比失去一条腿更可怕的，是截肢之后的慢性疼痛

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作者:成旭  |  审核:Doc.张  |   编辑:Doc.张 

背景介绍   

大多数截肢患者(高达80%)术后均存在幻肢痛 。从疼痛医学的角度来看，这是由多种因素共同作用才发展为慢性疼痛的。 手术切除的部位和周围神经的离断导致疼痛信号传入反馈的改变，感觉运动皮层的神经可塑性改变，重度疼痛的痛苦体验，外周、脊髓和皮质的敏感机制等都是慢性幻肢痛的原因。 

心理社会因素 也可能影响疼痛的进展过程和严重程度。 术后疼痛的预防和治疗，以及早期整合药理学和非药理学干预措施，可能在一定程度上减少幻肢痛的发生。 

为了恢复身体功能，也有必要前瞻性考虑术后慢性疼痛，运用手术技术以及跨学科管理来预防严重的术后慢性疼痛。 

什么是幻肢痛？ 

幻肢疼痛(PLP) 是一种与失去肢体有关的疼痛感，也会在失去眼睛、乳房或牙齿后存在。 PLP通常是间歇性的，持续时间从几秒到几分钟，也可以持续几个小时，甚至是永久的。截肢后的前6个月疼痛的频率和持续时间都有所减少。 患者通常描述PLP有与神经病理性疼痛(灼痛、刺痛和刺痛)相关的典型特征。

PLP发病机制  

周围和中枢神经系统 都会改变，早期影响因素可能是组织损伤程度、水肿、细胞膜紊乱和神经周膜损伤。外周神经再生过程开始，如受损神经元的萌生和神经瘤的发展，损伤神经的尾部与异常自发活动产生传入传出。 中枢和外周的变化也与钠通道的表达增加、C类后根纤维的痛觉和背根神经节神经元的自发活动有关。 在脊髓水平已经证实，脊髓前感受兴奋系统的活动增加，并伴随着谷氨酸和n -甲基- d -天冬氨酸受体系统的活动增加。 截肢后躯体感觉皮层神经元可发生 可塑性 和重组变化已经得到证实。皮质重组的程度与plp的严重程度相关，若侧重于肢体感知的治疗(如镜像治疗和假体使用)可以预防、减少，甚至逆转皮质重组。 心理社会因素 ：情感负担如抑郁与PLP的发生无关，但可能会影响疼痛的进展过程和严重程度。 

截肢后其他疼痛综合征

并非所有截肢后的疼痛感都与幻痛有关。截肢后，约50%的患者经历截肢 残肢疼痛(RLP) ，RLP和PLP之间有很强的相关性:与无PLP的患者相比，PLP患者合并RLP的发生率更高。 RLP在伤口愈合障碍、骨炎、骨髓炎、局部循环障碍、神经瘤、血肿或血清瘤的情况下持续进展。软组织损伤手术治疗后，网片下脂肪垫缺失，导致假体吻合不当。此外，残肢及其周围组织的结构变化可以随着时间的推移而改变。 

治疗和预防

主要治疗方案(预防和确定的PLP)可归纳为以下类别:手术治疗，假体应用，药物治疗，非药物治疗，患者宣教，认知行为治疗。 除了严重的围手术期疼痛的后续治疗外，最重要的方面是早期恢复身体结构和功能(如果可能的话)。 预防幻肢疼痛的方法包括充分的手术治疗，通过实现对假体的最佳适应性和静态负载能力，使截肢后的身体功能优化或正常化的方案。 

考虑区域麻醉技术，确保术后症状得到充分控制。一方面，区域麻醉技术减少了术后阿片类药物的消耗。另一方面，这些研究不对特定手术或特定时间(在术前天，或更早或立即术前)做出结论。 在硬膜外和神经周围注入药物对PLP患病率的影响，缺乏有意义的比较。从临床角度来看，麻醉过程也应包括术前和术中使用共镇痛药。 

早期和确定的幻肢疼痛的药物治疗 ， 吗啡(口服和静脉注射)和加巴喷丁均可有效降低疼痛强度，但有副作用。 氯胺酮静脉注射仅能在疼痛爆发时短时起效，无相关的长期效应。 

感觉辨别训练： 刺激产生，外周信号传入到截肢肢体的皮质表征区可以有效的减少慢性疼痛。 

镜像和运动意象训练： 有证据表明，在镜子里观察一只完整的肢体的运动，可以给人一种看到被截肢体的感觉，从而使幻肢的运动更好，疼痛更少。 

虚拟现实技术用于镜像训练和机器人应用： 第一种方法，感知到幻肢以3D形式呈现在平面屏幕上，并通过完整手臂上的无线数据手套进行控制。 另一种方法是使用沉浸式VR (IVR)，将截肢者剩余解剖肢体的动作转换为虚拟肢体的动作。 

仿生重建： 仿生重建是外科和康复技术的结合。 它通过手术改变病人截肢的解剖结构和运用技术来恢复病人的健康，这样他们就可以更好地使用先进的假肢。 有研究表明，定向肌肉神经再生(TMR)可实现仿生重建，改善假肢控制，并进一步减少疼痛。 

讨论总结    

从临床角度来看，一个实用的临床方法可能是尽可能有效地降低围手术期疼痛强度。方法应包括区域麻醉技术的应用、围手术期镇痛药和可镇痛药的联合使用以及非药物治疗。通过使用非药物治疗，如镜像疗法和本体感觉训练，患者早期恢复减少的感觉不一致。这在减少PLP方面有很大潜力，可以通过虚拟现实和感觉反馈方法进一步增强。创新的假体和外科手术可以支持本体感觉输入信号的重建。

参考文献：Joachim Erlenweina, Martin Diers, Jennifer Ernstc, et al. Clinical updates on phantom limb pain[J]. Pain, 2021.

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