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编者按：糖尿病已成为世界范围内的主要健康问题，健康的饮食一直被认为是预防糖尿病的主要措施。与脂肪和蛋白质一样，碳水化合物是人体三大营养素之一，也是人体的主要能量来源。低碳水化合物、高蛋白、高脂肪的饮食已被建议作为减肥的一种策略，但碳水化合物摄入量与糖尿病风险的关系仍不确定，近期发表在Metabolism Clinical and Experimental 的一项针对中国人群的研究表明[1]，碳水化合物摄入量为总热量的49%~56%时，新发糖尿病风险最低，选择高质量的碳水化物对预防糖尿病更有利。
碳水化合物摄入量为49%~56%时，新发糖尿病风险最低
南方医科大学南方医院的团队全面调查了碳水化合物摄入量、类型与糖尿病发病率之前的关系，并评估用蛋白质和脂肪替代碳水化合物是否会影响糖尿病的发生风险。研究人员调查了中国健康与营养调查（CHNS）研究中16260例（平均年龄43岁）非糖尿病受试者的数据（49%为男性），受试者的饮食信息通过连续三天的饮食回顾调查问卷收集，研究人员还计算了膳食中宏量营养素和微量营养素的三天平均摄入量，宏观营养素被分为高质量和低质量的碳水化合物、植物源性蛋白质和脂肪，以及动物源性蛋白质和脂肪，并基于上述分类为所有受试者的饮食进行评分。新发糖尿病的定义：空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%。
9年（158 930人年）的中位随访期间，1100例受试者被诊断为糖尿病。碳水化合物摄入的能量百分比与新发糖尿病风险之间呈U型关联，摄入量为49%～56%时，新发糖尿病的风险最低（图1）。
图1. 碳水化合物总摄入量与新发糖尿病的关系
高质量碳水化合物摄入较低人群，新发糖尿病的风险增加
高质量的碳水化合物，包括水果和非淀粉类蔬菜等，富含抗氧化剂和植物营养素。这些成分可以通过加速肝脏胰岛素反应和减少肝脏葡萄糖输出来调节血糖。然而，低质量的碳水化合物，包括精制谷物、淀粉类蔬菜和糖类，主要以葡萄糖的形式被吸收，容易增加血浆葡萄糖水平和胰岛素反应。
该研究表明，低质量碳水化合物是碳水化合物摄入的主要来源，占碳水化合物总摄入量的82%。年龄较小、收缩压、舒张压、BMI 和教育水平较低的受试者总碳水化合物摄入量较高，在饮食方面，他们摄入的脂肪、蛋白质和钠较少，但膳食纤维摄入较多。
研究者认为，不推荐极低碳水化合物饮食，因为碳水化合物在维持正常生理功能方面发挥着重要作用，是大脑和中枢神经系统使用的主要燃料，身体所需的水溶性维生素和矿物质以及膳食纤维等的重要来源。高质量碳水化合物的摄入量与新发糖尿病之间呈L形关联（非线性P< 0.001），低质量碳水化合物的摄入量与新发糖尿病之间呈J型关联（非线性P< 0.001）(图2)。低质量碳水化合物摄入量较高或高质量碳水化合物摄入量较低的人群患新发糖尿病的风险均增加。
图2. 低质量（左）、高质量（右）碳水化合物饮食与新发糖尿病关系
以植物为基础的饮食替代低质量碳水化合物可能更能预防糖尿病
碳水化合物饮食评分（LCD）范围为0~30分，分数越高代表碳水化合物摄入越少，脂肪和蛋白质摄入越多；分数越低表示碳水化合物摄入越多，脂肪和蛋白质摄入越少。低质量碳水化合物基于植物饮食的LCD评分与新发糖尿病之间呈负相关（图3C）。既往研究也发现植物源性蛋白质和脂肪饮食的摄入与全因死亡率、高血压、胰岛素抵抗、冠心病、肥胖和全身性炎症等风险之间呈负相关。
既往研究发现，基于动物源性蛋白质和脂肪的LCD评分与死亡率呈正相关，但该研究发现，低质量碳水化合物基于动物饮食的LCD评分与新发糖尿病之间呈反向的J形关联（图3B）。一方面是由于该人群摄入大量低质量碳水化合物，摄入少量动物脂肪和蛋白质对新发糖尿病的不利影响可能仍低于摄入大量低质量碳水化合物对新发糖尿病的不利影响；另一方面说明，以植物为基础的饮食替代低质量的碳水化合物可能是预防糖尿病更合适的策略。
图3. LCD评分与新发糖尿病之间的关系(A: LCD总评分，B:基于动物饮食LCD评分，C: 基于植物饮食LCD评分)
全谷：高质量碳水化合物的选择[2]
在全球饮食模式中，谷物是碳水化合物的重要来源。国际上，目前关于全谷的定义为在去除如壳和外壳等不可食用部分后，包括完整的、磨碎的、破裂的、剥落的或其他处理过的果仁，其基本组成包括淀粉质胚乳、胚芽与皮层，各组成部分的相对比例与完整果仁相同一样，全谷物食品应包含至少50%的全谷物成分(以干重计算)。
全谷物面粉比精制(白)面粉营养成分更高，因为它们保留了谷物的麸皮和胚芽部分，麸皮和胚芽提供一系列营养成分包括维生素、矿物质、植物化学物质(主要是通常被称为抗氧化剂的多酚)和膳食纤维。食用大量全谷物的人更有可能达到微量营养素的推荐摄入量，特别是膳食纤维。选择全谷物食物而不是精制谷物食物被证明是改善饮食中碳水化合物质量的有效措施，尤其是膳食纤维成分。建议多食用全谷物，因为全谷物可以降低心血管疾病、2型糖尿病和某些癌症的发病率和死亡率，这可能部分是由于其对肠道菌群的影响。
2020CDS指南关于糖尿病患者碳水化合物的推荐[3]：
1.社区动脉粥样硬化危险（ARIC）研究结果显示，碳水化合物所提供的能量占总能量的 50%~55%时全因死亡风险最低。考虑到我国糖尿病患者的膳食习惯，建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~65%。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合物膳食。
2.在控制碳水化合物总量的同时应选择低血糖生成指数碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬菜、水全谷类食物，减少精加工谷类的摄入，全谷类应占总谷类的一半以上。全谷类摄入与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关。
3. 进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。
4. 增加膳食纤维的摄入量，成人每天膳食纤维摄入量应>14g/1000kcal。膳食纤维摄入量与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关。
5. 严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入。
6. 喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。
总结
由此可见，碳水化合物并不是越低越好，摄入量在49%~56%，新发糖尿病的风险最低。选择高质量的碳水化物，比如全谷、水果和非淀粉类蔬菜等更有利于预防糖尿病。
参考文献：
1.Chun Zhou,et al. Metabolism Clinical and Experimental 123 (2021) 154865.
2.Chris J.Seal et al.Rev Food Sci Food Saf. 2021;20:2742–2768.
3.中华糖尿病杂志 2021 年7 月第 13 卷第 7 期.
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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