基础血糖 vs. 餐后血糖：关于降糖的伯仲之争

对糖尿病患者而言，血糖控制非常重要。既往研究显示，糖尿病相关并发症风险随 HbA1c 升高而升高，在 HbA1c>7% 后升高趋势更为显著 1。因此，糖尿病患者需要将控糖目标定在 HbA1c<7%。然而，HbA1c 是 2-3 月内血糖的平均值，如何将其转化成为每天的血糖控制目标呢？这就涉及到两个重要的概念：空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。

高血糖可分为两个部分，基础高血糖（FPG 在一定程度可反映）和进餐相关的餐后高血糖（PPG），但不同的糖尿病患者这两部分的组成比例各不相同。那么，谁是高血糖的罪魁祸首呢？把降低 FPG 还是 PPG 哪个作为主要控制目标，使患者获益大？这是一场关于降糖的伯仲之争。争来争去，主要看谁的「贡献」大——以 FPG 与 PPG 对整体高血糖的贡献度来衡量。谁对整体高血糖负有主要责任，理应成为控制的主要靶目标。

很多学者对此展开了研究，其中最著名的有两个：

Monnier 研究：FPG、PPG 贡献度与 HbA1C 水平相关

2003 年 Monnier 研究观察了 290 名单纯饮食控制及饮食控制联合口服降糖药治疗的 2 型糖尿病患者，结果发现，当 HbA1C 较高（＞10.2%）时，FPG 的贡献度达 70%；而当 HbA1C 较低（＜7.3%）时，PPG 对整体高血糖贡献度为 70%。

Riddle 研究：口服降糖药控制不佳时，FPG 是高血糖的罪魁祸首

发表于 2011 年的 Riddle 研究观察了 1699 例口服降糖药治疗、HbA1C＞7.0% 的 2 型糖尿病患者，在分别加用基础胰岛素或其它治疗（餐时胰岛素、预混胰岛素或口服降糖药强化）前后，观察基线及治疗 24/28w 后，每天三餐前后、睡前的血糖谱、HbA1C，通过计算出血糖曲线下面积，从而获得 FPG 与 PPG 对整体高血糖的贡献度。

最后得出的结论有四点：

也就是说，口服降糖药控制不佳的糖尿病患者，FPG 是高血糖的罪魁祸首。

两种观点，哪一种更能反映临床实际情况呢？

啰嗦了这么多，干脆来个一表读懂——

表：对比 Riddle 研究与 Monnier 研究之不同

Monnier 研究认为，PPG 对轻中度高血糖的贡献大，FPG 对重度高血糖的贡献大，在血糖逐渐恶化的过程中，FPG 贡献度逐渐升高。但 Monnier 研究也存在一定的局限：

1. 入组标准较宽，纳入使用饮食控制，1-2 种口服药物治疗，HbA1c 控制达标或不达标的多种患者，不能区分不同病程阶段是否存在贡献度差异；

2. 仅观察了 FPG，PPG 对日间血糖的贡献度，而非 24 小时血糖，可能低估 FPG 对全天高血糖的贡献；

3. 主要基于 4 点血糖谱计算，可能不够准确

4. 研究时间内未纳入晚餐，与临床实际存在差异

Riddle 研究结果显示，对于口服药物控制血糖不佳（HbA1c>7%）的患者，FPG 对各个高血糖水平的贡献度都非常高（76-80%）。加药治疗降低血糖水平后，不同治疗方案会影响 FPG，PPG 对整体血糖的贡献度。

在 LANMET 研究中 4，110 例口服降糖药控制不佳、未接受胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者，给予基础胰岛素 + 二甲双胍后，空腹高血糖得到明显控制后，餐后高血糖也随之下降——好比「水落船低」。这提示我们控制 FPG 是 HbA1c 达标的核心和基础，在 FPG 达标后，应根据 HbA1c 水平进行 PPG 控制。这一理念也得到现行 AACE 和 ADA 指南的认可。

参考文献：

1. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000. 321(7258): p. 405-12.

2. Contributions of Basal and Postprandial Hyperglycemia Over a Wide Range of A1C Levels Before and After Treatment Intensification in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2011;34: 2508–2513.

3. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial Plasma glucose increments to the overall Diurnal hyperglycemia of type 2  diabetic Patients: variations with increasing levels Of HbA1c. Diabetes Care 2003;26:881–885.

4. Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia. 2006;49(3):442-51.

编辑： 刘琰

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