夜间饮食问卷

在您正式回答问卷之前，请仔细阅读下列说明：
　　1、本次调查的主要目的是为了全面了解夜间饮食习惯对身体与心理的作用，研究分析影响因素，帮助大家拥有健康，改善生活!
　　2、本次调查不记名，对您所提供的各种个人资料，我们将为您严格保密。作答时务必请根据自己的实际情况如实选择或填写，安心作答。
　 3、有任何不能理解的问题可联系邮箱xiaoshiluoxue@sina.com，怕泄露隐私可把结果发至该邮箱，谢谢您的帮助。

*

1.

性别

男

女

*

2.

是否有减肥经历？

有过

没有

*

3.

年龄

*

4.

身高（cm）

5.

体重（kg）

*

6.

早上，你通常感觉到的饥饿状态如何？

a．从不

b.一点

c.有些

d.中等

e.非常

*

7.

你每天吃第一顿饭一般是在什么时候？

a.9点之前

b.9:01—12：00

c.12：01—15：00

d.15:01—18:00

e.18点之后

*

8.

你在吃完晚饭到睡前这段时间有多少吃零食的冲动？

a.根本没有

b.一点

c.有些

d.非常大

e.十分严重

*

9.

你在晚饭到睡觉之前这段时间对吃零食有多少自制力？

a.根本没有

b.一点

c.有些

d.非常大

e.完全

*

10.

你每天晚饭后能消耗掉食物的量是多少？

a.0%（没有）

b.1到25%（最多可达四分之一）

c.26—50%（约一半）

d.51—-75%（一半以上）

e.76—100%（几乎全部）

*

11.

你最近感觉情绪低落吗？

a.根本不

b.一点

c.有些

d.中等

e.非常

*

12.

如果你的低落情绪不会在一天中改变，当你感觉最低落一般是在什么时候？

a.上午的早些时候

b.上午的晚些时候

c.下午

d.傍晚时分

e.晚间/夜间

*

13.

你夜间很难入睡吗？

a.从不

b.有时

c.一半的时间

d.通常是

e.始终

*

14.

除了去卫生间，你夜间起床的频率如何？

a.从不

b.不到一周一次

c.平均一周一次

d.超过一周一次

e.每晚

*

15.

夜间饮食已经困扰你多久了？(年/月)(如果没有回答0）

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