膳食水果摄入量与儿童超重肥胖的关系

肥胖是由遗传、环境因素和饮食等多种因素导致的一种慢性代谢性疾病[1]。近年来肥胖发生逐渐呈现低龄化趋势，且发病率持续增加，儿童肥胖已经成为全球性的健康问题，特别是在高收入国家，发病率已达20%以上[2-3]。大多数肥胖儿童的肥胖状态将持续到成年期，增加其成年期发生血脂代谢异常、高血压、糖尿病和亚临床动脉粥样硬化的风险[4]。

研究表明，肥胖的发生和发展与膳食因素密切相关[5-7]。前期研究表明增加水果摄入对肥胖影响的研究结论尚不一致[8]。Guyenet等[9]发现，增加水果消费能够维持或减轻体重。然而大多数水果含有天然糖分，如葡萄糖和果糖，过量摄入糖分导致体重增加[10]。Mytton等[11]发现，在不减少其他食物消耗的情况下增加水果摄入量可能会导致体重增加。因此，本研究于2014年对重庆市1个县2所小学的6~12岁儿童进行了流行病学调查，并于2019年对基线一至二年级的儿童进行随访，旨在探讨儿童水果摄入量与肥胖患病风险之间的关系，为膳食指南的制定提供流行病学证据。

1.  对象与方法

1.1  对象

于2014年9—11月在重庆市采用分层整群抽样的方法，采用随机数字表法选取重庆农村的1个县，在该县采用随机数字表法选取1~2个街道，入选街道所有公立小学的全体学生作为调查对象。本研究基线调查纳入农村的2所小学的所有儿童作为调查对象共6 950名，在排除拒绝签署知情同意书的参与者后，其中6 612名完成了体格检查，收回6 502份问卷，有效问卷为6 369份，有效回收率为91.6%。其中男生3 286名，女生3 083名；平均年龄为(9.41±1.75)岁。于2019年3—5月抽取入选学校五至六年级的全部学生进行随访(2014年基线调查为一至二年级的学生2 004名)，排除随访中缺失者190名，2019年队列部分纳入分析样本为1 814名。纳入标准：(1)在入选地区居住6个月以上的6~12岁儿童；(2)无肾病、心血管疾病、癌症等严重疾病；(3)获得参与者及其父母/监护人的书面知情同意书。排除标准：(1)监护人或儿童本人不愿意参与本项目；(2)资料不全，如缺失年龄、性别、体重、社会信息学与膳食摄入量等；(3)有严重心肝肾疾病的儿童。本研究通过重庆医科大学附属儿童医院伦理审查委员会审查(伦理批准号2019-86)，体格检查和问卷调查均在取得所有研究对象及其家长知情同意后进行。

1.2  方法

为保证调查的准确性和可靠性，课题组采用统一编制的结构式调查问卷，并由经过统一培训且考核合格的调查员进行面访调查[12]。问卷内容包括受访者的性别、年龄、父母文化程度和职业、家庭月收入、父母是否肥胖、母亲孕期是否有疾病史(如糖尿病、高血压等)、是否吸烟、饮酒、体育锻炼时间和膳食情况等。此外，还进行了体格检查，包括身高、体重、腰围和血压等指标的测量，以及血生化检查，包括三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(totalcholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein chesterol，HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein chesterol，LDL-C) 等指标的检测。其中，膳食调查采用半定量食物频率问卷法进行调查，依据2007年中国营养学会制定的“中国居民平衡膳食宝塔”[13]，将食物分为谷薯类、蔬菜水果、红肉、禽肉、鱼虾贝类、蛋类、牛奶及酸奶等产品、豆类食品、坚果、蘑菇及藻类食物、油、咸菜、营养补充剂和饮料15种主要食物类别进行问卷调查。食物摄入频率包括每天，每周但不是每天，每月1次但不是每周1次，每年但不是每个月；并进一步调查基于此频率下的膳食摄入量，最后再计算各种食物的每日平均摄入量[12]。该调查表具有良好的信效度[14-16]。根据测试所得到的身高、体重数据, 计算体质量指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/[身高(m)]2，并按照《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》(WS/T 586—2018)标准[17]评定调查对象超重及肥胖情况。

1.3  质量控制

在正式调查前，统一培训调查人员，校对测量仪器，严格按照操作规范进行测量，以保证测量和评估方法的一致性。严格按照纳入排除标准选择研究对象。数据整理与录入人员经统一培训，当天查漏补缺，纠正逻辑错误，严格控制质量。

1.4  统计学方法

采用Microsoft Access软件建立数据库，双人双录入数据，并进行一致性核对，应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。对纳入分析的变量进行单因素分析，计数资料采用率描述，采用χ2检验进行组间差异比较。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，采用t检验或方差分析进行组间比较。以肥胖为因变量，采用多因素Logistic回归模型分析，逐渐增加校正因素，探讨在校正其他影响因素后不同水果摄入量与儿童肥胖间的关系。队列数据采用Possion回归分析探讨水果摄入水平与儿童肥胖的关联。检验水准α=0.05。

2.  结果

2.1  水果摄入基本情况

按照人群水果摄入量百分位数将研究对象分为3组，即Q1(＜P33.3)，Q2(P33.3~P66.7)和Q3(＞P66.7)，其水果摄入量分别为＜100.0，100.0~214.3，＞214.3 g/d。3组儿童的性别分布差异无统计学意义(P＞0.05)，3组儿童年龄、每周学校/在家运动时间及总运动时间分布差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。与其他2组相比，Q2组儿童体重、BMI更低(P值均＜0.05)。见表 1，2。

表 1 不同水果摄入量儿童的基本特征分布

Table 1. General characteristics of children with different fruit intake

组别 人数 年龄/岁 性别 每周学校运动时间/min* 每周在家运动时间/min* 每周总运动时间/min* 6~10 ＞10 男生 女生 ≤100 ＞100 ≤55 ＞55 ≤150 ＞150 Q1 2 014 1 510(74.98) 504(25.02) 1 053(52.28) 961(47.72) 1 153(57.59) 849(42.41) 1 351(67.45) 652(32.55) 1 131(56.63) 866(43.37) Q2 2 264 1 781(78.67) 483(21.33) 1 174(51.86) 1 090(48.14) 1 260(55.85) 996(44.15) 1 563(69.25) 694(30.75) 1 245(55.24) 1 009(44.76) Q3 2 091 1 526(72.98) 565(27.02) 1 059(50.65) 1 032(49.35) 1 096(52.67) 985(47.33) 1 348(64.71) 735(35.29) 1 071(51.54) 1 007(48.46) χ2值 19.76 1.20 11.70 11.73 14.26 P值 ＜0.01 0.55 0.01 0.01 ＜0.01 注：()内数字为构成比/%；*数据有缺失值。

表 2 不同水果摄入量水平儿童各肥胖指标比较(x±s)

Table 2. Comparison of obesity indicators in children with different fruit intake (x±s)

组别 人数 身高/cm 体重/kg BMI/ (kg·m-2) BMI-Z 腰围/cm TC/ (mmol·L-1) TG/ (mmol·L-1) HDL-C/ (mmol·L-1) LDL-C/ (mmol·L-1) Q1 2 014 134.52±11.65 32.06±9.84 17.32±3.09 0.06±1.12 57.56±8.61 4.14±0.62 1.08±0.57 1.35±0.27 2.39±0.56 Q2 2 264 133.96±11.58 31.30±9.46 17.09±2.91 0.01±1.10 57.03±8.17 4.09±0.64 1.00±0.51 1.35±0.28 2.35±0.61 Q3 2 091 135.64±11.57 32.26±9.15 17.22±2.80 0.01±1.08 57.52±7.95 4.07±0.61 1.00±0.57 1.35±0.28 2.31±0.56 F值 11.63 6.25 3.15 1.49 2.88 1.32 2.12 0.00 1.65 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.05 0.23 0.06 0.27 0.12 1.00 0.192.2  不同年龄、性别组儿童超重肥胖情况

在所有研究对象中，Q1组的儿童超重患病率与肥胖患病率均最高，分别为23.09%(465名)，8.94%(180名)；Q2组的儿童超重患病率最低，为22.00%(498名)，肥胖患病率为7.07%(160名)；Q3组的儿童超重与肥胖患病率分别为22.19%(464名)，6.46%(135名)。按照儿童年龄分为6~10、＞10岁组分析，发现＞10岁的儿童Q1组超重肥胖的患病率最高(35.12%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。按照性别分组后发现，Q2组的男生超重肥胖患病率最低(31.94%)，且差异有统计学意义(P＜0.05)；女生中3组水果摄入量儿童的超重肥胖患病率差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

表 3 不同年龄性别儿童不同水果摄入量的超重肥胖患病率比较

Table 3. Comparison of the prevalence of overweight and obesity among children with different fruit intake by age and sex

组别 选项 Q1 Q2 Q3χ2值 P值 人数 超重肥胖人数 人数 超重肥胖人数 人数 超重肥胖人数 年龄/岁 6~10 1 510 468(30.99) 1 781 506(28.41) 1 526 438(28.70) 3.03 0.22 ＞10 504 177(35.12) 483 152(31.47) 565 161(28.50) 5.41 0.07 性别 男 1 053 387(36.75) 1 174 375(31.94) 1 059 345(32.58) 6.61 0.04 女 961 258(26.85) 1 090 283(25.96) 1 032 254(24.61) 1.33 0.52 合计 2 014 645(32.03) 2 264 658(29.07) 2 091 599(28.65) 6.67 0.02 注：()内数字为患病率/%。2.3  儿童水果摄入水平与肥胖相关指标及患病率的关系

见表 4，5。

表 4 基线和随访期不同水果摄入水平儿童超重肥胖相关指标比较(x±s)

Table 4. Comparison of overweight and obesity indicators in children with different fruit intake at baseline and follow-up(x±s)

年份 组别 人数 统计值 身高/cm 体重/kg BMI/(kg·m-2) 2014 Q1 673 122.82±5.80 24.39±4.58 16.10±2.31 Q2 783 122.91±6.11 24.39±5.19 16.05±2.44 Q3 548 122.55±5.85 24.20±4.58 16.01±2.31 F值 0.42 0.22 0.15 P值 0.66 0.81 0.86 2019 Q1 557 151.61±8.01 44.07±11.24 18.98±3.65 Q2 789 150.83±7.53 43.23±10.17 18.86±3.51 Q3 468 149.95±8.23 42.66±10.29 18.87±3.96 F值 4.50 1.87 0.16 P值 0.01 0.15 0.85 变化值 Q1 557 28.81±8.23 19.71±10.89 2.90±3.84 Q2 789 28.03±8.09 19.02±10.20 2.89±3.84 Q3 468 27.45±9.15 19.11±10.63 2.89±4.44 F值 2.69 1.29 0.00 P值 0.07 0.28 1.00

表 5 基线和随访期不同水果摄入水平儿童超重肥胖患病率比较

Table 5. Comparison of prevalence of overweight and obesity in children with different fruit intake at baseline and follow-up

年份 组别 人数 统计值 超重肥胖 肥胖 2014 Q1 673 185(27.49) 51(7.58) Q2 783 227(28.99) 53(6.77) Q3 548 159(29.01) 44(8.03) χ2值 0.50 0.80 P值 0.78 0.67 2019 Q1 557 96(17.24) 42(7.54) Q2 789 127(16.10) 40(5.07) Q3 468 88(18.80) 44(9.40) χ2值 1.55 8.95 P值 0.82 0.01 注：()内数字为患病率/%。

表 4，5显示了基线一至二年级的儿童2019年的肥胖相关指标及患病率与2014年的变化，3组儿童身高、体重、BMI变化差异均无统计学意义(P值均>0.05)。儿童的总体超重/肥胖患病率从2014年的28.49%(571名)降低到2019年的17.14%(311名)。总体肥胖患病率从2014年的7.39%(148名)降低到2019年的6.95%(126名)，且Q2组的儿童肥胖患病率最低(5.07%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4  儿童不同水果摄入量与肥胖风险的关系

水果摄入量与肥胖风险的Logistic回归分析模型1显示，相比Q2组的儿童，Q1组儿童肥胖的患病风险增加(OR=1.42，95%CI=1.13~1.79，P＜0.05)。此外，模型2中调整年龄和性别后，Q1组儿童患肥胖的风险仍然增加(OR=1.40，95%CI=1.11~1.77，P＜0.05)；模型3中调整所有显著因素，结果仍保持一致(OR=1.41，95%CI=1.10~1.81，P＜0.05)。5年期的随访分析结果显示，相比Q2组的儿童，Q3组的儿童肥胖的患病风险增加(RR=1.85，95%CI=1.23~2.80，P＜0.05)。调整年龄和性别后，Q3组儿童患肥胖的风险仍然增加(RR=1.86，95%CI=1.23~2.83，P＜0.05)；模型3中调整所有显著因素，结果仍保持一致(RR=1.83，95%CI=1.21~2.75，P＜0.05)。见表 6，7。

表 6 儿童肥胖与水果摄入量的Logistic回归分析(n=6 369)

Table 6. Logistic regression analysis between children with obesity and fruit intake (n=6 369)

模型 自变量 β值 标准误 OR值(95%CI) P值 模型1 Q1 0.35 0.12 1.42(1.13~1.79) ＜0.01 Q3 0.10 0.12 1.10(0.87~1.40) 0.42 模型2 Q1 0.34 0.12 1.40(1.11~1.77) 0.01 Q3 0.08 0.12 1.08(0.85~1.37) 0.53 模型3 Q1 0.35 0.13 1.41(1.10~1.81) 0.01 Q3 0.08 0.13 1.08(0.85~1.39) 0.53 注：模型1，未校正模型；模型2，调整年龄、性别；模型3，调整年龄、性别、父母亲职业、父母亲肥胖、收入、母亲妊娠高血压、妊娠糖尿病、出生体重、体育活动时间、谷薯类、新鲜蔬菜、红肉、禽肉、鱼虾贝类、蛋类、牛奶、豆类食品、坚果类、菌藻类食物、食用油、咸菜、营养补充剂、含糖饮料；自变量均以Q2为参照，因变量以非肥胖为参照。

表 7 儿童水果摄入水平与肥胖的关联性(n=1 814)

Table 7. Relationship between fruit intake and obesity in children (n=1 814)

模型 自变量 β值 标准误 RR值(95%CI) P值 模型1 Q1 0.40 0.21 1.49(0.98~2.26) 0.06 Q3 0.62 0.21 1.85(1.23~2.80) ＜0.01 模型2 Q1 0.42 0.22 1.51(0.99~2.32) 0.06 Q3 0.62 0.21 1.86(1.23~2.83) ＜0.01 模型3 Q1 0.26 0.22 1.30(0.85~1.97) 0.23 Q3 0.60 0.21 1.83(1.21~2.75) ＜0.01 注：模型1，未校正模型；模型2，调整年龄、性别；模型3，调整年龄、性别、父母文化程度、家庭收入、家族肥胖史、出生体重、体育活动时间；自变量均以Q2为参照，因变量以非肥胖为参照。

3.  讨论

本研究横向和纵向研究结果显示，水果摄入量不足(＜100.0 g/d)或较高(＞214.3 g/d)可能是儿童超重/肥胖的危险因素。在调整了其他相关膳食因素以及肥胖的影响因素后，该结果仍然有统计学意义，表明摄入水果不足或摄入水果量过多与儿童超重/肥胖均呈正相关，提示适量水果摄入对儿童肥胖具有积极的作用。

水果中富含人体必需的营养成分，以及有益的生物活性物质，已有研究表明水果摄入可以减少成年人肥胖及其相关疾病，如糖尿病和冠心病等[18-19]。此外，还有研究表明水果摄入量与心血管疾病存在剂量反应关系[20]。水果可以通过两种机制对能量稳态产生影响，一是减少整体能量摄入，二是通过延长饱腹感来减少每日食物摄入量，从而调节能量稳态[8]。

但由于水果含有大量的单糖，过量食用水果导致单糖摄入过多可能是引起肥胖的主要原因之一。研究表明水果摄入量跟肥胖指数之间存在一定的相关性。Rodríguez等[21]研究结果显示，低水果和高水果饮食干预8周后，女性体重、BMI和腰围均降低。另一项干预实验中，两组研究对象分别每天食用300 g苹果或梨，干预10周后发现，与每天吃60 g燕麦饼干相比，每天吃苹果或梨的参与者体重和BMI降低[22]。此外，González-ortiz等[23]研究发现，摄入石榴汁可减少脂肪堆积，但体重和BMI的变化无临床意义。Buijsse等[24]报道，根据从5个欧洲国家收集的数据，水果摄入量每天增加100 g与超重人群平均体重减轻0.017 kg相关。也有研究表明正常体重绝经后的女性，适当的水果摄入可降低肥胖的患病风险[25]。有关Schwingshackl等[26]的一项Meta分析纳入了17项独立的前瞻性研究发现，水果摄入量与体重增加呈负相关。本研究发现适量水果摄入可能与体重、BMI和腰围呈负相关，但未发现其长期效益。本研究扩展了之前主要针对成人的研究，提供了水果摄入与儿童肥胖及相关指标之间关系的证据。此外，Davis等[27]报道了水果与肥胖之间的负相关关系，但该关系仅存于女性中，男性中未发现。本研究分层分析结果显示，在男生中，水果摄入量为100.0~214.3 g/d超重肥胖的患病率最低；但在女生中，不同水果摄入量对超重肥胖患病率的影响无统计学意义。此差异可能是由于性别间影响因素不同所导致的，因此，需要进一步研究以揭示这种性别差异的潜在机制。

研究儿童适量水果摄入对肥胖的控制具有推广应用价值。此前对水果与肥胖关系的大部分研究表明，水果的抗肥胖作用大于促肥胖作用[8, 28]，表明在日常摄入适量的水果可以减轻体重，并通过增加身体活动和减少糖和脂肪的摄入量促进健康的生活方式[29]。然而，大多数类型的水果都含有大量的单糖，被认为是肥胖及相关疾病的促发因素[30]。本研究也发现水果摄入过多在长期的随访中与儿童肥胖呈正相关。因此，不建议大量食用水果，未来的研究需侧重于探究水果中具体的抗肥胖成分以及长期效果，以更好地了解如何通过增加水果摄入来控制肥胖。

综上所述，本研究发现摄入水果不足或者摄入过量水果将增加儿童超重/肥胖的患病风险。但本研究仍存在一定局限性，(1)饮食评估依赖于参与儿童及其父母对其食物摄入量的回忆，可能存在回忆偏差。(2)研究对象均来自重庆市一个县，结论不一定适用于其他地区人群。(3)未考虑不同糖分含量的水果类型对研究结果的影响，可能会对结论产生影响。在未来的研究中，需要进一步细化水果的类型，以更好地探明水果对肥胖的影响。

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