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重症监护后综合征（PICS）患者多模式康复指南

来源：泰然健康网时间：2024年11月24日 19:49

背景

重症监护病房 (ICU) 幸存者的身体、认知和心理健康状况经常会出现多种损伤，被称为重症监护后综合症 (PICS)。这项工作的目的是为 PICS 的康复治疗制定多学科和专业的指南。

方法

由 15 名医疗保健专业人员组成的多学科/专业工作组采用结构化、基于证据的方法解决10 个科学问题。对于每个 PICO 问题（患者数量、干预、比较和结果），确定最佳可用证据。根据建议分级、评估、制定和评价原则，建议被评为“强烈推荐”、“推荐”或“治疗选择”。此外，还发现证据差距。

结果

证据产生12 项建议、4 种治疗方案和一项预防或治疗 PICS 的声明。建议：应进行早期活动、运动训练和营养/吞咽困难管理。谵妄预防侧重于行为干预。ICU 日记可以预防/治疗焦虑和创伤后应激障碍等心理健康问题。建议早期康复方法以及长期进入专门的康复中心。治疗选择包括额外的身体康复干预措施。声明：治疗 PICS 的先决条件是定期重复评估有 PICS 风险或患有 PICS 的患者的身体、认知和心理健康状况。

结论

PICS 是一种多变且复杂的综合征，需要个体多学科、多专业的方法。PICS 的康复应包括对运动、认知和心理健康障碍的评估和治疗。

概要

评估有发生重症监护后综合征 (PICS) 风险的危重患者在 ICU 住院期间以及急性和康复住院和门诊诊疗期间的身体、认知和心理健康功能非常重要。通过早期活动、物理治疗、额外的测力计训练（骑自行车）和神经肌肉刺激可以改善身体健康和运动功能。在开始口服营养之前，标准化吞咽测试应排除吞咽困难和误吸的风险。通过将亲属纳入诊疗、保留 ICU 日记和心理诊疗，改善心理健康。通过预防谵妄、谵妄早期多模式治疗和/或注意力训练可以改善认知健康。必须提高医疗保健专业人员的认识并接受培训以识别 PICS。

背景

现代重症监护医学使更多危重患者能够在危及生命的危急情况下生存。危重疾病可能由手术、创伤、感染或病情恶化引起，并导致至少一个器官功能障碍，需要医疗、诊疗、治疗、心理、社会和/或技术支持。这种支持通常在重症监护病房 (ICU) 中提供，但并不总能恢复健康。尽管生存率被认为是重症监护的基准，但 ICU 幸存者面临着发病率、再住院率和死亡率的增加，以及与健康相关的生活质量和社会参与度的持续下降。重症监护后综合征 (PICS) 一词涵盖了重症患者所经历的症状和结果。PICS 由神经学异质复合体组成，可在 ICU 治疗后的危重患者中观察到。该综合征的特征是身体认知和/或心理功能出现新的或增加的损害，这种损害持续到住院后。如果以下一个或多个功能域受损，则存在 PICS。认知障碍表现为谵妄以及注意力、记忆力、执行功能和视觉空间知觉的缺陷。心理障碍包括抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍（PTSD）。身体损伤通常被概括为“重症监护室获得性无力”(ICU-AW)，包括吞咽、呼吸、活动和个人自主等神经肌肉功能。严重的轴突重症监护神经病导致恢复期延长和恢复不完全。一种功能的损害可能会导致另一种功能的损害；例如，抑郁症状可能会导致身体健康状况或认知功能下降。PICS 的症状最早可能在入住 ICU 后 24 小时出现，并可能在出院后持续 5-15 年。所有三个领域的症状都可能在危重疾病的任何阶段出现，无论是急性期、早期还是晚期。PICS 的症状并不特定于危重疾病的某些阶段。发生 PICS 的风险是多因素的；危险因素可能会在之前（例如，虚弱、先前存在的功能障碍）、期间（例如，镇静、谵妄持续时间、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征）和之后（例如，焦虑、抑郁或创伤后应激障碍的早期症状）产生影响。疾病）留在 ICU。家庭也会受到影响，导致复杂、相互作用现象（图 1）。由于不同的研究人群、诊断标准或评估时间，报告的 PICS 患病率有所不同。据报道，在出院后 3 个月和 12 个月时，分别有 64% 和 56% 的 ICU 幸存者在三个功能水平中的至少一个水平上受损。对于至少两个水平的功能损害，报告的患病率在 3 个月后为 25%，在 12 个月后为 21%。所有三个级别的损伤在 3 个月后影响 6%，在 12 个月后影响 4% 。据报道，急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 后至少 25% 和出院时 38-40% 的患者神经肌肉功能受损。据报道，3 个月后 ICU 幸存者认知障碍的患病率为 25-40%。出院后 12 个月报告的焦虑、抑郁和 PTSD 患病率分别为 38%、32 %和18 %。鉴于 PICS 在全球范围内的高患病率，迫切需要针对 PICS 危重患者的康复指南。因此，这项工作的目标是制定多学科和多专业的指南来评估、预防和治疗受 PICS 影响的患者，以改善他们的身体、认知和心理健康。本指南旨在促进临床决策和诊疗标准，以改善有发生 PICS 症状或受其症状影响的成年患者的治疗结果。

结果

总共可以从文献中找到一项声明和 12 条建议以及四种用于 PICS 危重患者康复的治疗方案（表 2）。这些建议按损伤的三个领域进行分类：身体康复、认知康复和心理康复。

PICS 的诊断

由于尚未对 PICS 的诊断进行系统的文献综述，因此根据良好的临床实践制定了一种声明而不是一项建议。研究问题哪些评估可用于诊断和预测 PICS、推荐治疗干预措施并报告相关进展？陈述 1对住院时间≥ 48 小时的危重患者进行筛查，以了解发生 PICS 的危险因素以及在 ICU 住院期间、出院后、康复期间和结束时以及门诊患者的 PICS 症状非常重要关心。最佳评估的选择取决于多种因素，例如疾病的阶段、环境、患者的症状和危险因素以及进一步诊断的可用性。基本原理为了确定 PICS 的存在和影响，可以在身体功能层面以及活动和参与层面进行许多不同的评估，以评估身体、认知和心理功能。评估危重患者长期结局的不同方法包括诊断性随访研究、包括前危重患者及其亲属的德尔菲共识声明、患者问卷调查、治疗前的综合评估、ICU 周围和术后。为了预防、减轻或治疗 PICS 的典型症状，应尽早在 ICU 或早期康复中通过感觉运动、认知和心理评估来识别有发生 PICS 风险的患者。出院后或转入康复中心以及门诊诊疗期间应重复进行感觉运动、认知和心理评估，以确定这些领域的特殊治疗需求。如果发现相关损伤，则需要更广泛的诊断测试，以便深入评估损伤并相应地规划治疗干预。三个功能区的随访诊断应在出院后 2-4 周进行，并定期重复，至少在住院康复结束后 6-12 个月进行。

身体康复

早期康复运动

危重患者的早期活动是否会减少 PICS 的发生率或持续时间？

建议应在入住 ICU 的最初几天内开始早期活动，具体取决于患者的恢复能力和一般状况。

推荐等级：A

证据级别：OECBM 1

证据质量：高。

治疗方案：除了早期活动之外，还可以考虑补充使用测力计（床上循环）。推荐等级：0

证据级别：B1

证据质量：高。基本原理康复运动是耗能过程，旨在维持和促进人的活动能力。早期活动在入院后 72 小时内开始，并在 ICU 期间加强。可以采用不同的方法进行各种早期活动，包括被动活动（床上活动、神经肌肉电刺激（NMES））、辅助练习（床上自行车、机器人、功能练习、阻力练习、转移）、主动练习（主动练习、日常生活活动、步行）或其他练习，例如认知练习。通常建议在 ICU 住院期间进行早期活动，因为它可以对通气时间和住院时间、谵妄发生率和出院时的肌肉力量产生积极影响。尽管与常规诊疗相比，ICU 中的早期活动似乎对长期身体、功能、认知或心理社会结果没有显著影响，但短期影响，例如机械通气和住院时间或谵妄频率减少ICU 可以进行演示。这些问题与患者和家属密切相关。因此，我们建议根据明确的纳入和排除标准，以尽可能最佳的剂量和频率，对危重患者进行结构化、跨专业的早期动员。

物理疗法

哪种物理治疗方法可以减少 PICS 的典型表现，例如重症监护病房获得性无力 (ICU-AW)？

治疗方案：除了标准物理治疗之外，还可以使用轮椅自行车测功机训练来提高肌肉力量和心血管健康。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 2，证据质量：低。

治疗方案：力量训练可以作为标准物理治疗的辅助手段，以提高步行速度。

推荐等级：0

证据级别：OECBM 2。

证据质量：低。

治疗方案：可以使用电刺激大腿腹侧肌肉组织来增强肌肉。

推荐等级：0，

证据级别：OECBM 2，

证据质量：低。

建议使用吸气训练器训练吸气肌，作为标准物理治疗的辅助手段，可在短期内增加吸气肌的力量和生活质量。

推荐等级：B，

证据级别：OECBM 2。

证据质量：中等。基本原理PICS 患者经常患有 ICU-AW，导致身体功能和活动受限以及生活质量下降。运动康复治疗在这些患者的治疗和预防进一步并发症中发挥着重要作用。运动康复从运动障碍的诊断开始，并在出院后继续进行。对床上和轮椅测力计训练、功能性电刺激、（吸气）肌肉训练和门诊物理治疗计划等干预措施进行评估，并与标准治疗进行比较。与各自的标准疗法相比，没有统计学上的显著差异。器械辅助治疗可以促进危重患者的早期活动和身体康复，并可以补充常规物理治疗和作业治疗，以改善感觉运动功能（手臂、手、姿势和步态功能）和心肺运动能力。在目前缺乏科学证据的情况下，我们无法为 PICS 患者提供设备辅助治疗的建议。在临床实践中，越来越多地使用带电刺激和不带电刺激的机器人辅助倾斜台、机器人辅助运动训练（床循环）、机器人辅助站立和步态训练。

吞咽困难和气管切开插管的拔除

哪些言语治疗 (SLT) 干预措施可以导致气管切开插管的拔除并改善 PICS 患者的吞咽功能？建议由于气管切开患者经常出现吞咽困难，因此在开始口服营养之前应进行吞咽功能的标准化评估。

推荐等级：B，

证据级别：OECBM 1，

证据质量：高。基本原理吞咽困难在气管切开术患者中很常见。SLT 的一项重要任务是吞咽障碍的诊断和治疗以及气管造口管的管理，最终移除气管造口管。没有研究专门关注 PICS 和吞咽困难治疗；因此，无法对 PICS 患者的吞咽困难治疗提出建议。然而，在神经早期康复方面与其他严重受影响的危重患者有很强的相似之处。因此，针对这些病例的相应指南的建议被认为对 PICS 患者有效。使用带有气囊和通气阀的气管造口管进行床边筛查的吞咽临床评估可靠性较低。埃文斯蓝测试无法可靠地识别渗透。对于认知和/或运动障碍的患者，可以在床边进行光纤内窥镜吞咽评估（FEES）。拔除气管切开插管的方法差异很大。拔除气管切开套管可改善结果。认知康复，对于认知康复，提出了四项建议。认知疗法，研究问题哪些认知干预可以预防 PICS 的发展或减少其表现？

建议应在 ICU 中和进一步康复期间对重症患者进行基于计算机的注意力功能学习和/或旨在改善认知的治疗。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 1

证据质量：低。

基本原理PICS 患者患有注意力、记忆和执行功能的急性和慢性损伤。范围界定审查，包括 Jackson 等人的 RCT发现认知干预（注意力功能训练、心理教育、目标管理训练）对 MMSE、MoCA 或 TL-D 分数以及生活质量结果有显著影响。一项为期 3 个月的研究将接受门诊认知训练并结合物理治疗和心理教育的 ICU 出院患者与等候名单上的患者进行了比较，并在另外 3 个月后进行随访。干预组的执行功能显著改善。

谵妄的预防和治疗

研究问题哪些非药物干预措施可以预防危重患者出现谵妄？

建议预防谵妄的干预措施应包括多模式感觉、认知和情绪刺激（动员、有目的的刺激和参与、定向辅助、与家庭成员的联系）。

推荐等级：A

证据级别：OECBM 1 级

证据质量：高

建议应采取减轻压力（疼痛、焦虑、睡眠、噪音）、改善沟通和家庭诊疗的干预措施。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 2 级

证据质量：低

基本原理一项系统回顾分析 21 项预防谵妄的研究。他们建议采取诸如 ABCDEF 集束化与定期谵妄评估相结合的措施，例如 ICU 混乱评估方法 (CAM-ICU) 或重症监护谵妄筛查清单 (ICDSC)。重症患者谵妄的预防需要经过专门培训的团队和多模式干预措施。有迹象表明，压力源（如疼痛、饥饿、口渴、导管、输液系统、孤立、迷失方向、焦虑、睡眠不足）会使谵妄恶化。除了认知和身体障碍外，重症患者还患有ICU特有的问题（监护仪噪音、骚乱、隔离）以及饥饿、口渴、疼痛、焦虑、呼吸困难和抑郁等并发症状，这些症状影响和加重了重症患者的症状。图片。通讯辅助工具（平板电脑、带语音阀的气管切开插管）有助于预防谵妄。早期活动（取决于患者从坐在床边到与治疗师一起行走的能力）和与家人的接触可显著降低谵妄的发生率。邓等人的荟萃分析对 6499 名危重患者进行的研究表明，与亲属接触和多模式干预（控制并发症状、减轻压力）可降低谵妄发生率。早期活动可显著降低死亡率。梁等人和利顿等人研究发现，分别针对 7159 名和 1455 名重症患者，认知计划（定向辅助、改善沟通）和环境改造（降噪、耳塞、眼罩、光线管理）对谵妄的频率和持续时间有积极影响，如下所示：以及死亡率。谵妄会增加发生 PICS 的可能性。一旦出现谵妄，治疗干预就会受到限制。因此，预防谵妄可以预防或减轻 PICS 的症状。

研究问题与安慰剂相比，氟哌啶醇治疗在预防或治疗谵妄方面的效果如何？

建议不应对机械通气患者进行氟哌啶醇预防性治疗，因为与安慰剂相比，氟哌啶醇对谵妄的发生率、严重程度、持续时间或结果没有影响。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 级别

证据质量：高

基本原理药物干预研究比较了氟哌啶醇与安慰剂对谵妄发生率、持续时间和结果以及撤机所需时间的影响。系统评价和定性综合发现氟哌啶醇和安慰剂在谵妄发生率、严重程度、持续时间和结果方面没有显著差异。

心理康复

心理治疗

心理干预能否抵消 PICS 的心理后遗症（焦虑、抑郁、创伤后应激障碍）？建议患有焦虑、抑郁等适应障碍的危重患者受益于心理干预。这些应在 ICU 和/或早期康复中提供，如果可能的话，也应向家庭成员提供。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 2

建议创伤后应激反应应通过心理教育和心理治疗等干预措施进行治疗。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 2

证据质量：低

建议应在出院后的前 12 个月内提供以心理稳定为目标的专业支持和后续诊疗。

推荐等级：B

证据级别：OECBM 2

证据质量：低

基本原理重症患者面临心理/精神障碍的风险。出院后几个月，焦虑和抑郁很常见。我们确定了两项随机对照试验和三项综述，其中一项是 Cochrane 报告。在 ICU，建议采用多学科方法，包括康复锻炼、促进沟通、沟通培训。出院后，应提供心理治疗干预措施，并将患者转诊至专门服务机构。系统评价仅发现了减少创伤后应激障碍的作用。弹性训练能够减少干预组的焦虑和抑郁，效果稳定超过 12 周；佩里斯等人发现PTSD症状显著减少，心理症状显著改善，心理健康状况稳定。

重症监护室日记

研究问题ICU 日记能否减少重症患者出院后焦虑、抑郁和 PTSD 症状的发生率？建议应实施ICU日记，以降低危重患者出院后出现焦虑、抑郁和PTSD症状的风险。

推荐等级：A

证据级别：OECBM 1

证据质量：中等。

建议在 ICU 术后随访中，应与医疗保健专业人员一起阅读 ICU 日记。

推荐等级：A

证据级别：OECBM 1

证据质量：中等：

基本原理ICU 日记由护士、治疗师或家庭成员撰写，用于记录危重患者通常无法记住的时期的事件。除了有关事件、访问或患者进展的手写条目外，它还可能包含照片和心理教育信息。一般来说，使用 ICU 日记可以降低焦虑、抑郁症状和创伤后应激障碍 (PTSD) 的风险。由经过专门培训的人员以患者为中心编辑 ICU 日记可能很重要。系统的综合综合表明，危重患者和家属普遍积极接受，他们表达诸如更好地理解所经历的事情、有效应对、继续建立关系、意义和其他好处等结果。

讨论

可以从文献中提取一份声明、12 条建议以及四种用于 PICS 危重患者康复的治疗方案。这些建议按损伤的三个领域进行分类：身体康复、认知康复和心理康复。流行病学研究报告 PICS 影响 50-70% 的重症监护室幸存者，其影响在 ICU 住院后可持续 5-15 年。PICS 是一种神经异质性综合征，影响患者从 ICU 出院后数周至数月，并表现为以下三个领域中至少一个的损害：身体、认知和心理健康。这是第一个基于对现有科学证据的严格评估而针对 PICS 患者进行多模式康复治疗的指南。一个多学科工作组解决了与 PICS 康复治疗相关的 10 个主要研究问题，并寻找最佳可用证据，确定其质量，并制定治疗建议。该工作组提取了四项强烈建议、八项建议和 4 项治疗方案。这 4 项强有力的建议分别涉及所有三个领域的康复、早期活动、ICU 日记的使用以及谵妄的预防和治疗。这四种治疗方案都是针对身体损伤的治疗。Mehrholz 之前的 Cochrane 综述也没有提出任何有关 ICU-AW 治疗的建议。由于缺乏适当的科学证据，关于减少 PICS 相关疲劳的治疗和确保重返工作岗位的治疗的两个研究问题仍未得到解答。PICS 在其质量和出现时间方面的各种表现可以解释科学证据的缺乏。此外，与患者群体、评估和结果测量相关的研究的异质性不允许对治疗进行比较。包括同质随机对照试验在内的系统评价很少。因此，非常需要进一步随机对照研究来比较不同的干预措施，正如我们在表 3中指出的具体研究需求一样。重症患者随时可能出现PICS症状；最早在进入 ICU 后 48 小时内，在 ICU 停留期间通过镇静剂掩盖，或者在住院康复期已经出院回家时，这些症状可能会延迟。此外，不同的症状可以同时或在危重疾病的不同阶段出现。因此，反复筛查身体/运动感觉、认知和心理功能损伤非常重要。尽管国际上对 PICS 认识不断提高，但对危重病幸存者的诊疗仍然分散。慢性健康损害需要持续诊疗。与中风患者类似，众所周知，通过多阶段康复途径可以获得最佳结果。PICS 康复还应该在各种医疗机构中进行，从重症监护病房、急性康复病房、急性后康复病房到门诊诊所、社区和住所。迫切需要促进、实现和维持受 PICS 影响的患者的多学科康复治疗。最好通过多学科方法来执行，包括来自不同学科的专业医生、护士和治疗师，并在临床实践中实施最佳可用外部证据。

局限性

该指南有几个限制。非常具体的文献检索考虑了超过 10 名参与者的随机对照试验和系统评价；限制性较小的搜索可能会产生更多结果；然而，偏倚风险和研究的有效性将会降低，因此不太可能获得更多或不同的建议。尽管患者和家庭之间经常就 PICS 进行互动，但没有考虑 PICS 家庭和其他家庭方面。《以家庭为中心的诊疗指南》目前正在修订中，其结果应在本指南的下一次更新中予以考虑。进一步的限制是缺乏关于疲劳和社会方面的建议，例如生活质量和重返工作岗位，由于目前没有强有力的证据，因此没有建议。同样，很少有研究验证诊断 PICS 及其后遗症的各种评估，但它们不是理想的随机对照临床试验，不具有可比性，也不允许推断建议。最后，由于本指南是第一个针对 PICS 患者多模式康复治疗发布的指南，因此不能考虑以下方面：管理方案的描述；最适合每个选项的人群或临床情况、指南应用的促进因素和障碍、关于如何将建议应用到实践、资源影响或监测标准的建议和/或工具。临床指南可以帮助最大限度地实现治疗目标。然而，像目前这样的指南的制定并不能确保它们的使用。需要进一步的研究来评估这些指南在常规临床实践中可行性和实施情况。

结论

PICS 患者的适当康复治疗仍然是常规临床实践中的主要挑战。个体化、多模式和跨学科的康复治疗方法、对身体、心理和认知健康功能的重复评估以及遵守循证指导可能是改善患者预后的关键，未来的结果研究可能会证明这一点。随着新证据的出现，本指南将需要相应更新。

在重症监护期间、出院后、康复期间和结束时以及门诊护理期间，筛查住院时间≥48 h的危重患者发生PICS和PICS症状的危险因素非常重要。最佳评估的选择取决于各种因素，如疾病的阶段、环境、症状、患者的风险因素和进一步诊断的可得性

划重点：PICS康复的建议和治疗方案

身体康复

1. 应在ICU的最初几天内开始早期活动，以适应患者的适应能力和一般情况。(A)

2. 除了早期活动外，还可以考虑补充使用测力仪(床上循环)。（0）

3.除了标准的物理治疗外，还可以使用轮椅自行车测力器训练来提高肌肉力量。（0）

4. 力量训练可以作为标准物理治疗的辅助手段来提高步行速度。（0）

5. 电刺激大腿腹侧肌肉可以用来加强肌肉。（0）

6. 应使用吸入训练器训练吸气肌，以增加吸气肌的力量，并在短期内作为标准物理治疗的辅助手段提高生活质量。(B)

7. 由于气管造口术患者经常出现吞咽困难，因此在开始口服营养前应进行标准化的吞咽评估。(B)