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神经重症患者电生理监测专家共识 (2024)

来源：泰然健康网时间：2024年12月18日 22:06

神经重症医学是融合了神经病学、神经外科学、重症医学、急诊医学及神经电生理学等多学科的交叉学科。近20年来神经重症医学取得了飞速发展。截至2021年全国共有3000多家三级医院，成立了约2000多个神经重症监护病房 (neuro‐intensive care unit，NICU)。神经重症医学涵盖的危重症疾病状态包含重症脑卒中、颅脑损伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎、癫痫持续状态、重症神经肌肉病等多种神经系统疾病。临床上对这些患者提供及时准确的病情监测与评估，对指导治疗及判断预后具有重要意义。

神经电生理技术是指应用电信号反映神经系统功能的临床技术方法，包括皮质监测的脑电图(electroencephalogram，EEG)、诱发电位(evoked potentials，EP)、事件相关电位等；脑干、脊髓等监测的诱发电位，以及神经根周围神经的肌电图等多种电信号检测。其中EEG是自发的生物电，而EP、神经传导和肌电图等需要一定的电或生物学刺激。神经电生理监测技术简便易行，适用于床旁动态监测，能够实时反映脑功能状态和意识状态的变化，已越来越多地用于神经重症患者。

NICU常用神经电生理监测技术及原理

目前NICU最常用的神经电生理监测技术包括EEG、EP和肌电图。EEG主要使用连续脑电图 (continuous EEG， cEEG) 和定量脑电图 (quantitative EEG，qEEG)。EP包括躯体感觉诱发电位(somatosensory EP，SEP)、脑干听觉诱发电位 (brainstem auditory EP，BAEP)、视觉诱发电位 (visual EP，VEP)和事件相关电位(event‐related potentials，ERP)。

(一) EEG

1、记录方法：神经重症患者的 EEG 记录可按照常规 10‐20 系统………推荐使用有同步qEEG (包括振幅整合EEG、功率谱、时频图及爆发‐抑制定量分析等项目)处理和分析软件。

2、普通EEG判读：NICU中的癫痫患者常见的EEG异常有：背景活动异常、散在癫痫样放电、爆发抑制、节律性和周期性模式、脑电发作和电临床癫痫发作等。

3、qEEG：qEEG是应用数学分析方法来表征EEG信号，用于监测癫痫发作、周期性和节律性模式、预警脑缺血以及评估抗癫痫药物反应等，也用于总结EEG数据在较长时间内的趋势，并寻找EEG的细微变化。因此，qEEG参数通常被称为“趋势”。在此简要介绍几个qEEG主要参数，具体描述及应用可参考 ICU 脑电监测手册 (第二版)。

(1) 振幅整合EEG：原始脑电经滤波、时间压缩等处理后的整合振幅，可评估背景活动及异常放电，反映脑功能及新生儿脑发育情况；

(2) 相对α变异：8~12 h 内相对 α 功率超过平均基线的幅度和频次，可反映脑血流量及脑氧代谢情况；

(3) α/δ 比值：是指 α 功率(8~13 Hz)与 δ 功率(1~4 Hz)的比值，比值下降提示脑缺血事件 ………

【推荐意见1】推荐使用 cEEG 监测结合 qEEG 参数进行重症患者的疾病诊断、病情评估和预后预测。(1B)

(二) EP

1、SEP：重症患者 SEP 通常采用正中神经 SEP。……… SEP 记录建议在昏迷发生 48 h 后，麻醉药物停用至少 6 h 后进行。建议使用有四个通道的设备记录正中神经 SEP 的四个主要成分 (N9、 N13、P14、N20)。

【推荐意见2】 SEP 在神经重症患者脑死亡判定和预后评估方面有一定价值，推荐其用于评估危重患者体感通路的功能完整性。(1B)

2、BAEP：………通过 BAEP 记录评估脑干功能前提是存在I波。脑干功能障碍可引起III峰和V峰缺失或延迟，III~V峰和I~V峰间间隔延长或I/V幅度比降低(<0.5)，以及波形消失。BAEP 可一定程度上评估脑干的功能状态，但是大脑缺血缺氧后昏迷患者通常存在，因此评估昏迷程度的价值不高。但是，在外伤性脑损伤中BAEP存在是一个预后良好的指标。应用BAEP时常需要重复进行，以提高其预测价值。

【推荐意见3】 BAEP 可评估整个听觉通路的完整性，推荐临床上常用 BAEP 来预测意识障碍患者的转归。(2B)

3、VEP：在NICU中，VEP记录可利用图像或闪光刺激视网膜，在头皮记录到电信号。……… 正常VEP 波形是一个三相复合波，临床将P100作为可靠的波形参考。颅内压增高会对视神经的传导造成影响，因此，VEP可通过电位信号的变化间接推测颅内压的变化。同样，在VEP结果判读时，应注意患者前后结果的对比，排除病例可能有临床下周围神经损伤。

4、ERP：ERP 反映了听觉、视觉、体感等认知过程中大脑的神经电生理变化，是一种特殊的脑诱发电位。(1) N100 ：N100 缺失与神经网络的严重破坏相关，可用于检验听觉传导通路的完整性和初级听觉皮质的残留功能。N100 对病情转归的预测有较好价值，预后不良的患者往往 N100 潜伏期延长和振幅减低甚至消失，N100潜伏期与功能恢复有显著正性关系。(2) 失匹配负波(mismatch negative，MMN)：MMN 存在对昏迷苏醒的总体阳性预测值接近 90%，在缺氧后昏迷中上升到100%。 ……… (3) P300：P300 潜伏期可能是大脑信息处理速度和效率的指标，反映了认知信息加工过程(例如记忆、注意力、执行功能)。P300 成分对意识障碍患者未来清醒的预测也有一定价值。

神经电生理监测的应用

(一)昏迷程度评估与转归预测

准确评估神经重症患者意识状态对制定治疗方案有很重要的价值。目前临床上常用的指标有MMN、N20、BAEP、N100和EEG 等。

1、MMN：昏迷、无反应觉醒综合征和 MCS 等慢性意识障碍可根据MMN幅值判断意识障碍程度，MMN≤0.5 μV 考虑患者处于昏迷状态，0.6~1.0 μV 为无反应觉醒综合征，1.0~1.7 μV 为微意识-状态(MCS-)，1.7~2.0 μV 则为微意识+状态(MCS+)，当 MMN>2.0 μV 可考虑患者目前脱离微小意识状态。根据 MMN 幅值的变化亦可提示意识障碍患者的病情转归。

【推荐意见4】推荐MMN监测用于昏迷患者清醒的预测有重要价值。(1A)

2、N20：SEP中N20成分可作为意识程度评估的指标，N20预测意识恢复的特异度为93.3%，灵敏度为59.3%。也就是说，N20均缺失提示患者预后不良，但是N20存在并不能预测意识恢复。脑功能损伤后早期上肢SEP检查最能反映脑功能水平，对预后做出最佳的判断。

3、BAEP：BAEP用于昏迷患者的预后评估具有一定的价值。BAEP异常通常出现在各种原因导致的脑干损伤，提示预后不良。BAEP对病情严重、预后不良的患者预测准确率较高，但对病情较轻、预后较好的患者预测准确率较低。应用 BAEP 作昏迷预后评估时建议重复检查，并结合其他检测手段一起评估。

4、N100：N100 在神经重症患者昏迷早期存可提示患者觉醒的概率较大。N100 的潜伏期和振幅与患者功能恢复有显著关系，若潜伏期延长和振幅减低则提示患者预后不良。P200头皮分布的变化反映了从昏迷转变为觉醒的过程。昏迷患者P200的最大振幅在右顶叶区域最高，在觉醒后转移到左额中线区域。P300能较好地预测患者觉醒的可能性，其特异度为84.6%，灵敏度为 70.8%。存在N400和P600反应提示意识障碍患者保留语言语义处理能力，可预测意识障碍患者觉醒后在语言功能恢复方面的结局。

【推荐意见5】推荐 BAEP、N100 与 SEP 用于评估昏迷患者的预后(1B)，如需预测患者的语言能力保留情况，建议监测 ERP 的 N400 和 P600(2B)。

5、EEG：临床上昏迷患者的EEG类型大多以广泛性慢波、α节律、β节律、睡眠纺锤波、平坦波、三相波、爆发‐抑制等为主要表现。若出现癫痫样活动、癫痫持续状态、电静息、低电压、爆发‐抑制等图形往往提示缺血缺氧后昏迷患者的预后不佳。通常，α节律与昏迷患者预后较好有关，而δ节律和振幅降低与患者更差的预后相关。EEG反应性缺失对预后不良预测的特异度为82%，灵敏度为73%。

【推荐意见6】对于 NICU 意识障碍患者，考虑通过 EEG 对临床转归作出判断。(2B)

(二)反映颅内压水平

未行有创颅内压监测的神经重症患者，可通过神经电生理监测来反映颅内压。EEG、SEP 和 VEP 常作为判断颅内压水平和变化的神经电生理工具。

1、EEG：EEG 是大脑皮质表面锥体细胞层产生的兴奋性和抑制性突触后电位的总和。EEG 显示慢波减少可以反映治疗药物在降低颅内压和减轻脑水肿方面有较好的治疗效果。EEG出现爆发性抑制提示颅内压突然升高，颅内压达峰和恢复的时间分别与爆发抑制持续时间和时间间隔直接相关。qEEG 功率谱分析中位数频率和δ比值[压力指数(PI)]与颅内压呈正相关性。EEG中β波的频率变化一定程度上可以反映脑血流量及颅内压的变化。

【推荐意见7】 qEEG 用于监测颅内压变化趋势或降低颅内压治疗药物疗效的判断和管理具有一定的临床意义，但存在不可靠性。对于不适合进行有创颅内压监测者，可考虑应用 qEEG 监测来反映颅内压情况。(2B)

2、SEP：SEP 振幅显著降低 (振幅降低>38%，直至完全消失)与颅内压升高有关，虽然SEP提供的皮质功能评估不如EEG广泛，但是SEP的稳定性可以补偿和整合EEG的可变性及其对镇静状态的高敏感性。建议EEG联合SEP监测作为颅内压监测的补充工具，对于无有创颅内压监测的患者来说具有一定价值。

【推荐意见8】对于神经重症患者建议行qEEG联合SEP监测作为颅内压监测的补充工具。(2B)

3、VEP：VEP 中 P100 潜伏期延长与颅内压升高呈正相关，当颅内压高于 300mmH2O时，这种相关性更密切。VEP可与经颅多普勒超声(TCD)联合用于颅内压监测。VEP的局限性包括：由于VEP值的测量依赖视觉通路，因此不适用于视网膜或视神经损伤等视觉通路损伤的患者；另外，VEP难以进行连续监测；在正常人中，VEP的潜伏期、振幅和波形范围很广，因此VEP作为颅内压变化的标记时需警惕VEP的个体差异。

【推荐意见9】建议VEP中P100波潜伏期用于无创颅内压监测；对于视觉通路损伤的患者，不推荐使用VEP监测颅内压。(2B)

(三) 非惊厥性癫痫持续状态 (nonconvulsive status epilepticus，NCSE) 的鉴别

EEG 对神经重症患者癫痫发作的诊断和用药监测的应用可参考《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》，本共识主要讨论EEG在神经重症患者中的一种特殊状 — NCSE的应用。NCSE是一种与EEG上持续发作性放电相关的行为，持续时间超过10 min或60 min内总时间≥20%。NCSE 严重影响NICU患者预后，且容易被漏诊或误诊，因此明确是否存在NCSE非常重要。

【推荐意见10】在NICU，对存在不明原因的意识障碍或癫痫持续状态已被控制但意识未恢复的患者推荐采用cEEG进行脑电监测，排查NCSE的存在。(1B)

NCSE 的 EEG特性表现多种多样，这些波形可能在不同的脑区出现，也可能在整个脑部广泛分布。由于有时NCSE患者仅表现为EEG改变而无临床发作，此时仅凭EEG改变不足以支持NCSE诊断，因此实际工作中往往需结合静脉应用抗癫痫药作为NCSE的诊断性治疗，即静脉注射苯二氮类药物，若发作未终止可重复静脉注射相同剂量的苯二氮类药物。如果EEG结果或临床症状没有改善，则添加另一种非苯二氮类抗癫痫药物，并进一步观察EEG和症状改善情况。

此外，单纯NCSE与意识障碍伴随NCSE的鉴别亦可通过EEG进行。单纯NCSE通常表现为连续或间歇性癫痫样放电，而昏迷性NCSE则表现为昏迷伴连续侧化放电或广泛性癫痫样放电。由于NCSE可加重昏迷病情，增加预后不良的风险，因此，在重症监护中通过EEG连续监测即可早期发现、早期干预NCSE，对昏迷重症患者的预后起到积极作用。

【推荐意见11】明确NCSE诊断推荐使用萨尔兹堡标准。(1B)

(四) 镇静水平评估

镇痛、镇静是NICU治疗的重要组成部分，而镇静水平通常根据经验或临床表现来评估。主观镇静评分很难对神经肌肉阻滞药物或对任何刺激均无反应的镇静患者进行评估。为此，上述患者临床上使用脑电技术来辅助进行镇静水平的客观评估，其中运用在NICU中最常见的脑电技术主要包括：双频谱指数(bispectral index monitor，BIS)，qEEG。

【推荐意见12】鉴于BIS和qEEG具有高特异度、中等灵敏度的特点，推荐将其作为镇静术中及术后基础监测，与镇静量表等检测联合进行神经电生理监测，以用来判断患者的镇静水平，以及调整患者的镇静药物用量，减少患者镇静后的并发症。(1B)

(五) 脑死亡判定

脑死亡判定是NICU重要的工作内容之一。脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能的不可逆转的丧失，表现为不可逆性深昏迷、脑干反射消失和无自主呼吸。我国脑死亡判定标准规定，脑死亡患者需首先通过临床判定，然后应用辅助检查技术进行确认。脑死亡判定中电生理学监测的标准：要求EEG、正中神经短潜伏期SEP和TCD三项检查中至少满足两项才能进行确认。具体操作方法和结果判读可参考《中国成人脑死亡判定标准与操作规范(第二版)》。

(六) 重症周围神经病监测

对于表现快速进展的肌无力患者，可导致呼吸功能衰竭。部分患有严重系统性疾病如败血症或多器官功能衰竭患者在NICU可出现新的神经肌肉疾病，如重症相关性神经病 (CIP) 或重症相关性肌病 (CIM)，这些疾病可导致患者脱机失败或神经损伤。因此对于NICU以运动功能障碍为著的危重症患者，可以进行以下检测：(1) 根据瘫痪症状选择四肢运动神经传导，F波和H反射；(2) 低频重复刺激和高频重复刺激；(3) 根据瘫痪症状选择针电极肌电图，观察自发电位、运动单位电位和募集电位；(4) 根据NICU条件试行感觉神经传导检查，由于电噪声、感觉神经传导易出现异常；经过以上检测，并根据患者的病例分析，分析肌电图结论而诊断神经肌肉病的诊断和程度。

【推荐意见13】对临床拟诊神经肌肉病 (下运动神经元)的患者在病情需要时可进行床旁神经传导、重复电刺激和针极肌电图检查。(1B)

参考文献：（略）

转载自：

中国医师协会神经外科医师分会神经电生理监测学组、中国研究型医院学会临床神经电生理专委会、中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会《神经重症患者的神经电生理监测与评估专家共识(2024版)》，中华医学杂志2024年6月18日第104卷第23期 Natl Med J China, June 18, 2024, Vol. 104, No. 23

钟书