降压药把握“两峰一谷” 吃护心药有最佳时间

　　专家小传
　　李康，副主任医师，中国医师协会心血管分会转化医学工作委员会委员，擅长心血管常见疾病及危重症患者的治疗

　　编者的话：从药理学角度与疾病自身特点来说，若能在适宜的时间段内服药，不但能更好地发挥药物疗效，还可以降低药物不良反应，避免影响正常生活。很多心血管药物也一样，都有最佳的服药时间。

　　降压药把握“两峰一谷”

　　一般来讲，正常人的血压在24小时内呈规律性波动，每天上午6~9点、下午4~6点为血压的高峰时段，深夜0~2点血压偏低，呈现“两峰一谷”的状态。为减少心脑血管发生意外，一是要根据血压昼夜节律合理使用降压药，避免血压波动过大；二是防止早晨起床后和傍晚血压没有控制到理想水平。 

　　李康表示，从临床经验上看，血压高峰出现前1~2小时服药效果最好，目前大部分降压药都是长效降压药，原则上一天服用一次，但是很多患者每天早上服药之后，下午5~6点左右仍会出现血压偏高，这种情况就需要在下午血压升高之前的1~2小时再服药一次。有的患者早上服药之后，上午10~12点左右血压偏低，下午又出现血压偏高，这种情况就比较适合把早上的降压药减半，部分放到下午服用，既避免了上午低血压，又抑制了下午高血压。 

　　此外，利尿剂类降压药建议清晨或上午服用，避免下午或晚上服用后因夜尿增多影响休息，从而影响血压。部分老年人窦房结潜在功能低下，如需用β受体阻滞剂，建议早上服，避免夜间心跳更慢。 

　　需要注意的是，由于每个人血压升高机制略有不同，建议服药前最好去医院做一个动态血压监测，在医生指导下，根据血压波动节律制定合理的用药方案。▲

　　心衰药一般早上服用

　　心力衰竭是一种因心脏结构和功能改变，导致心脏收缩能力下降和舒张功能受限的疾病。李康表示，心衰患者常用药物主要有抑制心肌重塑改善预后类药物（如ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）和缓解心衰症状类药物（如利尿剂、正性肌力药物和扩张血管类药物）。 

　　大部分治疗心力衰竭的药物一般在早上服用，尤其是利尿剂。如果白天尿量没达到目标值，晚饭前可以加服一次。尽量不要睡前加用利尿剂，避免夜尿增多、频繁起夜而加重心衰。因大部分患者夜间回心血流量增加，心脏前负荷加重，因此，容易夜间憋醒的患者，建议在睡前服用硝酸酯类药物，以减轻心脏前负荷。另外提醒，心衰患者尽量不要因症状改善而擅自停药或减药，否则有可能再次加重心衰，应遵医嘱定期就诊，调整药物。▲

　　冠心病摸清发作规律

　　清晨、白天患者活动量增加，心脏负担加重，大部分冠心病患者容易发生劳累性心绞痛，这类人群建议清晨就要服用阿司匹林、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。有的患者心绞痛发作与活动无关，多在夜间发作，考虑血管痉挛的可能性比较大，这类患者可以在睡前或傍晚服用一次硝酸酯类药物等。个别患者饭后心绞痛发作频繁，介入治疗或冠脉搭桥治疗后，仍有心绞痛发作情况，建议服用短效硝酸酯类药物，三餐前服用。需要提醒患

　　者的是，动脉粥样硬化斑块一旦形成，药物治疗很难逆转，只能延缓进展。为预防斑块破裂后形成血栓，冠心病患者常被要求终身服药，但不少人因怕药物副作用而对服药十分抗拒。李康表示，尽管有副作用的风险，但总体来讲，服药的获益更大。尤其眼下天气转冷，正是冠心病的高发季节，建议患者结合自身发病特点规律服药。▲

　　心律失常分长短并减量

　　房颤、早搏、心动过缓……它们都有个共同的名字——心律失常，主要是由于心脏传导系统异常而导致的心跳不规则。合理选择抗心律失常药物，适时服药，可在一定程度上减少风险。 

　　李康认为，普通的频发房早、室早，根据24小时动态心电图结果，来判断发作时间和昼夜规律，以此决定服药时间。有的抗心律失常药物存在肝损伤、甲状腺功能异常等副作用；有的药物之间相互反应，增加副作用发生的概率。所以，药物起效后，要尽可能减少到有效的最小剂量。抗心律失常药物有长短效之分，长效药物如胺碘酮达到有效药物浓度后要尽快减量，并监测药物对心电图及甲状腺功能的影响，必要时一周只服1~2次，每次半片，当天任何时间服药均可；短效的抗心律失常药物，则需每日服2~3次，最好是每8~12小时服药一次；缓释剂型每日服用一次即可。症状稳定后，有的老年患者可以一天只服一次药。主要在白天发作的患者，晨起服药即可；夜间发作的患者，则可把服药时间放在晚餐后或睡前。此外，房颤患者大多服用华法林预防血栓，经常需要查凝血相来判断服药剂量是否合适，而抽血多在清晨或上午，故建议华法林每日下午服用，这样抽血时体内华法林药物浓度相对平稳。 

　　需要提醒的是，并非所有心律失常都一定需要药物治疗，功能性的、良性心律失常，大部分是不需要药物干预的。相反，对于药物治疗无效甚至是恶性心律失常患者来说，建议尽早接受电生理检查及射频消融治疗，必要时可体内埋植自动除颤器来预防可能发生的致死性心律失常。▲

　　降脂药他汀类晚上服

　　血脂异常是指血浆中的脂蛋白异常，包括甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降。此时，患者基本上没有任何临床症状，若不加干预，最终都会演变成心脑血管动脉硬化性疾病等，常被称为“沉默的杀手”。因此，一旦发现血脂异常，及时、合理的药物干预必不可少。 

　　李康介绍，血脂异常的患者，主要是低密度脂蛋白胆固醇对人体血管危害最大，一般首选他汀类降脂药。胆固醇主要来自肝脏等合成（约占70%）与肠道胆固醇摄取，他汀主要通过抑制肝脏合成胆固醇来降低血浆胆固醇水平。由于人体的胆固醇合成主要在夜间进行，所以在晚上睡觉前服用他汀类降脂药，效果最好。但是由于目前部分降脂药如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀钙、匹伐他汀等半衰期较长，早上服用在夜间也 能达到有效的药物浓度，所以这些药物早上晚上服用都可以。与此同时，他汀类降脂药需坚持服用，因为一旦停药，血脂又会回升，影响治疗效果。因此，在血脂达标后，大部分病人仍需保持原来的剂量，部分患者可在医生的指导下逐渐减小服用剂量，找到最低有效剂量后长期服用，减少副作用。降低甘油三酯的贝特类药物，建议在饭后服用。 

　　最后，李康强调，以上只是一般情况下的服药原则，为保证更精准、安全的个体化用药方案，患者在服药前最好咨询医生。同时，由于心血管疾病发病较急，如遇紧急情况，服药时可以嚼碎吞服或舌下含服，便于药物更快地吸收。除了合理用药外，日常生活中，心血管病患者还要注意饮食均衡、适量运动、戒烟限酒、保持心情愉悦，健康的生活方式也有助于稳定病情。▲

　　（本专题由本报记者单祺雯采写）

(责编：权娟、许心怡)

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