神外科普：吞咽障碍的训练

 

吞咽功能康复训练可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。

1．间接训练 间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。
 
 常用的间接训练方法有： ⑴口唇闭锁练习  ：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。 ⑵下颌运动训练  ：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。 ⑶舌的运动训练  ：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。 ⑷冷刺激（ice-massage）  ：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。  ⑸构音训练  ：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。 ⑹声带内收训练  ：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。 ⑺咳嗽训练：  吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。 ⑻声门上吞咽训练  ：声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。 ⑼促进吞咽反射训练  ：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。  

2.直接训练

直接训练的适应证是：

患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。

⑴体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30°仰卧、颈部前倾的体位。

该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。

⑵食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征

①柔软、密度及性状均一；

②有适当的黏性、不易松散；

③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；

④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。

⑶一口量： 即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1 - 4 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。 ⑷调整进食速度： 指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。 ⑸咽部滞留食物的去除法： 可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。 ①空吞咽： 每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食； ②交互吞咽： 让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1 – 2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的； ③点头样吞咽： 颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。 ④侧方吞咽： 梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。  

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