预防肾结石的药物和饮食疗法

Medical and dietary therapy for kidney stone prevention

Gul Z, Monga M. Medical and dietary therapy for kidney stone prevention. Korean J Urol. 2014;55(12):775-779. doi:10.4111/kju.2014.55.12.775

预防肾结石的药物和饮食疗法

肾结石病的患病率正在增加，新的研究发现结石与几种严重的疾病有关。这些事实表明，不仅要重视结石治疗，还要重视结石预防。然而，关于治疗和避免肾结石的饮食和药物疗法的信息相对缺乏。此外，研究表明，普通社区和医生对如何处理结石存在许多误解。本文旨在回顾当前有关预防结石的饮食和药物疗法的文献。

尿路结石病的患病率正在增加。根据美国国家健康和营养检查调查 (NHANES)，截至 2012 年，美国 10.6% 的男性和 7.1% 的女性受到肾结石的影响，比 1994 年的 NHANES 增加了 70%。6.3% 的男性和 4.1% 的女性受到影响。此外，结石病的 5 年复发率高达 30% 至 50% [ 1]。高复发率表明对如何预防结石形成存在许多误解。事实上，最近的一项研究表明，只有 7% 的症状性肾结石患者和 17% 的复发性肾结石患者接受了 24 小时尿液代谢评估，以指导结石预防措施。这篇文章的目的是探索现有的关于肾结石的饮食和医疗管理建议的文献，主要关注草酸钙和尿酸结石。表格1）。

表格1预防肾结石的饮食和药物治疗总结

草酸钙结石的饮食管理

1. 补水

多项研究表明，增加液体摄入量可降低结石形成的风险 。液体摄入量少，尿量减少，尿流变慢，这两者都会增加结石形成的风险。目前的指南建议每天饮用足够的液体以产生至少 2.5 L 的尿液]。几乎所有的饮料，包括咖啡、茶、葡萄酒、啤酒和果汁，都是可以接受的。唯一应该避免的液体是番茄、葡萄柚和蔓越莓汁，因为番茄汁钠含量高，而葡萄柚和蔓越莓汁富含草酸盐。

苏打水的消耗可能在结石形成中起作用。一项研究发现，在最初饮用至少 160 mL/d 软饮料的患者中，戒烟者的 3 年无复发率高于继续饮用苏打水的患者。然而，这仅适用于饮用含磷酸苏打水（主要由可乐组成）的患者，而不适用于饮用含柠檬酸苏打水（包括大多数透明软饮料）的患者。

2.柠檬酸

喝果汁可以防止结石形成，不仅因为它会增加尿量，还因为它富含钾和柠檬酸。柠檬酸盐通过两种机制防止结石形成。首先，它与尿钙结合，从而降低尿液的过饱和度。此外，它还能结合草酸钙晶体并防止晶体生长 。低柠檬酸尿是钙结石患者最常见的代谢紊乱之一，影响约 60% 的患者。应鼓励尿柠檬酸低的患者增加柠檬酸含量高的食物的摄入量，例如柠檬和酸橙汁。每天仅消耗 4 盎司柠檬汁已被证明可显着增加尿液中的柠檬酸盐水平，而不会增加草酸盐水平 [ 7]。替代品包括甜瓜汁和橙汁，它们都是柠檬酸盐的丰富来源 。尿中柠檬酸盐的排泄取决于酸碱状态。较高的酸负荷促进肾脏对柠檬酸盐的重吸收，从而减少其排泄。酸含量高的食物包括肉类、鱼类、家禽、奶酪和鸡蛋。高动物蛋白饮食不仅会增加尿钙和尿酸浓度，还会降低柠檬酸盐水平和尿 pH 值。但是，我们不推荐低蛋白饮食。相反，我们赞成充足的蛋白质饮食，包括 0.8 至 1 g 蛋白质/kg。与动物蛋白相比，植物蛋白不太可能使尿液呈酸性，因此是首选的蛋白质来源。

3. 钙

有一个普遍的误解，认为减少钙的摄入量会降低钙结石形成的风险。事实上，研究表明，低膳食钙实际上会增加患症状性肾结石的风险 。由于钙摄入量低，消化道中没有足够的钙与草酸盐结合，导致草酸盐吸收和尿中草酸盐排泄增加。钙的膳食来源包括乳制品；钙强化食品，如橙汁、豆浆、豆腐和精选谷类食品；带骨沙丁鱼；和杏仁。目标钙摄入量为 1,200 毫克，相当于四杯 8 盎司的牛奶。膳食钙优于钙补充剂，因为补充剂可能会增加结石形成的风险。原因尚未完全阐明，但被认为是继发于补充剂摄入时间或总钙过多 。如果患者需要钙补充剂，应使用柠檬酸钙代替碳酸钙。患者应将钙摄入量与低盐饮食相结合，因为氯化钠会导致尿钙排泄。每摄入 2,300 毫克或 1 茶匙盐，尿钙就会增加 23 毫克。一个好的经验法则是“5”法则，它规定如果盐或钠这个词列在食品标签的前五种成分中，则应避免食用该食品。其他应避免的富含盐分的食物包括比萨饼和罐装汤。

4.草酸盐

较高的草酸盐摄入量已被证明会增加尿中的草酸盐水平。尽管数据相互矛盾，但普遍的共识是较高的尿草酸水平会增加肾结石的风险 。然而，我们建议仅在患者患有高草酸尿症时才限制饮食草酸盐，因为许多富含草酸盐的食物被认为是“有益心脏健康的”。菠菜、土豆和坚果加起来占美国人平均草酸盐摄入量的 44%。减少草酸盐摄入量的最简单方法是监测这些食物的摄入量。在年轻女性中，巧克力是膳食草酸盐摄入的重要来源，应谨慎食用。

5. 维生素

在补充剂中发现的超剂量维生素 C 会增加尿液中的草酸盐浓度，因为抗坏血酸会被代谢为草酸盐。另一方面，维生素 B-6（吡哆醇）可能会减少尿中的草酸盐。吡哆醇是丙氨酸乙醛酸转氨酶 (AGT) 的辅助因子，AGT 是催化乙醛酸转化为甘氨酸的酶。当缺乏 AGT 或吡哆醇水平低时，乙醛酸盐可能会转化为草酸盐。研究表明，维生素 B-6 摄入量与结石形成风险之间存在负相关关系，并提供证据表明将饮食疗法与吡哆醇补充剂相结合对高草酸结石形成患者有效 。补充维生素 B-6 的最佳剂量尚未确定，但维生素 B-6 含量高的食物包括香蕉、鳄梨、大豆、大比目鱼、芒果、燕麦片和强化即食谷物。当使用补充性吡哆醇时，我们建议从每天 50 毫克开始，然后逐渐增加到 200 毫克，或者直到观察到尿草酸盐的治疗反应。

6.鱼油

西方饮食中多不饱和脂肪的主要来源是花生四烯酸 (AA)，一种存在于植物油和动物脂肪中的 n-6 脂肪酸。n-6 脂肪酸与结石形成有关。AA 分解导致形成前列腺素，包括前列腺素 E 2 (PGE 2 )。PGE 2会导致高钙尿症，因为它会增加肠道对钙的吸收，减少肾小管的重吸收，并增加骨吸收。膳食二十碳五烯酸 (EPA) 是一种 n-3 脂肪酸，是鱼油的活性成分。EPA 经历与 n-6 脂肪酸相同的代谢途径。因此，增加 EPA 会降低 n-6 脂肪酸代谢物，尤其是 PGE 2。较低水平的 PGE2不仅减少尿钙排泄，还导致肾单位Na/K/2Ca转运体的激活，导致肾钙重吸收增加。消耗 1,200 毫克/天的鱼油与尿钙和草酸盐浓度显着降低以及尿柠檬酸盐浓度增加有关。冷水鱼，包括鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼和沙丁鱼；核桃; 亚麻种子; 和菜籽油是 EPA 的丰富来源。

钙结石的药物管理

1.噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂通过抑制远曲小管中的 NaCl 协同转运蛋白来减少钠的重吸收，并通过一种未知的机制增加钙的重吸收 [ 23 ]。几项随机对照试验研究了噻嗪类利尿剂的这种低钙尿作用是否会减少结石形成。一项医疗保健研究和质量机构 (AHRQ) 审查分析了 7 条随机对照试验，平均随访时间为 3 年，发现服用噻嗪类利尿剂可使结石复发的绝对风险降低 29% [ 24 ]。因此，高钙尿症或复发性钙结石患者推荐使用噻嗪类利尿剂 [ 4]。氢氯噻嗪（25 毫克，一天两次）、氯噻酮（24 毫克/天）和吲达帕胺（1.25 至 2.5 毫克/天）都与减少结石形成有关。噻嗪类利尿剂的降钙尿作用可以通过限制膳食钠来最大化。钠限制还可以最大限度地减少因使用噻嗪类药物而导致的钾损失。服用噻嗪类利尿剂的一个风险是它对椎骨密度的影响。发现在明尼苏达州罗切斯特市的一组患者中，椎体骨折的发生率显着增加，这些患者在首次出现症状性尿石症时接受了噻嗪类药物治疗。幸运的是，噻嗪类利尿剂显着增加了 L2-L4 椎骨、股骨颈和桡骨干骨矿物质密度的 z 值 [ 25 ]。

2.柠檬酸钾

前瞻性随机对照试验表明，柠檬酸钾可降低复发性钙结石或低尿柠檬酸患者结石形成的风险。柠檬酸钾治疗导致尿柠檬酸、pH 值和钾显着增加，从而显着减少结石形成 [ 26 ]。对尿液 pH 值和柠檬酸盐的影响已显示在不到 12 个月内开始并持续超过 3 年 [ 27 ]。AHRQ 回顾了六项随机对照试验，发现服用钙的复合风险降低了 41% [ 24 ]。

3. 别嘌醇

别嘌醇通过作为黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂来防止尿酸的产生，黄嘌呤氧化酶是一种将黄嘌呤转化为尿酸的酶。一项前瞻性随机对照试验发现，别嘌醇可降低高尿酸尿和尿钙正常的患者复发草酸钙结石的风险。根据 AHRQ 审查 [ 24 ] ，在尿酸血液或尿液水平升高的患者中，绝对风险降低了 22% 。尽管尚未确定别嘌醇治疗对无高尿酸血症的患者的有效性，但高尿酸尿症并不是别嘌醇治疗的必要前提。

尿酸结石的处理

尿酸结石占所有肾结石的 15%。尿酸来源于内源性来源，包括核酸的从头合成和分解代谢，以及依赖于蛋白质的膳食摄入量的外源性来源。动物蛋白增加尿钙和尿酸，降低尿柠檬酸盐和 pH 值，并增加骨吸收]。鱼的嘌呤含量特别高，继发于其高蛋白水平，尿酸结石患者应避免食用鱼 。其他高嘌呤食物包括器官肉、腺体组织、肉汁和肉提取物。由于尿酸结石是在酸性环境中形成的，因此患者应通过增加水果和蔬菜的摄入量来增加碱性负荷。植物蛋白似乎不像动物蛋白那样酸化尿液，因此是优选的。但是，应避免食用蘑菇、芦笋、青豆和菠菜。尿酸结石患者还应避免高果糖玉米糖浆，这与高尿酸血症和高尿酸尿症有关。尿酸结石最常见的危险因素是尿液 pH 值降低。因此，尿酸结石患者的一线药物治疗是枸橼酸钾提高尿液 pH 值，目标 pH 值为 6 [ 4 ]。别嘌呤醇是饮食治疗失败的高尿酸水平（>900 mg/d）患者的一种选择。这些患者的起始剂量应为 100 mg/d，如果需要，可逐渐增加至 300 mg/d。别嘌醇无助于溶解现有的结石，但有助于防止新结石的形成。

胱氨酸结石的治疗

胱氨酸结石由胱氨酸尿症引起，胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传病，可导致肾小管对二元氨基酸的重吸收缺陷。这种缺陷，再加上半胱氨酸在生理尿液 pH 值下的相对不溶解性，导致形成胱氨酸结石 。胱氨酸结石患者最重要的一项干预措施是通过增加液体摄入量来增加胱氨酸溶解度。患有结石的成年人的目标尿量应至少为每天 3 L，并且胱氨酸/L 尿液中少于 200 mg 。钠限制也很重要，因为钠排泄促进胱氨酸排泄。此外，通常建议限制动物蛋白的摄入量，因为肉类中的半胱氨酸和蛋氨酸含量很高，它们会代谢成半胱氨酸 。

由于胱氨酸在尿液中的溶解度随着 pH 值的增加而增加，因此胱氨酸尿症患者的一线药物是柠檬酸钾，目标是 7.0 。如果尿胱氨酸浓度大于 500 mg/L，应开始使用胱氨酸结合硫醇药物治疗 [ 32]。硫醇类药物还原连接胱氨酸的两个半胱氨酸分子的二硫键，形成比胱氨酸更易溶解的半胱氨酸-硫醇化合物。三种常用的硫醇是 D-青霉胺、α-巯基丙酰甘氨酸和硫普罗宁。硫普罗宁从 200 mg 开始，每天两次，然后增加剂量，直到胱氨酸低于 200 mg/L 尿液。硫普罗宁通常是首选的硫醇，因为青霉胺具有显着的副作用，包括发热、关节痛、白细胞减少和神经病变。当尿液 pH 值大于 7 时，硫普罗宁更有效，因此积极补水仍然至关重要。

鸟粪石的管理

鸟粪石是由产脲酶微生物感染尿路引起的，如假单胞菌属、克雷伯氏菌属、变形杆菌属、葡萄球菌属和大肠杆菌属。饮食疗法在鸟粪石的管理中没有作用。治疗主要是手术。如果手术方案已经用尽，患者可以使用乙酰氧肟酸 (AHA) 进行管理，每天 3 次 250 毫克。在随机对照试验中， AHA抑制了鸟粪石的生长。然而，接受 AHA 治疗的患者必须仔细监测治疗的严重副作用，包括静脉炎和高凝现象 。

结论

通过结合饮食和药物治疗来预防结石，可以显着降低结石复发的风险并提高生活质量。推荐基于 24 小时尿液结石风险评估的以患者为中心的治疗。

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