《柳叶刀》综述：腰痛已成全球性疾病！哪些因素易诱发腰痛？

从1990年到2015年，全球腰痛患者比例增加了54%，估计全球约有5.4亿人备受腰痛困扰。腰痛已成为具有全球挑战性的健康问题。

近期，医学领域顶级期刊《柳叶刀》（The Lancet）发表了一篇综述，围绕腰痛，从流行病学到治疗方案的不同选择，进行了系统概述。鉴于篇幅原因，本文将着重介绍腰痛的流行病学、发病原因及危险因素，也对其临床表现及诊断评估进行简要介绍。

截图来源：The Lancet

流行病学：腰痛患病率

腰痛总体患病率

一项在195个国家进行的研究，对354种疾病的发病率、患病率和健康寿命损失年进行了评估，结果发现，腰痛是全球生产力损失的首要原因，也是126个国家健康寿命损失年的头号原因。

一篇综述对54个国家的165项研究进行回顾分析发现，活动限制性腰痛持续超过1日的时点患病率为11.9%，1月患病率为23.3%，且更常见于40岁-80岁中老年女性。

研究还发现，中低收入经济群体的腰痛发生率低于高收入经济群体。

腰痛患病率随年龄增长而增加，7-10岁儿童患病率为1%-6%，青少年患病率为18%，40-69岁人群患病率最高，为28%-42%。

不同类型腰痛患病率

腰痛分为机械性、神经根性（神经性）或主要的脊髓性疼痛。研究显示，在慢性腰痛患者中，神经性疼痛人群的总患病率为36.6%。

很少情况下，带状疱疹和转移性肿瘤可引起神经根性疼痛。

由腰椎间盘突出引起的这一疾病在30岁到50岁的男性群体中更常见，患病率在2%到4%之间。大多数腰椎间盘突出会在2年内消退。一篇综述发现，超过90%的游离型椎间盘、70%的脱出型椎间盘和40%多的突出型椎间盘出现了自行恢复情况。据另一项研究报道，87%的患者在3个月内因椎间盘突出引起的急性疼痛症状减轻。

相比之下，椎管狭窄是一种脊柱进行性疾病，是与年龄相关的退行性疾病进展的结果。然而，并非每个椎管狭窄的人都会有神经根性疼痛。在一篇综述中，研究者发现无症状患者的椎管狭窄范围从0%到56%不等，中位数为11%。

社会经济负担

研究显示，某些特殊群体可能是慢性腰痛患者造成高社会成本（如医疗保健或生产力下降）的原因，如女性人群、年轻人群、生活质量较差人群和众多残疾人士。做家务、照顾他人、参加娱乐活动、抑郁和焦虑等引发的腰痛，也使腰痛产生的可量化成本更少。

在英国、澳大利亚和美国等国家，腰痛引发的社会成本，包括生产力的损失在内的间接成本增加，造成了巨大的社会经济负担。

图片来源：123RF

哪些人腰痛风险更高？

腰痛的发病与多种危险因素有关，主要包括：

• 遗传因素

一项对27个研究（涉及双胞胎）的系统回顾表明，遗传影响引起腰痛的比例在21%和67%之间。

• 女性

• 生活方式不佳（如久坐、肥胖和吸烟）

• 社会心理因素（社会支持差、焦虑、抑郁症和灾难性事件

在一项评估临床医生对腰痛诱因（发病率可能被低估）看法的研究中，3.1%的人将心理因素归为主要决定因素。

• 应对机制不佳（例如，逃避、恐惧行为）

感到疼痛却因为害怕得病，不敢去医院就医或暂时忍受疼痛，导致严重的心理负担；也不愿参与让他们感到痛苦的运动或活动，进一步加剧了残疾、抑郁和焦虑情绪，陷入恶性循环。

• 创伤性损伤

创伤性事件可能会导致或加剧腰痛。

• 职业危害（如建筑工作和体力劳动种类多、工作满意度低、不友善的工作环境）

为什么会腰痛？与哪些病变有关？

腰痛的发病机制源于多种原因，主要包括：

●椎间盘退行性病变

腰椎间盘突出的典型表现为腰痛（即来自纤维环撕裂和椎间盘内破裂）和腿痛（来自神经根刺激或椎间盘退变引起的牵涉痛）。通常，这种疼痛在没有神经障碍的患者中数周内会消失，但许多人会持续疼痛。腰椎间盘突出的程度与疼痛的严重程度并没有相关性。

腰椎管狭窄患者会出现腰腿痛，行走时症状加重，前屈时症状减轻，通常表现为大步态。

●神经根性疼痛

不同于关节、肌肉和椎间盘导致的牵涉痛，这种疼痛通常在皮肤区域分布。

髓核突出是神经根疼痛最常见的原因，60岁以后，椎管狭窄则是最主要的原因，它可引起慢性机械性压迫，导致轴突损伤或神经根缺血。无论是髓核突出还是椎管狭窄都可以通过放射学诊断，并非所有患者都有疼痛症状。

●关节病变

不论我们日常做任何动作，连接相邻椎体的小关节（即关节突关节），都在默默承受着巨大的负荷。随着椎间盘老化和退化，它们在承重中的作用变得突出。这些关节也容易发生退行性变化，最常见的是骨关节炎。

●肌筋膜痛

肌肉、筋膜和韧带也能引起疼痛。肌筋膜疼痛可由过度使用、急性拉伸损伤或撕裂、弥漫性或局部（如触发点）肌肉痉挛引起。

●骶骼关节痛

虽然骶骼关节疼痛最常出现在臀部，但超过三分之二的人会有腰椎疼；在大约50%的病例中，疼痛会放射到腿部，有时会在膝盖以下。

●脊柱关节炎

脊柱关节炎是指炎症性风湿性疾病，包括强直性脊柱炎和银屑病关节炎在内。其中，强直性脊柱炎的患病率为0.2~0.5%，中轴型肠病性关节炎的患病率为0.05%~0.25%。

●可塑性疼痛

神经病理性疼痛和可塑性疼痛能共存，在伤害性腰痛或神经性腰痛的情况下也可能存在可塑性疼痛。

腰痛的筛查

现在已有筛查工具，可帮助识别易发展为慢性疼痛的急性腰痛患者。例如，可通过pain DETECT疼痛量表、s-DN4量表、S-LANSS量表等，对非神经性疼痛和神经性疼痛进行区分。

中枢敏化测评量表和疼痛敏感性问卷，可用于确定腰痛严重程度。

腰痛的诊断检查

大多数（78%）指南支持通过神经系统检查来识别神经根受压患者。

对非特异性腰痛患者，指南不建议行影像学检查。然而，超过一半的指南建议，对出现所谓“红旗信号”（即危险信号）的患者进行影像学检查，还支持在这一过程中进行“黄旗信号”（即信念、评估、判断、情绪反应和疼痛相关行为）评估，这样可采取干预措施，防止疾病持续进展。对评估后怀疑病变（有危险信号）的急性腰痛患者，包括严重或进行性神经缺陷患者，需进行影像学检查。

对慢性腰痛患者，不推荐常规影像学检查，但可根据具体情况综合考虑，尤其是当检查结果可能影响治疗时（如转介手术）。

在评估脊柱不稳（屈伸）、脊椎滑脱或脊柱侧凸筛查时，可以考虑X线平片。MRI检查可作为判断脊柱是否行手术治疗的有利依据。

对那些需要更高级影像学检查但有禁忌症不能行MRI检查的患者，通常考虑行CT扫描。

结语

腰痛虽然很常见，很多人却因为各种原因未能及时就诊，《柳叶刀》综述系统的介绍，加深了我们对腰痛危险因素和发病原因的认识。综述建议，未来对腰痛的研究应集中在提高诊断评估的准确性和客观性上，以及时找到病因，进行对症治疗。

参考文献：

[1]Jan Hartvigsen，Mark J Hancock，Alice Kongsted.et al., (2018). What low back pain is and why we needto pay attention. Lancet.March，DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X

[2] Nebojsa Nick Knezevic, Kenneth D Candido, JohanW S Vlaeyen, et al.,（2021）. Low backpain. The Lancet, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00733-9

来源 | 医学新观点

编辑 | Swagpp

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