运动想象疗法

一、概述
运动想象疗法(mental practice，mental imagery)是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。
早在20世纪30年代，学者就发现想象做某一种动作可以提高简单运动的功能水平。以后的研究将运动想象运用到体育心理学领域中。在体育领域，运动想象疗法的主要目的是提高特异的运动技能。研究者常常将研究对象分为3组或4组：对照组无任何治疗；至少2个观察组(一组接受运动想象疗法，一组进行躯体运动)；还可以加接受运动想象疗法与躯体运动相结合的一个观察组。brouzivne等研究了运动想象加躯体练习对高尔夫新手击球技术的影响。他们将大学体育系的23名志愿者(高尔夫新手)分为3组，第1组为躯体练习 (physical practice)加运动想象，第2组为单纯躯体练习，第3组从事其它体育活动。结果发现，第1组学生的击球技术比第2 组要好，提示运动想象可使初学者获得新技能。由此可以看出，运动想象疗法已经有半个多世纪的历史，但主要是用于体育心理学领域。河南中医学院第一附属医院康复中心华东
在1950年hossack提出心理意象(mental imagery)的概念，即在中枢神经系统的参与下，在感官没有受到相应的刺激时，产生了一种类似感受器受刺激所产生的反应(体验)。心理意象也称想象或心灵呈像，往往是以往意识经验的一种重塑，而且有一定的可预见性，在记忆、动机中占有重要的位置。在视空间推理及发明创造中，也占有很大的比重。运动想象以后被提出，但没有很明确的定义。decety认为运动想象是一种代表特殊的运动功能状态 ，这种状态在工作记忆中内在再激活而没有任何明显的运动输出，并且遵循中枢运动控制的原则。也有人认为运动想象(motor imagery，mentalpractice mental training)指运动活动在内心(cognitively)反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体活动。
有报道认为“运动想象”和身体锻炼相结合具有改善肌力、耐力和活动的精确性，促进运动或新技巧的学习，提高老年妇女的平衡能力，矫治异常脊柱弯曲患者的姿势，增强活动能力等作用。20世纪80年代末、90年代初运动想象技术开始逐渐应用于功能训练。近年来的研究发现“运动想象”还可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能，可作为激活运动网络的一种手段，作为“另辟蹊径”的治疗方法，适用于脑卒中的任何阶段，同时这种疗法不依赖于患者的残存功能，又与患者的主动运动密切相关。
然而脑损伤可影响正常运动想象的进行。对脑卒中患者，病变部位会影响运动想象疗法的两个因素，即精确性和及时性。例如，顶叶具有产生和保留运动模式的功能，顶叶损伤的患者实施运动想象疗法的精确性会受到影；干扰初级运动皮质(the primary motor cortex)的功能会延长运动想象的反应时间；顶叶或额叶损害也会影响运动想象的精确性和及时性。脑卒中后患者仍具备一定的运动想象能力，但精确性和及时性都受到了影响，即混乱运动想象 (chaotic motor imagery)，表现为不能够进行精确的运动想象。或者可以进行精确的运动想象而不能在时间上配合。
二、作用机制的理论研究
尽管一些研究发现实际运动和“运动想象”时出现功能活动区的重叠，但两者有各自的优势功能活动区。目前公认的“运动想象”疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论(psychoneuromuscular theory，pm 理论)pm理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。
脑损伤患者尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在。任何随意运动，总是在脑内先有运动意念，然后才有兴奋冲动传出直至出现运动。脑卒中不全偏瘫肢体在运动时也总是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动，康复的作用之一是反复强化这一从大脑至肌群的正常运动模式，运动意念更能有效地促进这一正常运动传导通路的强化。早期应用运动想象可以增强感觉信息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善，降低神经功能的损害程度，配合其他治疗，可提高康复治疗效果，降低脑卒中的致残程度。对于完全瘫痪的患者，通过运动想象，可促使受损运动传导路的修复或重建，这也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触能苏醒并起到代偿作用，其阈值随频繁的使用而降低的理论。较之被动活动肢体，运动想象可能更符合正常由大脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。
三、运动想象疗法的临床研究发现及现状
一）运动想象疗法在健康人中的应用
近几年神经科学方法的研究表明，运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。lafleur等对19例健康人进行左侧踝关节背屈和跖屈的运动想象与实际运动的对比研究，通过正电子发射断层扫描 (positron emission tomography，pet)观察脑部代谢活动，结果发现进行实际运动早期，主要激活双侧运动前区背侧皮质、小脑及左侧顶下小叶；练习1 h后主要激活双侧额叶眶面皮质内侧及纹状体，进行运动想象时激活区域类似。porro等采用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fmri)技术进行的研究发现，想象拇指与手指的对指运动激活初级运动区(m1)的程度较单纯视觉想象要高，但低 于实际对指运动。该研究还发现，想象对指运动也可以激活初级感觉皮质 (s1)，但激活程度低于单纯视觉想象。
gerardin等采用fmri研究发现，同休息状态相比，想象手指运动与实际手指运动都可以激活双侧运动前区及顶叶、基底核、小脑。与实际手指运动相比，想象手指运动更多激活双侧运动前区、额叶前区、辅助运动区(supplementary motor area)、同侧顶叶后区及尾状核。他们认为，与实际运动相比，运动想象更多激活额叶前部及顶叶后部。
运动想象与实际运动一样可以使皮质代表区发生变化。 由于二者在激活皮质区域及神经生理的相似性，因此运动想象可以影响实际运动。对健康人群的研究表明，运动想象可以增加肌力及改善执行能力。一项荟萃分析显示，运动想象可以改善运动技巧，其改善程度与作业类型、以前经验及训练时间有关。
二）运动想象疗法在脑卒中康复中的应用
自20世纪90年代开始，根据神经影像学的研究结果，运动想象疗法开始应用于脑卒中患者，近几年已经成为脑卒中康复治疗的研究热点。
stevens等 研究了想象腕部运动及功能活动对2例脑卒中偏瘫恢复期患者的疗效，他们 让患者想象腕部伸展、前臂旋前及旋后运动，采用内有镜子的盒子 (mirror box apparatus)进 行及物与操作物体功能活动的想象刺激。每周治疗3次，每次治疗1 h，共治疗4周，结果发现，通过运动想象疗法治疗后患者fugl?meyer上肢评分提高、关节活动度改善及作业时 间缩短，治疗后3个月随访仍显示有疗效。page等等采用随机双盲对照方法研究了运动想象疗法的疗效，32例慢性脑卒中伴中度偏瘫患者每周接受2次、每次30 min、共6周的训练，训练内容侧重于日常生活活动(adl)，将32例患者随机分为观察组和对照组，观察组接受躯体训练后进行30 min的运动想象训练，对照组接受与观察组相同的躯体训练后放松 30min等。采用上肢运动研究试验(action research arm test)和fugl?meyer上肢部分进行评定。结果发现，接受想象疗法的患者，上肢功能明显改善，获得了新的adl功能。liu等采用随机对照方法研究了运动想象疗法对脑卒中患者的疗效。他们选择46例60岁以上的脑梗死患者，将患者随机分为2组，一组接受15次(1次／d，共3周)的adl运动想象疗法训练，另一组接受15次(1次／d，共3周)的常规adl训练。评定方法包括：15项训练和5项未训练的作业项目，fugl?meyer运动功能评分法，颜色跟踪试验 (color trails test)。结果发现，接受运动想象疗法训练的患者获得的训练和未训练的作业项目的能力均高于接受常规 adl训练的患者，而且在训练疗程结束后仍然保持这种能力。运动想象疗法对脑卒中患者 下肢功能恢复也有疗效，malouin等研究了运动想象疗法对脑卒中患者2项移动作业的影响，通过想象站立及坐下2项作业，患者偏瘫侧负重能力明显增加，这种疗效可以持续24 h。
刺激在成人大脑损伤后的神经功能重组中发挥着重要作用，运动想象是一种内部运动 刺激。通过事件相关功能fmri，johnson?frey发现，l例脑卒中后严重偏瘫患者在进行运动想象后瘫痪肢体对侧运动前区、顶叶及运动皮质被激活。
由于实际运动与运动想象均有疗效，而且二者激活的大脑皮质区域类似，因此脑运动环路受损后，既可导致实际运动损害，也可导致运动想象损害。sirigu等研究发现，与对照组 及初级运动皮质受损的一例患者相比，顶叶受损患者运动想象也受损，提示顶叶有与想象有 关的重要环路。sabate等研究发现，左脑损伤患者双手运动想象速度下降，而右脑损伤患者 只影响左手的运动想象。schwoebel等的研究发现，额叶和／或顶叶背外侧受损较脑其它部 位受损更容易导致运动想象受损。
kimberley等采用fmri技术观察了严重偏瘫患者想象腕部运动后的皮质激活过程，发现健康对照组的运动想象均受对侧脑控制，而脑卒中患者运动想象主要激活对侧初级感觉区 (primary sensory area)、同侧初级运动区(primary motor area)及同侧辅助运动区(supplementary motor area)。在进行运动想象时，脑卒中患者病变同侧脑信号强度变化的百分比大于健康人群。
综上所述，运动想象疗法在脑卒中患者中的应用已经取得了较好的疗效。运动想象疗法 与实际运动所激活的脑部区域类似，它是对大脑的一种内部刺激，促进了脑损伤后的功能重组。
四、运动想象能力的评定
在进行运动想象疗法之前，一般应先对患者的运动想象能力进行评定。评定方法有多种，其中一种为运动觉及视觉想象问卷(kinesthetic and visual imagery questionnaine，kviq)。 kviq是运动想象问卷(movement imagery questionnaire，miq)的修订版，它将l0个姿势的运 动觉及视觉成分分为5级。采用的运动姿势包括头部运动(屈曲一伸展)、肩部运动(上抬)、躯干运动(屈曲)、上肢运动(肩关节屈曲、肘屈曲一伸展、对指)、下肢运动(膝伸展、髋外展、髋内旋、足拍打地面)。受试者需要实际进行这些运动，然后立即想象做同样的运动。受试者根据2种方法[一种方法是评定想象后的清晰度(视觉评分)；另一种方法是感受到的运动程 度(运动觉评分)]对自己诱导的运动想象能力进行评分(分为 5级，1分为低想象力，5分为高想象力)。
另一种评定运动想象能力的方法是运动想象筛选试验(motor imagery screening test，mist)。让受试者想象迈步运动(即将足迈上高度为3cm的台阶，然后下台阶)，在每次上台 阶时用口语讲出来，直到评定者叫停为止。每一次试验时间不同 (25，l5，35 s，随机进行)。然后让受试者在同样时间内进行实际上台阶运动。除了记录上台阶的次数外，也要用秒表记 录每一次上台阶的时间，以便对想象上台阶运动与实际上台阶运动进行比较。对非瘫痪侧下肢进行试验，想象运动在实际运动前进行。
由于脑损伤后运动想象能力也可能受损，因此在进行运动想象疗法前应该进行运动想象能力的评定。
五、 运动想象疗法的临床应用
一）适应证
“运动想象”具有临床治疗效果，但其最佳适应证目前还不清楚，许多研究未对研究对象进行详细描述，纳入及排除标准不一，是临床应用过程中存在的一个主要问题。
患者的选择和治疗的实施应有以下几方面的考虑：①患者应具备一定的想象能力。运动想象能力的常用评估工具有三种，即运动想象问卷 (movement imagery questionnaire， miq)、运动想象清晰度问卷(the vividness of motor imagery questionnaire，vmiq)和运动觉一视觉想象问卷 (the kinesthetic and visual imagery questionnaire，kviq)。miq、vmiq都有改良版本，较新的评价方法kviq已在健康和残疾受试者的评估上得到证实。运动想象控制能力量表 (the controllability of motor imagery scale)则是一种常用的替代评估方法。②任务的种类和熟悉程度。熟悉是运动想象疗法成功使用的前提，患者对某项活动的体验越深，“运动想象”疗法的效果越好。③工作记忆。包括储存和处理信息的复杂程序，可分为视觉、言语和肌肉运动觉记忆等，工作记忆是否完整对治疗效果有重要影响。④动力。动力大、焦虑少的患者运动想象疗效更好，而治疗本身可增加患者的动力和自信，因此，动力小而较焦虑的患者应鼓励加入，不应该排除。⑤依从性。虽然已出现几种评估依从性的方法，但目前尚无有效的评估工具来排除不依从患者。
在实际应用时，还要求患者能听懂指导语，故有学者提出治疗时应除外明显的智力障碍、感觉性失语及不能进行运动想象(miq评定积分<25分)的患者，也应排除混乱运动想象者，并尝试排除依从性较差者等。
运动想象和运动实际执行时心率和呼吸频率都是增加的，且正常情况下运动完成时间也十分接近。因此，在临床实践中还可通过两种途径初步判断运动想象疗法是否适用：①自主调节的改变情况。治疗师可以根据患者想象治疗时心率或呼吸频率的增加程度进行简单评估：②心理测时法。通过想象动作和实际身体动作完成时间的差值评估，但此法存在较多局限和争议。
二）训练程序及注意事项
运动想象是整个康复过程都可运用的治疗手段，不依赖患者残存的运动活动能力。jackson等提出运动想象和传统功能训练必须一起使用，但运动想象仅作为一种辅助方法尽管如此，运动想象疗法仍可独立用于改善运动执行，并可促进脑的可塑性变化等。实施通常包括6个操作步骤：说明任务，预习，运动想象，重复，问题的解决，实际应用。
尽管运动想象训练不要求出现活动，但在实际操作中，好强或急于康复的患者不停地想象肢体的运动，可能导致焦虑或痉挛加重，也可能把一些不必要的因素人为地掺杂进去。因此，对脑卒中患者的依从性的激活活动要简单，应在尽量短的时间内完成，同时加强对患者的练习进行监督和指导，叮嘱患者注意休息。对依从性较差者的操作比较难，但却是有效手段。
在具体实施运动想象疗法时需要考虑以下四个影响因素：不能够正确实施运动想象或者精确性不够：依从性差；使用替代方法，如视觉想象，但目前还没有提出客观的评估方法进行检测；不能够抑制实际运动，在训练时可采用一些方法监测各种可见或隐蔽的动作出现，如肌电图的应用等。
三）操作方法
运动想象方案设计因人而异，不同的训练目标有不同的运动想象模式，内容和方法上也 多种多样，但可作为指导临床治疗的规范方案尚未提出。目前认为“想象”的活动应是有针对性地从功能训练活动中选择出来的一些动作，可结合电脑技术予以实施。运动想象疗法治疗时间应短于物理疗法一般12～15min为宜。
一般操作是在每次功能训练后。让患者移至安静的房间听10min“运动想象”指导语录音带(头两次治疗可有人陪伴)。患者闭目仰卧于床上，用 2?3min进行全身放松。指导患者想象其躺在一个温暖、放松的地方，让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。接着用5?7min提示患者进行间断的“运动想象”，想象的内容应集中于某项或某几项活动，以改善某种功能，同时强调患者利用全部的感觉。最后2min让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境，告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音，最后解说者从10倒数至1，在数到1时让患者睁开眼。
在患者的功能训练中，技巧学习首先是产生运动意念，随后发展适应环境需要的运动模式控制能力。当患者对简单活动获得较好控制能力和力量后，对这些活动的直接注意力就会减少，因此治疗师应注意提供适当的训练条件，且应注意引导患者把从特定的康复环境中学会的活动技能不断在其他复杂多变的环境中应用。可在作业治疗中加入运动想象等技术，注重日常生活活动能力的训练。
运动想象疗法的具体实施方法有3种方式：听录音指令、自我调节及观察后练习。
page等的研究中所使用的是听录音指令的方法，运动想象训练在pt训练后进行，训练场所为单独房间，或患者在家中进行。运动想象作业项目取自pt室训练的作业项目。
运动想象疗法所采取的作业项目有：ot训练作业中的功能性adl训练，即用偏瘫侧上肢移动木块、及物及抓住杯子、拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关 节运动等。
jackson等对l例脑卒中患者进行了运动想象疗法训练。患者仰卧位，尽可能快而准确地做踝关节运动，听到高音调(2000hz)声音后做背屈动作，在听到低音调(100hz)声音后做跖屈动作。患者需要先将足放在中立位，然后才能促发下一个听觉刺激。熟悉运动动作后，让患者做一个序列(6个动作)的踝部背屈及跖屈运动(上?下?下?上?下?上)。每一次治疗做5组动作，每一组做6个序列的运动，因此每一次治疗包括30个序列动作。他们设计的指令为：①假定一个舒适的坐位或仰卧位；② 以第一人称来想象运动，仿佛你实际做这些运动；③避免你的头部及下肢运动或肌肉收缩，保持放松状态；④ 记住像实际运动那样看到及感觉到运动；⑤在进行一组训练时要一直闭上眼睛；⑥对想象动作进行计数(可以用手指)，必须想象每一组做6个序列的运动；⑦如果在每一组训练过程中精力分散，应睁开眼睛，放松片刻，然后从头开始；⑧记住尽可能快而且准确地做动作。
运动想象疗法的具体实施办法因想象作业项目的不同而不同，一定要在安静的环境中进行治疗，而且患者应该处于放松状态。
四）训练效果
“运动想象”疗法目前在脑卒中康复中的临床应用还不是很多，但已有的研究表明此疗 法可应用于急性或慢性、轻度或严重的偏瘫患者，有利于提高患者手、踝、坐一站、日常生活活动能力(adl)和功能性任务再学习(家务、做饭、购物等)等能力，改善单侧忽略等障碍，对慢性脑卒中患者的功能恢复也有较深入的研究。近几年随着对该疗法在脑卒中康复领域应用的关注，相关研究及探讨也逐渐增多。
运动想象疗法对脑卒中患者上肢功能的康复作用仍在进一步研究中。如page等指出，运动想象疗法作为一种特殊的运动技巧可激活与物理治疗训练相同的肌肉和神经区域，研究表明功能训练同时接受运动想象疗法的治疗组具有新的执行有意义活动的能力，提示功能训练结合运动想象可提高慢性脑卒中患者上肢功能和日常活动能力。朱士文的实验结果显示：强制性运动疗法和运动想象疗法是提高脑损伤患者上肢运动功能的有效治疗方法，对于符合治疗条件者，无论处于恢复期或慢性期，选择强制性运动疗法与想象疗法治疗，尤其是两者的联合治疗是一个非常有效的治疗方法，且不需要过多的医疗设备，易于推广应用。国内外还有许多针对该疗法对上肢功能康复效果的研究，在该领域的文献中占有较大的比例。
运动想象疗法对脑卒中患者下肢功能的康复作用近来也逐渐引起研究者的关注。malouin等发现想象与实际训练相结合可明显提高被训练者的下肢负重能力，且负重能力的提高与被训练者的工作记忆能力明显相关，提示“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。dunsky等为了解运动想象疗法对脑卒中患者家庭内步态训练的影响，让4例慢性脑卒中后患者进行步态训练时接受运动想象疗法，每周3d，持续6周，并在治疗前、中、后及随访中进行评估。结果显示患者的步长、步速、步频和患侧单足支撑时间均增加，双足支撑时间减少，可见运动想象疗法对脑卒中后偏瘫患者的步态恢复具有促进作用。闫彦宁等通过选择20例病情稳定且病程>6个月的脑卒中偏瘫患者进行两阶段交叉实验研究，探讨常规功能训练结合运动想象对偏瘫患者步态恢复的影响，结果在常规功能训练结合应用运动想 象阶段与仅进行常规功能训练阶段相比，10m最快步行速度、跨步长差异均有显著性意义，提示在常规功能训练中结合应用运动想象可以改善脑卒中慢性期偏瘫患者的步态，提高步行能力。
此外，王刚等通过对60例脑卒中偏瘫患者随机分组治疗，观察“运动想象疗法”对恢复期脑卒中偏瘫患者功能恢复的影响，提出“运动想象疗法”结合常规功能训练可促进脑卒中偏瘫患者的功能恢复，可在不增加功能训练强度的情况下提高患者功能恢复程度，与已有的康复治疗方法相比，其投入成本不增加，不需大型治疗设备患者和家属经过培训可自行在家进行训练，可降低治疗费用，并且患者易于接受此种疗法。国内还有一些对运动想象疗法结合其他康复手段的应用对患者功能影响的研究。赵伟探讨脑卒中偏瘫患者的康复治疗方法及其疗效时认为将电针与运动意念结合起来能达到最佳治疗效果。刘桂荣用运动想象和被动运动相结合的方法对70例急性脑卒中患者进行早期康复，研究结果提示早期康复治疗能有效促进患肢功能恢复，提高患者生存质量。黄广英观察早期康复护理对急性脑卒中偏瘫患者继发性损伤及adl的影响时也加入了运动想象疗法的应用。
六、展  望
由更多的文献资料看，目前，国内对运动想象结合现有康复手段的研究较多，研究内容虽较广泛但欠深入；运动想像疗法的疗效虽得到一定的临床验证，但也存在一些问题和亟待改进的方面：①目前文献资料大都是关于实验研究和案例研究方面的报道和介绍，有关运动想像疗法神经生理机制大部分解释停留在假说阶段，机制不明制约了研究进展；②临床的研究样本量过小，虽然对疗效有一定的实验证明，但不能推广；③对脑卒中患者本身的要求较高，需要意识清楚且配合的患者才能实施，不能应用于所有患者；④对疗效缺乏有效的结果评估及有效的检测工具，现有的文献中多半还是采用关节活动度、肌力测评和 fugl?meyer量表等评定方法；⑤治疗形式单一，停留在表层形式上，尤其是停留在物理刺激的层面上，基本只由治疗师说指导语，患者主动成分不足；⑥最佳开始适用时机、长期效用情况、最适合这种疗法的患者如严重的瘫痪者等还缺乏系统的研究等。
未来发展可研究制作专门定量评价运动想像疗效的量表；方法上可与肌电图、脑电监测仪器等电脑操控技术结合，开发出新型运动想像治疗仪等。运动想像过程往往需要极其安静的环境，当条件并不适宜时，可采用轻音乐来舒缓患者情绪，集中患者注意力激发运动想像。中医的意念康复与运动想像有许多相似之处，可将中医理论与运动想像治疗有机的结合形成具有中国特色的想像疗法。

初步研究显示，运动想像能显著提高脑卒中偏瘫患者功能，具有针对性强、简单易学、无需特殊设备的优点；患者和家属经过培训，可自行在家进行训练，可较好解决因患者功能障碍需要较长时间的康复治疗所导致的治疗师、治疗场所及经费的紧张问题。总体来说，运 动想像在脑卒中后康复中应用潜力巨大，值得进一步研究探讨。

                                          编辑者：华 东

       河南中医学院第一附属医院康复中心网址：http://www.hnkf.com.cn/

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