丁荣晶：双心医学研究进展

双心医学（Psycho-cardiology）又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究与处理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的科学。双心医学的目的，不仅是简单的把心理疾病和心脏病放到一个单元进行治疗，而是强调在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时，要关注患者的精神心理状态，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——即心身的全面和谐统一，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复。

双心医学概念从1995年由胡大一教授提出以来，一直在进行艰难的探索，通过积累临床实践经验，不断进步，近年双心医学获得很大发展。双心医学的成就不仅表现在科学研究的进步，更是体现在临床医生对双心问题认识的提高、患者对心理问题接受程度的增加、双心医学模式的建立以及患者从双心医学模式中的获益。本文对双心医学的研究进展作一综述。

抑郁是冠心病的独立危险因素。2004年的一篇meta分析综合多篇前瞻性研究发现在普通人群中，在校正其他危险因素之后发现，患有抑郁的人群发生冠心病的概率是没有患抑郁人群的1.5至2.0倍；而在冠心病患者中，合并有抑郁的人群远期发生心血管事件的危险度是未合并抑郁的2.0至2.5倍。2006年，另外一篇综合54项观察性研究的meta分析，合并了146 538参与者和6362 心血管事件，得出相同的结论。

焦虑是心血管疾病患者最常见的精神心理问题，最近文献显示焦虑是冠心病的独立危险因素。Janszky等对49,321名年轻瑞典男性，随访37年后发现，焦虑作为冠心病的独立危险因素，可预测冠脉事件的发生，冠心病和急性心肌梗死的相对危险度分别为2.17 (95％ CI: 1.28 to 3.67) 和2.51 (95％ CI: 1.38 to 4.55)。Roest等收集了1980至2009年之间关于焦虑与冠心病发病率的20篇文献，包含249,846名参与者，平均随访11.2年。经过meta分析发现焦虑独立于其他冠心病危险因素，冠心病发生率和心脏死亡的相对危险度分别为1.26（95％ CI: 1.15 to 1.38）和1.48（95％ CI: 1.14 to 1.92）。

精神心理问题在其他心脏疾病中的影响也不容忽视。抑郁在心力衰竭患者中的发生率高达21.5％，虽然不同的量表之间略有差异（19.3％至33.6％），但是随着心力衰竭的严重程度越高，抑郁的发生率越高（心脏功能I级和IV的抑郁发生率分别为11％和41％）。在抑郁患者中，心力衰竭患者的远期死亡率和二级终点事件是非抑郁患者的2.1倍（95％可信区间：1.7到2.6）。可见抑郁对心力衰竭患者预后的影响较大。同样，高血压患者中焦虑的发生率也非常高，达50％左右，高血压的控制程度与焦虑的存在与否密切相关。心律失常患者、PCI前后、CABG前后、植入起搏器和ICD患者常容易合并焦虑或抑郁，导致治疗效果下降，生活质量受到很大影响。

与心血管疾病发生和预后不良有关的精神心理问题不仅是焦虑和抑郁，大量研究证实，敌意、愤怒、社会孤立、低社会经济地位、担心、悲观、工作压力、感觉受到不公正待遇等与心血管疾病的发生和预后不良密切相关，而乐观、有社会支持、生活有目标可减少心血管疾病的发生风险，降低死亡率。

心血管疾病患者的失眠问题非常常见，但一直以来都没有获得足够的重视，近年研究发现失眠是导致心血管疾病发生和预后不良的危险因素。心血管疾病患者的失眠问题不仅仅与不良睡眠习惯或生活事件相关，与患者的心血管疾病严重程度密切相关，通过治疗心血管疾病可以改善失眠，通过改善失眠又可以促进心血管疾病的康复。因此近年来对心血管疾病患者的失眠治疗开始受到关注。

精神心理问题的治疗包括药物治疗和非药物治疗。对于合并精神心理问题的心脏疾病患者，治疗精神心理问题是否对心脏疾病有益，仍存在争议。目前对药物治疗的研究主要有以下几个研究：1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类）药物干预：对冠心病患者合并抑郁干预治疗的三个重要临床试验分别是SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial）、ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease）、CREATE（Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy）试验。SADHART研究评价了舍曲林治疗MI或者不稳定性心绞痛合并抑郁的效果和安全性，该研究纳入369名符合纳入标准的MDD（Major Depression Disorder）患者，结果表明舍曲林治疗MI或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD研究纳入2481名MI合并抑郁患者，进行干预处理，干预措施包括使用舍曲林的常规治疗和认知行为治疗，经过6个月的随访发现两种干预措施可以改善抑郁的症状，但是29个月之后的随访结果发现两组的无心血管危险事件生存率（event-free survival）没有统计学差异。ENRICHD的延伸研究发现，药物和认知治疗虽然不能降低患者远期的死亡率，但是经干预处理后抑郁症状没有改善的患者预后差。CREATE 研究是一个随机、对照、2×2因子的队列研究，对284名CAD合并抑郁患者进行干预处理。干预措施为使用药物西酞普兰治疗、人际心理治疗（interpersonal psychotherapy，IPT)、临床处理（clinic management，CM），分成四组：IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram; CM+placebo。结局指标使用HAM-D和BDI量表检测抑郁的程度，随访12周的结果表明西酞普兰可以明显减轻抑郁程度，而IPT的治疗效果并不优于CM。该研究结合前述研究结果，建议临床上使用SSRI（西酞普兰或者舍曲林）+CM处理冠心病患者的抑郁。2. 去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA类）药物干预：MIND-IT（myocardial infarction and depression intervention trial）试验是随机双盲安慰剂对照、前瞻性多中心的临床试验，对2177名心肌梗死患者进行抑郁评估，有91名患者符合DSM-IV第四版本的抑郁诊断标准。使用17项的Ham-D量表，BDI、CGI（Clinical Global Impression）和dSCL-90量表来评估抑郁症状。40名患者使用米氮平（mirtazapine）治疗，而另外51名患者使用安慰剂。经过8周和24周的随访发现，米氮平治疗急性心肌梗死后抑郁效果优于安慰剂。从治疗效果看，米氮平治疗抑郁的效果毋庸置疑，但该类药物对于心血管疾病患者的远期预后仍需进一步研究。

非药物治疗的研究主要有以下几项研究：ENRICHD研究发现，虽然认知行为治疗和SSRI药物治疗对冠心病合并抑郁的远期死亡率和非致死心肌梗死复发率没有影响，但是认知行为治疗对改善抑郁症状的效果和提高抑郁患者的社会支持方面，比药物治疗更为有效，具有统计学差异。在一篇2005年发表的关于非药物治疗冠心病患者抑郁的综述中提到，大部分研究显示，认知行为治疗和人际心理治疗可明显改善抑郁症状，但没有改善冠心病其他危险因素。有氧运动和心脏康复治疗不仅改善抑郁的症状，并且提高心脏病患者的生活质量。Blumenthal等分析了参与ENRICHD试验的2078名MI患者运动量与死亡率的关系，平均随访2年后发现MI后进行规律运动的患者死亡率为5.7％，而MI后几乎不规律运动的患者死亡率为12.0％，具有统计学差异，可见规律运动可以降低MI合并抑郁患者的远期死亡率。一项关于运动对冠心病患者抑郁治疗研究 (Understanding Prognostic Benefits of Exercise andAntidepressant Treatment，UPBEAT)于今年9月发表在JACC杂志上，该研究将冠心病合并抑郁患者随机分成三组，分别采用运动疗法、舍曲林药物疗法和安慰剂治疗，评估心率变异性、血管功能、炎症以及血小板聚集等指标，了解运动疗法对冠心病患者抑郁治疗的价值。经过16个月的随访，与安慰剂相比，运动和舍曲林都明显改善了抑郁症状和心血管生物学指标。该研究结果提示，运动疗法可改善冠心病合并抑郁患者的抑郁症状，至少与药物治疗效果相似。

双心医学是将“关注精神心理卫生”做为“心脏整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为心脏症状的单纯精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预。“双心门诊”、“双心查房”是由胡大一教授在1995年提出的主要模式，这种模式的理想方式不是由心脏科医生和精神科医生共同出门诊，共同查房，而是培养既懂心脏疾病又懂心理知识的临床“双心”医生，从疾病整体的角度对心血管病合并的精神心理障碍早期识别、早期诊断及综合治疗。

精神应激是公认的心血管疾病危险因素，也是导致患者生活质量下降的重要原因，帮助患者提高有效应对精神应激的能力对心血管健康极其重要。患有心脏疾病的群体在精神健康方面容易存在问题，如抑郁、创伤后应激障碍、惊恐障碍、适应障碍、人格偏离、社会心理问题如工作压力大及过度付出带来的心理失衡，还有行为问题（如久坐的生活方式和吸烟），都在这个人群中很典型。很多患者把一些心脏事件如心肌梗死、心脏外科手术或支架、起搏器植入术等看作是改变生活的大事件。医生需要帮助患者在心理上适应其所处的疾病状态，有效处理躯体疾病，同时通过生活方式改变来降低心脏事件的再发风险。在心脏病的药物或手术治疗和精神健康服务之间并不存在固定的界限，例如，许多患者在医疗环境中往往存在焦虑和抑郁症状，这种情况通过鼓励、健康教育、运动指导和定期随访常可恢复，并不需要健康心理学和身心医学方面的专长。另一方面，任何心脏病的诊断都会导致患者产生一种压力，有的患者因此进行生活方式的改变，如戒烟或开始一项锻炼计划，但有的患者因此萎靡不振、卧病在床，远离社会。这时候，临床医生不仅仅处理患者的心脏疾病，更需要帮助患者提高有效应对疾病的能力，改变他们对疾病的误解，增加他们战胜疾病的信心，指导心脏病药物使用，帮助他们接受新的生活状态，提供一些技巧性知识，如戒烟技巧、如何运动、如何重新适应工作等。而这些治疗策略，只有心血管医生综合运用心血管疾病知识、行为改变技巧和沟通能力等临床技能来做到。所以目前已经逐渐清晰的认识是，双心医学不仅是关注患者的精神心理，而是完整心脏康复治疗的一部分。

双心医学学科建设，一定程度上需要在“双心”医生的培养下功夫。如何培养“双心”医生是如今双心医学学科建设中的主要问题。“双心医学”不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格（心理），而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等冠心病危险因素，做为心血管疾病整体防治体系的一部分，以求提升治疗效果和改善预后。双心医学的实施是需要心脏科医护人员在日常医疗实践中具备必要的和必需的相关意识和判断能力（无论是出于经验还是书本），继而规范言行和在必要时予以干预（包括寻求外援）。事实上，对于疾病和患者特质的清楚认知是医护人员（尤其是医生）专业技能的反映，同时也体现了医护人员对于工作的态度。

2012年10月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过《中华人民共和国精神卫生法》，将于2013年5月1日正式实施。很多临床医生担心《精神法》实施后综合医院医生处理精神障碍患者属于违法。个人认为，《精神法》将促进双心医学学科发展。《精神法》第十七条写到：医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。第八十三条写到：本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。《精神法》十七条明确两点：所有医务人员有责任和义务评估患者的精神心理状态，并给予心理健康指导；其中符合八十三条精神障碍诊断的患者须到精神科就诊。而心血管科患者存在的精神心理问题，90％以上没有达到《精神法》中提到的精神障碍诊断，对这部分患者如何处理，仍属于临床治疗的灰色区域，是临床医生的共同责任，需要进一步探讨解决方法。 

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