姜红岩：关注心血管疾病患者的心理康复

心血管疾病病人的康复涉及恢复身体、心理、职业、社会以及娱乐等各方面的最佳状态。为了能较快达到这个目标，体育训练、减少危险因素、医学监测以及心理社会或职业康复均成为心脏康复不可或缺的内容之一。

心血管疾病对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态，加之常出现躯体不适，常使患者出现情绪障碍，对患者心理状态的评定和矫正是心脏康复的重要组成部分。关于高血压病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心脏手术等的心理障碍及其心理治疗的诸多报道充分证明心脏康复必须充分重视心理行为因素的调查和处理。心理康复可以帮助患者正确应对挫折，树立信心，可以使患者恢复正常的生活秩序并更好地享受生活。

常见的心血管疾病合并的心理问题是抑郁、焦虑。越来越多的证据表明，精神障碍和心血管疾病可以互为因果，互相影响，共同导致患者预后恶化，两者的共病问题已成为严重的健康问题之一。传统的医疗工作中往往重视患者躯体症状的改善，对于患者心理健康关注并未上升到治疗程序中。这些心理问题不仅影响病人的治疗依从性，使疗效降低，疗程延长，医疗花费增高；而且严重影响病人的预后，使死亡率和再次住院率高；躯体功能和社会功能进一步降低；因此关注患者的心理健康应引起临床工作者的高度审视。

抑郁已被证实为较其他社会心理危险因素与冠心病有最强的关联性。这种关联性贯穿了抑郁症的不同严重范围。也就是说，在抑郁症和冠心病之间存在可测量的剂量反应关系，抑郁程度越重，心血管风险越高。抑郁尽管普遍存在于冠状动脉疾病患者中，但是常常被心脏科医生及基层内科医生所忽视。抑郁仅仅被大多数人认为是心情不好，事实上，抑郁是一种严重危害人类健康的情感异常，主要表现为情绪低落，悲伤、失望、兴趣下降和无乐趣，常伴随紧张不安、失眠早醒、体重下降、周身不适等躯体症状以及原有躯体疾病加重。抑郁患者有更高的心血管发病率和病死率，抑郁将使患者对于心血管疾病治疗的依从性明显下降，大大影响疾病的康复过程。

焦虑作为一种复杂的心理过程，包含心理、行为和生理方面的—系列反应，是一种多成分、多纬度、多种类及多水平整合的情绪反应，是人们面对环境中一些即将来临、可能造成灾祸和面临的重大生活事件时，机体适应环境变化产生的一种复合情绪反应。从反应强度上看，轻者可表现为不安、担心，继之是害怕、惊慌和失眠，重者可能是极端的恐怖、注意力不集中及记忆力下降等。适度的焦虑是种正常的心理现象，过度焦虑就会成为一种疾病，可致躯体和自主神经功能紊乱症状更加严重，并且常被误诊为躯体疾病，如急性的焦虑发作，即惊恐发作，最容易被误诊为心脏病发作。焦虑和抑郁是临床常见的两组症状，但在临床实际工作中两者常常同时存在。

焦虑抑郁与心血管疾病存在密切联系；抑郁和焦虑等心理问题可能是心血管疾病的直接后果；它们也可能直接直接导致心血管疾病的发生；抑郁和焦虑等心理问题直接影响心血管疾病的预后及转归、增加心血管疾病的死亡率、严重影响心血管疾病患者的生活质量。其对心血管系统的影响机制多种多样。众多研究从基因、炎症因子、电生理、神经内分泌和行为学等方面对此进行了探讨，显示不良的情绪因素通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴系统、影响内皮系统、提高炎症因子、增强血小板活性及能学功能等多种机制而影响心血管病的预后。

心血管疾病患者的心理康复包括非药物治疗及药物治疗。

目前针对心血管病患者的心理干预较为常用的方法包括行为疗法、认知疗法、放松训练、心理压力调节训练、群体治疗、家庭社会支持等。患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对心血管疾病的错误认识和对康复的不了解。所以对患者及其配偶进行疾病的咨询与程序化教育非常重要，而且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。讲解内容包括疾病的特点、症状、预后、怎样预防等。如冠心病患者应给予如下指导：什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏。当患者充分了解自己的疾病及程度后，可有助于缓解紧张情绪，明确今后努力目标，提高治疗依从性和自信心，懂得自我管理。另外，除患者本人，患者的配偶和好友对疾病也会感到焦虑，极大影响患者的康复，因此对于患者的家属进行相关知识的普及十分必要。

运动训练可以改善患者的血液循环，防止血栓形成和栓塞，增强患者战胜疾病的信心，促进心脏功能的恢复，已成为心血管疾病防治的重要手段之一，是心脏康复的重要组成部分。近20年来，研究发现，运动训练可以有效改善心脏病患者的抑郁、焦虑情绪；同时，作为康复过程中最主要的内容，运动训练对身体状况的改善也可以提高患者的自信、促进患者独立。

药物治疗：对于合并中重度抑郁、焦虑的患者在非药物治疗的基础上需要使用药物治疗。心血管疾病患者常用的抗抑郁药为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(ssRIs)，常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伐沙明和西酞普兰。研究证实，该类药物不增加心血管疾病的危险，心血管疾病患者一般情况下可以安全地使用。5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁及焦虑确实疗效，包括重症抑郁和焦虑患者；并且耐受件好，不影响肝、肾功能，不成瘾。因此作为目前治疗抑郁、焦虑的一线用药。它的缺点是起效慢，一般2周开始始有效；部分患者感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃；价格偏高等。常使用的抗焦虑药为苯二氮卓类药物，常用药物有地西泮、氯硝安定、舒乐安定、佳静安定、氯羟安定等。该类药物能迅速缓解躯体焦虑，短期疗效好，且价格相对便宜。但是此类药品有成瘾性，停用可引起反跳，出现戒断症状，并可出现过度镇静、协调功能减退、警觉性下降和认知功能损害；故只推荐短期使用。

对许多心脏病病人来讲，恢复工作是一个重要的康复目标，有人认为工作也是恢复期心脏病病人的一种心理治疗。康复是一个从因病情严重暂时无能力工作到身体恢复可承担工作的过程，无论从身体角度还是心理角度，这都是病人治疗的关键。

因此，在疾病过程中，患者出现情绪变化时，不论是否伴有躯体不适，医生有责任判断这种不适是由心脏病本身引起，还是由于心理问题所引致，并给于相对应的处理。在面对心血管疾病患者时应全面了解患者的疾病，包括躯体以及情绪，评估患者的精神心理状态，了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性治疗措施。对于存在问题的患者采取一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询，并促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。对于轻度焦虑抑郁患者的治疗以心理干预、运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。 

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