生、护士或肾脏专科医生确认。

此外，注意休息、健康饮食，关注个人自身身体状况，如有不适应及时就医。已确诊患有肾脏疾病或可能引起肾损害疾病的患者，需要每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以期尽早发现慢性肾衰。既往健康的人群也建议每年筛查1次，防控于未然。

日常护理

老年人、糖尿病、原有慢性肾脏疾病等患者，应避免服用肾毒性药物、造影剂等。

日常生活中需要注意健康饮食、合理作息和警觉自身的变化，可以有效延缓疾病的进展，防止肾功能恶化。

家庭护理

家庭生活中，患者需要注意服药禁忌，必要时询问专业医生，如有高血压、糖尿病等原发病应积极治疗，保持心情愉快，积极面对疾病、生活。

同时，家属要注意关注患者的情绪变化，适时沟通。对于老年患者的家属，要关注患者身体变化，如有不适及时送医就诊。

注意事项

避免服用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、造影剂、某些中药（如关木通、马兜铃、防己、厚朴等）等；

控制血压：一般患者血压应控制在130/80mmHg以下；

控制血糖：注意少食用含糖量高的饮料水果，如奶茶、瓶装饮料、西瓜、榴莲等；

控制蛋白质的摄入：

患者

条件

推荐蛋白摄入量g/(kg.d)

非糖尿病肾病患者

慢性肾脏病(CKD)1~2期

0.8

慢性肾脏病(CKD)3期

0.6

糖尿病肾病患者

出现显性蛋白尿

0.8

肾小球滤过率(GFR)下降

<0.6

低盐饮食：肾功能较差患者应注意低盐饮食。少食用高盐的酱菜一类，如榨菜、咸菜等，还有高盐的调料，如食盐、蚝油等；

减少钾、磷的摄入：避免或减少食用含钾高的食物和水果，例如山药、马铃薯、香蕉等。不食用菜汤，蔬菜要尽量浸泡一段时间后再加工。避免或减少食用动物内脏、坚果类、干菜等含磷高的食物；

听从专业医生的指导，保证足够热量的摄入；

改善生活方式：戒烟戒酒，运动，控制体重等。

日常监测指标

听从医生安排定期复诊，日常生活中注意血压、血糖等变化及身体不适症状，如恶心、呕吐、腰疼、少尿、胃部不适等相关并发症的症状，如有发生及时就诊。

1970年，美国法律将终末期肾脏病纳入残障的范围，并因此有资格获得联邦政府资助。在早期饱受战争蹂躏的荷兰，Willem Kolff 利用各种回收的部件来构建自己的透析机，使鲜血从患者体内流入到内衬玻璃纸的旋转木鼓，并溶解在一种溶液中。虽然由于技术不成熟，大部分早期患者最终死亡，但这种概念足以吸引眼球。

在20世纪50和60年代，透析机和动静脉分流的应用使反复血液透析成为可能。这使透析从应急措施成为一个长期的医疗策略。它价格昂贵，使患者感到不舒服，但可以维持生命。完全的肾功能衰竭不再是一个最终的诊断。

在20世纪60年代和70年代，慢性透析方案在两个因素的影响下出现。首先，在健康和疾病上，肾功能开始被更完全地理解。在这方面做出贡献的一个关键的人物是生理学家 Homer W Smith 。Smith 指出，哺乳动物的肾脏主要功能之一是排泄尿液，与血浆相比，它有过滤浓缩的功能。人的肾脏只排泄了经肾小球滤过的液体的 1%，其余的经过肾小管被动和主动吸收。Smith 还完善了利用菊粉来测量肾小球滤过率的方法。渐渐地，医生意识到并不是所有病例都伴随死亡，仔细研究发现不同的病因预后不同。

20世纪70年代慢性透析有了重大改进仍然不能代替大自然本身对血液的清理。慢性透析患者仍专注于肾移植的可能性。

人类的肾脏移植实际上最早在 1906 年，远远早于 Kolff 开创的透析工作。早期对各种器官移植的热情被之后发生的几乎普遍的免疫排斥反应所动摇，早期肾移植手术的效果是令人失望的，除偶尔的同卵双胞胎能够存活。捐助者和受者匹配的新方法，一连串的免疫抑制药物和支持措施已经大大改善了移植手术，成功的肾移植受者大多仍需要仔细和定期监测。

2024年，美国研究人员报告称，通过首次对糖尿病肾病患者进行全表观基因组关联分析，其团队发现了 DNA 之间的新关联甲基化活性以及随后几年内发生肾衰竭的风险，在预测 1 型糖尿病肾衰竭方面取得了进展。

2024年，美国南加州大学的科学家在培养肾元祖细胞方面取得了重大进展，细胞疗法的出现有望打破肾脏疾病只能依靠透析或手术治疗的困境，为晚期肾脏疾病患者提供了一种新的希望与选择。

2024年3月21日，美国哈佛大学附属麻省总医院实现了新的突破性进展，医疗团队宣布成功实施了世界首例将基因编辑猪肾植入人体的手术。

参考来源： [1-13]

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