肥胖患者如何进行液体管理?

肥胖是发达和发展中国家都面临的世界性的健康问题，超重或肥胖已成为当今社会主要的独立致病因素之一，对人类健康造成极大损害。目前，全球有10%以上的人口面临肥胖的威胁，据2014年调查显示，我国成人超重人口数为2亿，肥胖人口数为9千多万，并且近年来呈持续上升趋势，肥胖的主要危害在于可以导致不良的健康后果，并且随着BMI的增加,发生代谢并发症、心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等的危险性也增加。基于肥胖患者的特殊性,需充分考虑其病理生理变化，以指导围术期液体管理。

1   肥胖定义及病理生理改变    

1.1肥胖定义 

世界卫生组织将肥胖定义为“对健康有害的异常或过量的脂肪蓄积”。当脂肪细胞过多的蓄积在腹壁或腹腔内时，称为中心型肥胖,中心型肥胖患者占所有肥胖人群的5%左右,是多种疾病的危险因素之一。肥胖患者不伴有内分泌系统疾病以及代谢障碍性疾病时，称为单纯型肥胖。

1.2 肥胖分类 

体重指数(body mass index,BMI)，为目前国际上常用的衡量肥胖程度的指标之一，其计算公式如下:BMI=体重(kg)/身高(m)。WHO将BMI≥25kg/㎡2定义为超重,BMI≥30kg/㎡2定义为肥胖。我国在2011年发布的《中国成人肥胖症防治专家共识》中指出,BMI≥24kg/㎡ 为超重,BMI≥28kg/m为肥胖(表1)。

1.3肥胖患者病理生理改变

肥胖患者身体积聚的过多脂肪会对机体的器官功能造成影响，因此深入而全面了解肥胖患者的病理生理变化，是准确评估肥胖患者的容量状态做好围术期液体管理的重要环节。

1.3.1呼吸系统

肥胖患者呼吸系统的整体顺应性是显著下降。研究发现，肥胖患者由于呼吸运动受限常导致功能残气量(FRC)、补呼气量(ERV)及肺总量(TLC)下降且与 BMI呈负相关，其中ERV下降最为明显，可作为肥胖患者肺功能检查最敏感指标。

肥胖是发生睡眠呼吸暂停综合征的主要危险因素，肥胖患者口腔脂肪组织蓄积引起咽腔变窄，气道阻力增加造成上呼吸道狭窄，严重时可恶化发展至肥胖性低通气综合征(排除高CO:的通气反应消失、睡眠呼吸暂停、嗜睡以及明显的困难)，而最严重的可能出现 Pickwick 综合征(高CO2、低氧血症、继发性红细胞增多症、嗜睡、肺动脉高压以及双心室功能衰竭)。

1.3.2 循环系统

长期肥胖人群中，大约31%存在心脏结构和功能的改变。重度肥胖患者合并有糖尿病、血浆甘油三酯升高、慢性炎症、高密度脂蛋白降低和促凝状态是容易发生心血管系统疾病的危险因素。

①高血压:高血压是肥胖患者最常见的并发症。若干流行病学研究资料都指出BMI与高血压的发生之间有密切关系;

②冠状动脉粥样硬化性心脏病:肥胖患者体内大量脂肪细胞蓄积,机体自身负荷加重，代谢需求增加。心肌梗死的危险性随着BMI的升高而显著增加,在BMI从25~29.9kg/m2时,心肌梗死的发生率较正常体重的人增加一倍。

③心力衰竭:患者经历几年重度肥胖后，心脏因为要产生额外的心输出量来维持过多的脂肪灌注，心力衰竭成为常见的并发症。BMI超过理想体重的75%或者 BMI>40kg/m时患者容易发生心力衰竭，而且多为舒张期心力衰竭。

1.3.3 体液变化

肥胖患者体内大量脂肪细胞蓄积，机体自身负荷加重,代谢需求增加,此时血管床处于扩充状态，循环系统的改变以容量负荷绝对增加为主要特征，且与BMI呈正相关。由于肥胖患者心率无明显变化，因此，心脏每搏量随血容量的增加而增加,左心室容积和左室充盈压增加使Frank Starling曲线左移。随着时间的推移，左心室壁压力增加，心室肌细胞排列紊乱代偿性偏心性肥厚，继而心室腔扩大，最终可导致心脏舒缩功能不全或肺动脉高压。

1.3.4内分泌和代谢系统

①糖尿病;与正常体重患者相比，肥胖患者胰腺中存在大胰岛β细胞团,检测空腹血糖和餐后两小时血糖与BMI呈线性关系,当BMI>30kg/㎡时糖尿病的发生率增加30倍,随着肥胖时间的延长，糖尿病的发生率显著增加;

②脂质代谢紊乱:肥胖患者低密度脂蛋白升高，容易进展为动脉粥样硬化。

1.3.5神经系统

肥胖患者脑卒中的发生率显著增加。

2   肥胖患者的液体管理    

2.1术前评估与准备

为制定围术期液体输注策略需对其呼吸、循环和内分泌的影响程度进行更为详尽的术前评估。

2.1.1充分回顾病史

询间相关各系统病史(如高血压、睡眠呼吸暂停综合征)，活动耐力、是否有体位相关的呼吸困难及食管反流等不适。依据患者禁食水的时间评估液体状态，禁食水时间越长，液体缺失越为严重。肥胖患者可能同时并存多个器官系统疾病，例如:糖尿病、高血压、动脉硬化等，详细了解术前这些疾病自身或服用的治疗药物。

2.1.2心肺功能评估建议

测定不同体位(坐位、仰卧位、垂头仰卧位)下脉搏血氧饱和度，病态肥胖及血氧低于92%者进行血气分析或肺功能检查，存在肺功能障碍者需会诊及决定围术期的氧疗措施。同时存在心血管危险因素的患者应该评估12导心电图，经胸壁的心脏超声和胸片由于过多的脂肪堆积在相应器官上而无法提供可以信赖的评估。对于该类患者，经食管多巴酚丁胺诱导的应激心脏超声可以检测到心脏承受缺血负荷的能力，需进一步行心脏检查及心内科会诊治疗。

2.2围术期液体管理

容量治疗是指通过调节人体体液总量，尤其是血浆和组织间液等细胞外液来维持体液平衡，保证机体氧供需平衡。由于肥胖患者围术期组织氧供降低，围术期合适的液体管理对维持血流动力学的稳定有着举足重轻的意义。

2.2.1液体种类的选择与用量

肥胖病人围术期应用何种液体以及液体比例目前尚无统一观点。原则上补充足够多的晶体液，可以产生和胶体液同样有效的保持血管内容量的作用，但需注意快速、大量补充晶体液(>4~5L),容易引起显著的组织水肿。严重的血容量不足时，补充胶体液所起的作用更为迅速和有效。对于肥胖患者多按理想体重补充术前、术中、术后丢失量和每日基本生理需要量。有学者认为，联合应用晶胶体液的疗效要比仅仅应用二者其中之一有优势。即使基于以上研究，如何选择晶胶配仍然是围术期液体管理的难点与重点。肥胖患者围术期液体种类选择及补液量要根据患者自身状况(如肥胖程度，是否合并严重心肺疾患)以及手术类别等期具体情况选择，综合考虑病人围术期液体丢失量及基础需要量和比较不同液体各自的利弊后选择恰当的液体种类及补液量。

临床中单靠扩容作为预防低血压的唯一措施，其效果非常有限。椎管麻醉后的脊神经广泛阻滞以及全身麻醉诱导后了导致患者的血液重新分布,从而引起了血容量的相对不足，尤其是肥胖患者，所以必须使用血管活性药物，来维持血流动力学稳定。目前使用最广泛、研究最多的是麻黄碱和去氧肾上腺素，所有升压药物共同的关键要素是它们的拟交感神经活性的能力。麻黄碱对交感神经系统既有直接作用又有间接作用，可通过a和β受体作用使外周血管收缩，心脏兴奋，血压升高。去氧肾上腺素对交感神经系统几乎没有间接作用，直接作用于al受体，收缩外周血管，并通过增加左右心室心搏排血量和前负荷而增加血压，较去甲肾上腺素弱而持久，在增加血压的同时刺激压力感受器而反射性地导致心动过缓。

2.2.2 监测手段

既往研究表明病态肥胖患者随着BMI的增加，OSA、高血压、糖尿病、CAD等系统合并症的发生率也逐渐增加，因此围术期风险也随之提高。为了更精确的对围术期肥胖患者进行液体管理，可根据患者体重、疾病特征、全身状态、血循环容量等指标，在常规监测基础上进行有创监测,但在对肥胖病人进行中心静脉穿刺应慎重，因为静脉穿刺导管留置在肥胖病人比非肥胖病人更容易发生并发症，因缺乏明显解剖标记、穿刺深度增加易导致穿刺困难，导管位置不正、感染率增加、胸、肺及动脉损伤等并发症。同时，肥胖患者因胸腹压力增加，中心静脉压和肺动脉压的监测值常偏高，易导致错误地诊断充血性心衰，进行监测时需注意排查。对大手术或有严重心肺疾病者应考虑用中心静脉和肺动脉漂浮导管，增加动态指标如每搏量(SV)、每搏量变异度(SVV)、每搏量增加率(ΔSV)、脉压变异(PPV)、脉搏灌注指数变异(PVD、心排血量(CO)、左室舒张末期容量(LVEDV)、胸廓内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积指数(GEDVD、血管外肺水指数(EVLWI)、肺毛细血管通透指数(PVPI)、全心射血分数指数(GEFI)、心脏功能指数(CFI)、体循环阻力(SVR)等的监测，更好地维持患者围术期液体平衡。

情  景

患者，男性，43岁，身高176cm，体重145kg，因下雪路滑摔伤致右踝骨折，拟于全麻下行切开复位内固定术，合并高血压病史10年，口服氯沙坦和美托洛尔治疗，血压控制良好。吸烟10年，10支/天,晨起咳白色痰。平时体力锻炼少。实验室检查:Hb165g/L,空腹血糖9.8mmol/L。入室后监测血压、心率、SpO2，麻醉诱导采用丙泊酚、舒芬太尼及爱可松常规诱导，麻醉维持七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼静脉泵注，手术历时2小时,出血量100ml,术中输入晶体液2000ml,手术顺利,术毕安返病房。

提  问

1.肥胖患者行术前液体管理评估的关注点?

2.肥胖患者血容量的绝对值高于体重正常患者，术中需要控制液体的入量吗?

情景解析

1.该患者的BMI= 145/1.76x1.76=46.81，根据肥胖的定义和程度划分，该患者属于Ⅲ级病理性肥胖，因此对其术前评估应遵从肥胖患者的麻醉特点来考虑，结合上述对肥胖患者可能对各系统造成的病理生理影响，可以推测该患者已经在循环、呼吸和内分泌系统上受到影响，表现为高血压、可能的低通气综合征(端坐呼吸、血红的蛋白和血细胞比容的增高)和糖尿病(空腹血糖的增高)。为更好的进行围术期液体管理，需对循环系统功能进行进一步详尽的检查，行心脏超声和/或应激心脏超声检查以评估心功能以及心脏承受缺血负荷的能力，若患者存在心脏负荷加重、心功能改变,术中需控制液体输注量。

2.液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。全麻状态下全身血管扩张，手术过程中失血均可导致循环血量不足。术中及时正确的补充液体容量是维持组织灌注的关键。虽然肥胖患者血容量的绝对值高于体重正常患者，但按体重计算的相对值明显下降，其相对容量仍然是减少的状态;肥胖患者由于术前禁食水，以及自身循环代偿能力减弱，在麻醉或手术过程中发生严重低血压的概率较正常体重患者高;肥胖患者临床上难于估计液体平衡，而且可能因为手术难度增加而导致失血量的增加，因此，为了循环稳定,保证器官有效灌注，需加强血流动力学监测，肥胖患者术中输液量可能相对较大。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》  

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