新英格兰杂志2022《非特异腰痛》临床实践指南

  新英格兰杂志在2022年5月5日发表了一篇关于《非特异腰痛》临床实践。非特异腰背痛临床非常常见，我国也制定了众多腰痛指南和共识，一起看看新英格兰杂志对于NLBP的理解。

案例：

  患者，男性，37 岁，过去一个月腰背部疼痛，早上起床时疼痛加重，伴有背部僵硬。 患者有腰痛发作史，剧烈运动后加重。 

  无其他既往史； 以前没有因疼痛寻求医疗干预。 体格检查显示患者腰椎前屈活动度受限，下背部触诊有压痛。 没有神经功能障碍。 

您将如何评估和治疗该患者？

临床要点

  非特异性腰痛在排除特定原因的基础上进行诊断，通常通过询问病史和体格检查诊断。

  非特异性腰痛患者不常规进行影像学检查。

  大多数非特异性腰痛急性发作的患者会在短时间内康复。

  建议对急性或慢性腰痛患者进行教育和建议保持活动。

  对于慢性腰痛，运动疗法和行为疗法是一线选择，药物被认为是二线选择。

概述

非特异腰痛（NLBP）

Nonspecific Low Back Pain

  腰痛（LBP），通常定义为肋缘以下和臀下皱襞以上的疼痛，伴有或不伴有腿部疼痛，是世界范围内被认为可以从康复中受益的最普遍和最致残的疾病。在一项包括 165 来自 54 个国家的研究表明，一般成年人群中腰痛的平均患病率约为 12%，其中 40 岁或以上人群和女性的患病率较高； 终生患病率约为 40%。

  腰痛分为特异性（由非脊柱或脊柱起源的特定病理生理机制引起的疼痛和其他症状）或非特异性（背痛，伴有或不伴有腿痛，没有明确的伤害性特异性原因）。 

  特定腰痛的非脊柱原因包括髋关节疾病、盆腔器官疾病（例如前列腺炎和子宫内膜异位症）和血管疾病（例如主动脉瘤）或全身性疾病； 脊柱原因包括椎间盘突出、椎管狭窄、骨折、肿瘤、感染和中轴型脊柱关节炎。 因神经根受累而导致神经根性疼痛的腰椎疾病比其他脊柱原因的患病率更高（5% 至 10%）； 特异性腰痛最常见的两个原因是椎间盘突出和椎管狭窄。

  与特定可识别原因引起的腰痛相比，非特异性腰痛可能是由生物、心理和社会因素的相互作用引起的，NLBP约占所有腰痛病例的 80% 至 90%。

  腰痛通常根据疼痛持续时间分为急性（<6 周）、亚急性（6 至 12 周）或慢性（>12 周）。

风险因素

  非特异性腰痛发作的危险因素包括身体危险因素（例如，长时间站立或行走和举重）、不健康的生活方式（例如，肥胖）、心理因素（例如，抑郁和对工作不满意）和以前的发作的腰痛病史。 在一项纳入 999 名突发急性腰痛患者的病例交叉研究中，体力劳动（例如，涉及重负荷或尴尬姿势的那些）和活动或工作间的分心【工作和活动时候不专注，也是危险因素，有意思】被确定为新发作的触发因素。 

病程和预后

  腰痛越来越多地被认为是一种长期持续的疾病。 

  根据对主要在初级保健中进行并涉及多种治疗方法的前瞻性队列研究（33 个队列和 11,166 名患者）的系统评价，新发的腰痛发作通常在 6 周内显着减轻，并且在 12 个月时，报告的平均疼痛水平较低。

  对非特异性腰痛病程的研究已经确定了三个主要的疼痛轨迹，适用于急性和慢性腰痛：没有或很少疼痛；中度或波动性疼痛；持续和剧烈疼痛。

  如果怀疑有椎间盘突出，同侧直腿抬高试验阳性高度敏感（92%），健侧直腿抬高试验阳性具有高度特异性（90% ）。

你真的理解直腿抬高试验试验吗？

  在存在神经根病时，神经系统评估可能存在肌力减弱、感觉丧失或反射减退； 如果存在这些特征中的任何一个，则可能需要进一步查明原因。 

  筛查工具可用于评估急性非特异性腰痛转为慢性的风险。 Predicting the Inception of Chronic Pain (PICKUP) 工具是一种经过验证的预测模型，在首次出现腰痛的患者中进行评估，PICKUP包含五项指标（即残疾补偿、腿部疼痛、疼痛强度、抑郁症状、 和持续疼痛的感知风险）。

影像学检查

  不推荐对非特异性腰痛患者进行常规影像学检查。 

  在一项纳入 65 岁或以上的急性腰痛但无神经根病的患者的研究中，早期影像学检查（例如 X 线、MRI或CT）的使用，对患者预后的改善无关（发病1年时） 。然而，当出现危险性警示、存在神经功能缺损或持续性腰痛伴或不伴神经根受累时，特别是经保守治疗无法缓解时，仍可进行影像学检查。【PS：如果是初诊患者，我建议完善影像学检查，避免漏诊误诊】。

治疗

  一线治疗目前采用非药物干预，在处方药物治疗之前应优先考虑非药物干预。

表1和2总结汇总急性和慢性腰痛治疗方法对于，证据级别和推荐等级根据GRADE确定。

  急性非特异性腰痛患者短期随访（0-4周）疼痛强度和身体功能结果的有效性（见下图）。对乙酰氨基酚在疼痛和功能改善均具有较高的证据级别，非甾体消炎对疼痛改善中等证据，对于功能改善具有较高证据。

  慢性非特异性腰痛患者1-4个月随访，疼痛强度和功能结果的有效性。对乙酰氨基酚和非甾体消炎哎1-4个月随访证据级别低。不过宣教、运动疗法、行为治疗、针刺、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂具有中等证据级别。

急性NLBP

  患者教育和保持活动应作为NLBP的常规疗护。应鼓励患者继续进行常规活动，与常规疗护或其他控制措施相比，个体患者教育虽然对疼痛无效，但在使患者放心并减少就诊次数。

  随机试验的荟萃分析支持使用脊椎推拿疗法或针灸来减轻疼痛，尽管证据质量不高（中、低等证据）。

  热疗法和按摩疗法没有风险，尝试是合理的，尽管这些疗法的好处只有有限的数据支持。

  由健康专业人员开出或计划的运动疗法尚未证明对急性腰痛患者有效。但考虑到运动疗法在缓解慢性腰痛方面的有效性和降低腰痛发作风险方面的随机试验的证据，可以考虑治疗有恢复不良风险的患者。

  对乙酰氨基酚在大型临床试验中没有显示出有效，而非甾体抗炎药(NSAIDs)显示出益处。然而，在老年人和同时存在肾脏疾病的患者中使用非甾体抗炎药时应谨慎。

  局部非甾体抗炎药（如局部双氯芬酸）已被证明比口服非甾体抗炎药的不良事件更少，但其对腰痛患者的疗效尚未得到严格的研究。

  一项关于肌肉松弛剂效果的荟萃分析结果表明，在疼痛发作的前2周内开始使用非苯二氮卓类抗痉挛药物有积极的作用。在较长时间的随访中，这些药物和其他肌肉松弛剂对疼痛或残疾没有显著影响，并与更高的不良事件风险相关。

慢性NLBP

  对于慢性腰痛患者，教育应发挥关键作用，运动和行为治疗作为一线治疗选择。

  最近一项网络元分析的系统综述显示，大多数类型的运动对减轻疼痛和改善功能有有益。

  与其他运动相比，普拉提疗法（专注于核心肌肉的等距收缩、注意身体运动和改善姿势）和麦肯齐疗法（包括重复运动定向运动、姿势训练和患者对疼痛自我管理的教育）可以减少疼痛和改善功能。

  行为疗法包括反射疗法（respondent therapy，包括放松技术以减少对疼痛的生理反应）、操作疗法（operant therapy，PS，这个翻译可能不准确，请熟知的老师在留言区解答。旨在停止对疼痛行为的积极强化和促进健康行为，包括运动）和认知疗法治疗（侧重于识别和修正关于疼痛和残疾的消极想法）。

  其他治疗慢性腰痛的疗法包括脊柱推拿疗法、按摩疗法、瑜伽疗法和多学科康复疗法。

  与推荐的一线治疗方案相比，整脊治疗对疼痛和功能的影响与一线治疗方案疗效类似。

  结合生理和心理成分的多学科干预可能适合于功能水平低和不良社会心理风险因素的患者。

  非甾体抗炎药可考虑用于低风险患者，尽管效果似乎不大，且仅得到低质量证据的支持。

  肌肉松弛剂和抗抑郁药（例如，血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）可在某些患者中用作辅助治疗患者，尽管它们的有效性有限（有证据表明确定性中等到非常低），并且存在潜在风险。

  侵入性治疗，例如硬膜外糖皮质激素注射和手术，很少用于非特异性腰痛。 

未知领域

  关于“非特异性”腰痛一词存在一些争议，因为肌肉、关节或椎间盘（或这些结构的组合）可能导致疼痛，但不能通过病史和体格检查轻易识别。

  需要高质量的随机试验来评估几种干预措施对疼痛和功能的影响，包括热、按摩疗法、非甾体抗炎药（口服和外用）、肌肉松弛剂、治疗急性腰痛的阿片类药物、非甾体抗炎药、肌肉松弛剂和治疗慢性腰痛的抗抑郁药。

  此外，还需要数据来告知这些或其他干预措施的效果是否根据患者的特征而不同。

  在一项涉及腰痛患者的试验中，根据预后对常规护理进行分层(使用STarTBack工具进行估计；低风险患者接受最低干预，中风险患者接受物理治疗，高风险患者接受“心理知情”物理治疗)，分层护理组的患者比接受常规护理的患者更减少残疾和腰痛相关的医疗费用。然而，这些积极的发现并没有被随后在美国初级保健环境中进行的后续试验所证实。

指南

  最近的指南（如美国医师学会的指南）已经建议远离药物治疗（疗效有限且存在副作用风），急性和慢性腰痛建议采用初始非药物治疗。

本文提出的建议与这些准则相一致。

结论和建议

  前言中描述的患者正在经历急性复发性腰痛发作。 在病史和体格检查没有令人担忧的发现的情况下，不建议进行影像学检查。

  PICK-UP 工具或 Örebro Musculoskeletal Pain Question naire 可用于评估患者发生慢性发作的风险。 

  应该让患者放心，NLBP发病率高，并且预后良好，应该鼓励患者继续日常活动，即使他在从事这些活动时会感到有些痛苦。

  我们建议考虑使用加热垫（尽管此建议基于有限的数据）

  在没有禁忌症的情况下，短期使用非甾体抗炎药可能会有所帮助。 如果在第一次就诊后 2 个月内腰痛没有减轻，我们建议转诊给专科医生进行有监督的运动或行为治疗。 

  如果有证据表明运动有利于缓解慢性腰痛并最大限度地降低复发性腰痛的风险，根据患者的偏好和优先事项指导治疗决策。

运动疗法治疗腰痛的专家共识

  2019年，为进一步提高我国通过运动疗法治疗腰痛的治疗水平，由我国体育科学、康复科学和骨科领域等专家组成的专家组，组织制定了《运动疗法治疗腰痛的专家共识》。

运动疗法治疗急性腰痛

推荐意见：强推荐不使用麦肯基疗法（Ⅰ级证据，A推荐）

推荐意见：强推荐不使用核心稳定训练/运动控制（Ⅰ级证据，A 推荐）

推荐意见：强推荐不使用肌肉能量技术（Ⅰ级证据，A 推荐）

推荐意见：弱推荐使用太极拳运动（Ⅱ级证据，C 推荐）

运动疗法治疗亚急性腰痛

推荐意见：弱推荐使用核心稳定训练/运动控制（Ⅱ级证据，C 推荐）

推荐意见：弱推荐使用综合运动训练（Ⅱ级证据，C推荐）

运动疗法治疗慢性腰痛

肌力训练

推荐意见：强推荐使用躯干肌力训练（Ⅰ级证据，A推荐）

推荐意见：弱推荐使用髋部肌力训练（Ⅱ级证据，C推荐）

有氧运动

推荐意见：弱推荐使用有氧运动（Ⅱ级证据，C 推荐）

推荐意见：弱推荐使用步行运动（Ⅱ级证据，C 推荐）

推荐意见：弱推荐使用深水跑步训练（Ⅱ级证据，C推荐）

核心稳定训练/运动控制

推荐意见：强推荐使用核心稳定训练/运动控制（Ⅰ级证据，A 推荐）。

推荐意见：弱推荐使用悬吊运动训练（Ⅰ级证据，D推荐）。

推荐意见：弱推荐使用压力生物反馈训练（Ⅲ级证据，C 推荐）。

推荐意见：弱推荐使用健身球训练（Ⅱ级证据，C 推荐）。

牵伸训练/柔韧性训练

推荐意见：推荐使用牵伸训练/柔韧性训练（Ⅱ级证据，B 推荐）

本体感觉神经肌肉促进技术

推荐意见：推荐使用本体感觉神经肌肉促进技术（Ⅱ级证据，B 推荐）

麦肯基力学诊断治疗技术

推荐意见：强推荐使用麦肯基疗法（Ⅰ级证据，A 推荐）

肌肉能量技术

推荐意见：推荐使用肌肉能量技术（Ⅰ级证据，B 推荐）

全身振动训练

推荐意见：推荐使用全身振动训练（Ⅱ级证据，B 推荐）

水中运动

推荐意见：强推荐使用水中运动（Ⅰ级证据，A 推荐）

高强度间歇训练

推荐意见：弱推荐使用高强度间歇运动（Ⅲ级证据，C 推荐）

呼吸训练

推荐意见：推荐使用呼吸训练（Ⅱ级证据，B 推荐）

虚拟现实训练

推荐意见：推荐使用虚拟现实训练（Ⅱ级证据，B 推荐）

太极拳

推荐意见：推荐使用太极拳运动（Ⅱ级证据，B 推荐）

瑜伽

推荐意见：强推荐使用瑜伽（Ⅰ级证据，A 推荐）

气功

推荐意见：推荐不使用气功（Ⅱ级证据，B 推荐）

普拉提运动

推荐意见：强推荐使用普拉提（Ⅰ级证据，A 推荐）

八段锦

推荐意见：弱推荐使用八段锦（Ⅱ级证据，C 推荐）

综合运动训练

推荐意见：推荐使用综合运动训练（Ⅱ级证据，B 推荐）

文章来源：

[1]Nonspecific Low Back Pain. May 5, 202N Engl J Med 2022; 386:1732-174DOI: 10.1056/NEJMcp2032396

[2]王雪强,陈佩杰,矫玮,郑洁皎,李建华,王于领,朱毅,张志杰,万里,马全胜,周军,胡敏,张勇,苟波,廖远朋,张日辉,杨金田,许志生,李建设,朱琳,刘静,陈世益.运动疗法治疗腰痛的专家共识[J].体育科学,2019,39(03):19-29.DOI:10.16469/j.css.201903003.

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