高分综述｜成人IBD患者膳食管理——饮食治疗的新角色

小编说：《自然评论：胃肠病学与肝脏病学》（Nat Rev Gastroenterol Hepatol，IF=73.082）杂志在2022年5月16日在线刊登了一篇关于成人IBD患者膳食管理的综述，详细介绍了评估和管理IBD患者膳食的方法，现整理如下。

摘要：

一直以来，营养师在炎症性肠病(IBD)的治疗中扮演着次要角色。现在营养师已成为多学科IBD团队的基本成员，从强调饮食在IBD患者的诊断及整个生命周期中的重要性再到指导初步诱导治疗，都发挥着重要作用。本综述描述了营养师评估和管理IBD患者膳食的四步方法：（1）识别并纠正营养缺失和饮食失衡；（2）使用完全肠内营养 (EEN) 或可以替代EEN的新兴饮食来治疗活动性疾病；（3）使用治疗性饮食来控制 IBD现有的并发症；（4）重视饮食在高危人群IBD发展中的预防作用。

第一步:营养护理

众所周知，IBD患者营养不良的风险增加，进而会导致不良的临床结果，如疲劳、与健康相关的生活质量差、感染、伤口愈合差、死亡率增加和医疗费用增加。另外，营养过剩已成为预测不良临床结果的另一因素，特别是在肥胖率上升的国家。营养护理包括两个部分：营养评估（包括身体成分的评估）和膳食评估。

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营养评估

1.1识别营养不足

筛查工具，如营养不良通用筛查工具（MUST），通常用于检测蛋白质能量营养不良，但在IBD中表现不佳。此外，这类筛查工具仅用于识别营养不足。蛋白质能量营养不良传统上通过BMI、临床显著的体重减轻和肌肉或脂肪丢失的视觉评估进行评价。然而，与检测身体成分技术相比，传统方法的评估结果可能会误导临床医生。

肌减少症，定义为与发病率或死亡率增加相关的疾病特异性肌肉消耗的程度，与IBD的不良结果相关，是更有效的评估营养不足的临床指标。

少肌症，定义为与肌肉功能丧失相关的肌肉消耗，通过测量肌肉力量、功能和肌肉量来评估。放射成像是测定肌肉量的黄金标准，但其可及性不佳。在IBD发病情况下，廉价且易于管理的床旁检测与影像结果有很好的相关性。此外，随着超声检查越来越多地被用于监测IBD患者的疾病状态，它可能会成为一项非常实用的评估肌肉量的技术。

血液中的微量元素（铁、维生素B12、叶酸）和其他微量营养素缺乏也会对IBD结果造成影响。监测锌和维生素D水平是常规护理的一部分，有可能改善IBD患者的健康结果。

1.2识别营养过剩

内脏脂肪是指腹部内脏器官周围的大量脂肪组织。通过测量腰围可以很容易地检测内脏脂肪的增加情况，这一方法可纳入未来的前瞻性临床研究以评估其预测能力。内脏肥胖症可能与营养不足一样，不利于克罗恩病患者的预后。值得注意的是，BMI与身体总脂肪量相关，在识别内脏肥胖症方面表现不佳。肌肉脂肪变性与IBD结局之间具有相关性，一项71例克罗恩疾病患者的多变量回顾性分析提示，更少的肌肉脂肪变性是克罗恩病的保护因素。

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膳食评估

膳食评估能够了解患者的膳食摄入量和饮食模式，识别不恰当的的饮食行为，帮助医护人员确定患者营养不良的根本原因。饮食紊乱可导致营养受损以及与饮食相关的生活质量降低。饮食行为对IBD患者十分重要，已知通常采用的限制性饮食与该人群的焦虑、抑郁和压力相关。由营养师进行的膳食评估被认为是评估治疗性饮食的“金标准”。

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临床实践转化

临床上对营养评估的优化应考虑以下建议：(1)放弃将BMI作为营养评估的主要指标；(2)推广床旁检测身体成分；(3)将身体成分分析软件纳入到成像协议中；(4)将常规床旁检测和复杂身体成分评估相结合；(5)监测和治疗特定微量营养素缺乏症。

第二步：饮食治疗活动性疾病

一些经验性的饮食疗法在诱导缓解肠道炎症方面取得了成功，如完全肠内营养和克罗恩病排除性饮食（CDED），然而维持缓解仍然是一个挑战。

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完全肠内营养（EEN）

1.1疗效证据

EEN在纠正营养缺乏和促进生长方面具有益处，并且是治疗克罗恩病患儿的一线方法。越来越多的证据支持患者术前使用EEN可以减少术后并发症。此外，ENN在治疗克罗恩病的并发症，如狭窄、脓肿和瘘管等方面也是有效的。目前在溃疡性结肠炎治疗中未常规使用EEN。

1.2作用机制

EEN很可能通过宿主粘膜免疫系统和肠腔环境之间复杂的相互作用发挥其疗效。尽管如此，其具体作用机制仍然不明确。

1.3 EEN管理实践

全球IBD中心对EEN的使用情况各不相同，特别是在成年人中，这可能是临床医生经验不同、营养师的获得机会不同以及缺乏使用指南所致。EEN的依从性是其实践的主要限制因素，其中高达40%的成年患者没有完成EEN治疗。营养师的角色是讨论治疗预期和潜在不良反应，并与患者协商以制订最合适的治疗方案。

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克罗恩病排除性饮食（CDED）

CDED治疗方案认为具有西方饮食特点的饮食成分(低纤维、高脂肪、高糖和添加剂)会对肠道微生物群产生负面影响，从而导致克罗恩病的发生。该方案建议纠正这些饮食习惯，以扭转疾病进程。CDED开发者声称，该饮食方案需富含水果、蔬菜、复合碳水化合物和健康油等。高质量证据表明食物可以作为IBD诱导治疗的一部分，并提供了一种比单独使用肠道配方更好的耐受性替代方案。

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其他饮食

3.1特定碳水化合物饮食

特定碳水化合物饮食(SCD)是IBD社区最早采用的饮食之一(尤其是在克罗恩病中)。由于SCD中不可消化碳水化合物含量显著减少，因此可能通过减轻发酵和肠腔膨胀来缓解症状，但其对肠道生理和微生物学的影响是微小且非特异性的。值得注意的是，SCD饮食的安全性尚未得到充分证实。

3.2地中海饮食

地中海饮食是一种摄入大量橄榄油和植物性食品、适量的鱼、乳制品、酒精，以及适量红肉的饮食策略。一项随机对照研究表明地中海饮食使得IBD患者症状改善的比例与SCD相似，但几乎没有证据表明能够减轻肠道炎症。有证据表明，使用地中海饮食能够治疗IBD常见共病，如心血管疾病、非酒精性脂肪肝和抑郁症。

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临床实践转化

在诱导缓解活动性克罗恩病方面，EEN和/或CDED是能够减少IBD患者肠道炎症的唯一高质量饮食疗法，但目前没有可以推荐的饮食疗法来维持缓解。为了防止患者进行不恰当的饮食疗法，早期转诊给IBD营养师可以帮助患者学会如何根据饮食特点来判断饮食。

第三步：控制IBD并发症

营养师指导下的饮食治疗通常用于预防或缓解与炎症本身无关的IBD并发症。

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非炎症性因素引起的症状

通常情况下，IBD患者的胃肠道症状与肠道炎症检查结果不一致。相较于普通人群，包括 IBS 在内的功能性肠道症状在IBD患者中更常见，并且这些症状与健康相关生活质量受损有关。这些症状通常为腹痛、排便习惯改变和腹胀。大量证据支持低FODMAP饮食在控制功能性胃肠道症状中发挥重要作用，低FODMAP饮食可以使症状得到显著缓解。然而，在IBD患者中对限制性饮食疗法的应用须十分谨慎。另外，IBD饮食指南推荐对肠道狭窄患者的纤维摄入量应进行调整，以避免肠梗阻。

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临床实践转化

众所周知，术前良好的营养状况可改善手术结果。多年来，在接受结直肠手术的患者管理中采用了加速康复外科（ERAS）计划，它在降低术后发病率和死亡率方面具有良好疗效。与ERAS 在择期手术患者中发挥的作用一致，EEN 在改善患者营养状况以及减轻炎症性疾病的负担方面效果良好。在一项对51例成人克罗恩病患者使用EEN的回顾性病例对照研究中，25%的患者完全避免了计划中的手术。

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术后状况

对于回结肠造口术患者没有特定的饮食建议，但食物回避是常见的，主要是为了减少气体和肠内容物的输出。除了低FODMAP饮食有可能减少造口排量以及高排量回肠造口患者必不可少的液体和钠治疗外，有关饮食对造口患者作用的研究进展甚微。许多实施了全结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）的患者会有大便频率增加、紧迫感、大小便失禁和渗漏的情况，多达50%的患者在10年内发展为结肠袋炎，但是饮食可以治疗活动性结肠袋炎的证据仍然不明确。

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饮食行为紊乱

“饮食紊乱”指的是不规律或不易于适应的饮食行为或习惯，这些行为或习惯可能会对人的营养状况和心理造成影响。“进食障碍”是通过特定诊断标准的，以严重和持续的饮食行为障碍以及令人痛苦的思想和情绪为特征的疾病。饮食紊乱可能具有一系列严重性，鉴于IBD中出现高流行率的食物回避和限制性饮食行为，这一问题值得关注。IBD患者的限制性饮食习惯与其营养状况及食物相关的生活质量受损有关。

研究表明，IBD患者发生进食障碍的风险虽然很低，但比普通人群和其兄弟姐妹高30%。当前的进食障碍筛查工具可能不适用于 IBD 患者。因此对患有胃肠道疾病的患者进行饮食障碍诊断时，需要开发一种将症状考虑在内的筛查工具。

IBD患者与进食障碍患者有许多易于混淆的共同特征，包括焦虑、抑郁、过度关注饮食、身体形象差和/或羞耻感（尤其是造口患者）以及有限的社交网络等。一项针对28名IBD患者的研究发现，营养师对限制饮食的IBD患者的监督非常罕见。因此IBD患者的主治医师需要提高意识，所有发生饮食改变的患者都应接受胃肠道营养学家的评估，如果怀疑患者有进食障碍的风险，则应将患者转诊使其接受心理健康支持。

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临床实践转化

在临床上管理与炎症无关的肠道症状与管理活动性疾病一样重要，特别是在考虑到广泛流行的功能性和阻塞性症状及其对生活质量影响的情况下。新兴的文献建议，IBD并发症的处理应由营养师主导。

第四步：预防疾病发展

研究调查了饮食和IBD之间的关系，但研究结果不一致且提供的见解很少。疾病前饮食因素是通过大型前瞻性队列研究确定的。有两种途径可以分析这种前瞻性人口数据:（1）分析IBD发展与特定食物类型和/或膳食成分的关联；（2）研究膳食模式。

预防克罗恩病的饮食特征——以大量植物性食物为主，肉类最少，乳制品和鱼类适中，该饮食模式模仿了地中海饮食，因此地中海饮食在预防IBD疾病发展中的作用引起了广泛关注。两项前瞻性队列研究探讨了地中海饮食的作用，但其结果不一致。目前还没有有效的预防性膳食摄入或膳食模式。

临床实践转化

研究表明饮食摄入对克罗恩病进展有作用，但对溃疡性结肠炎的影响较小。然而将这些研究结果转化为实际的预防性饮食建议是具有挑战性的。

结论

从预防IBD发展到治疗活动性疾病和疾病并发症（包括营养不良），饮食治疗已成为多学科IBD管理的重要组成部分。分步式膳食管理方法具有许多优点并且应当由胃肠病学家和营养师指导，由更广泛的团队支持以充分评估患者的营养状况、食物摄入和/或饮食行为。在适当情况下，调整饮食疗法能够减少炎症，缓解症状并改善营养状况和其他临床结果。

摘译自：

Fitzpatrick JA, Melton SL, Yao CK, Gibson PR, Halmos EP. Dietary management of adults with IBD - the emerging role of dietary therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 May 16. doi: 10.1038/s41575-022-00619-5. Epub ahead of print. PMID: 35577903.

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