好文推荐｜医用冲击波对骨折愈合障碍的治疗

今天和大家分享由郭应禄院士等主编的《医用冲击波的基础与临床》一书中的章节《医用冲击波对骨折愈合障碍的治疗》

一、定义、分类、流行病学

（一）骨折愈合的定义

骨折愈合的标准有局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。骨折愈合的基础是骨膜成骨细胞再生。

（二）骨折愈合障碍的分类

（1）骨折延迟愈合：是指经过治疗后，骨折愈合时间超过同部位和同类型骨折的平均愈合时间；

（2）骨折不愈合：是指骨折的正常愈合过程终止。目前临床上通常将骨折发生后4个月未愈合诊断为骨折延迟愈合，骨折发生后 8个月未愈合诊断为骨折不愈合。美国 FDA制定的骨折不愈合诊断标准为：骨折后9个月仍未愈合，且已连续3个月没有愈合迹象。

（三）骨折不愈合的分类

根据X线下骨痂的生长情况分为：

（1）肥大性：骨不连血供好，骨痂生长充分，为“象足”样X线表现；

（2）营养不良性；

（3）萎缩性：骨折端血供及成骨活性较差；

（4）滑膜性假关节；

（5）感染性

（四）流行病学

对于所有骨折类型，骨折延迟愈合或骨折不愈合的患病率为 2.5%~46%。Westgeest 等（Westgeest et al.，2016）报道开放性长骨骨折有17% 发展为骨折不愈合，8% 发展为延迟愈合。骨折不愈合作为全球范围内的主要致残原因，给各个国家的医疗系统带来了巨大经济负担。手术治疗骨折不愈合仍然是金标准，愈合率是 86%~94%。然而，常会伴随多种严重的并发症，包括深部感染、血肿形成、感觉丧失、持续疼痛、功能障碍等。

影响愈合的危险因素包括：

（1）全身因素：年龄、健康状况；

（2）局部因素：

    ①骨折类型和数量；

    ②骨折部位血液供应；

    ③软组织嵌人；

    ④感染；

（3）治疗方法的影响。

二、病因及发病机制

骨折愈合是指骨折断端间的组织修复反应，这种反应表现为骨折的愈合过程，最终结局是恢复骨的正常结构与功能。骨折的愈合分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期，其中任何阶段不能顺利进行都可能导致骨折不愈合。其病因及发病机制有以下几方面原因：

（1）治疗不当：固定不完善、过度牵引、过度清创、骨折断端对位不良、复位手法粗暴等;

（2）全身因素：骨质疏松、全身营养状态激素调节、吸烟；

（3）局部因素：局部血液供应差（舟骨、距骨、股骨颈、第五跖骨、胫骨中下段）、局部受伤程度；

（4）药物影响：吲哚美辛和水杨酸盐类、皮质酮、抗凝药、抗肿瘤药；

（5）以下情况也容易发生骨折不愈合：骨折合并主要软组织破坏（如开放骨折骨）；高强度损伤机制导致的骨折（如交通事故或高处坠落伤）；老年人或免疫功能减退者；骨折同时合并代谢性骨骼疾病患者。

三、临床检查

（一）体格检查

（1）局部活动异常；

（2）骨折端在移动或试负重时产生疼痛，局部压痛（＋）、纵向叩击痛（＋）；

（3）骨折端局部可有成角、短缩和旋转畸形；

（4）与健侧肢体相比，骨传导音减弱；

（5）由于长时间制动，可出现关节僵硬挛缩和失用性肌萎缩。

（二）影像学检查

（1）骨折延迟愈合：X线片示骨痂出现少且出现时间晚，多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂，呈“绒毛状”表现，无骨硬化表现。

（2）骨折不愈合：骨折线清晰可见，骨折断端间隙较宽、骨髓腔被硬化的骨质所封闭。

（三）影像学评分

Fernandez-Esteve X 线评价骨痂等级标准：

I级为骨折断端无放射学骨痂出现，记0分；

II级为骨折断端有云雾状骨痂出现，记1分；

III级为骨折断端正侧位片只有一侧可见骨痂出现，记2分；

IV级为骨折断端正侧位片两侧有骨痂出现，记3分；

V级为有连续性骨痂形成，记4分。

四、骨折愈合障碍的诊断

通过对骨折术后患者的主诉、病史、体格检查、影像学检查和术后时间，可分类诊断骨折延迟愈合，或骨折不愈合，还可通过影像学检查将骨折不愈合分类为肥大性、营养不良性、萎缩性、滑膜性假关节和感染性骨折不愈合，为临床治疗提供充足的依据。

五、现行骨折愈合障碍的临床治疗

（一）骨折延迟愈合

（1）及时检查发现和纠正不完善固定；

（2）延长固定时间；

（3）加强全身营养，补充钙、维生素、蛋

白质等；

（4）避免使用影响骨折愈合的药物；

（5）防治感染；

（6）电刺激治疗。

（二）骨折不愈合

（1）植骨术：自体骨移植、异体骨移植、人工骨移植；

（2）骨折断端加压固定；

（3）人工关节置换术；

（4）电和电磁刺激；

（5）经皮自体骨移植。

六、医用冲击波治疗骨折延迟愈合及骨折不愈合

（一）适应证及禁忌证

1.适应证

（1）经其他保守治疗无明显效果者；

（2）局部或全身无明显感染者（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白等指标合格）；

（3）皮肤表面状况良好，无明显破溃或渗出者。

2.禁忌证

（1）患有骨或软组织恶性肿瘤、局部感染等疾病者；

（2）患有严重心脏病、心律失常、糖尿病及高血压者；

（3）安装心脏起搏器者；

（4）凝血功能障碍者；

（5）使用免疫抑制药者；

（6）治疗局部有血栓形成。

（二）治疗方法

采用聚焦式体外冲击波

（1）体位：根据治疗所需，上肢常采用坐位、下肢常采用半卧位或卧位，患者应充分暴露骨折部位。

（2）定位与治疗：在彩色多普勒超声诊断仪辅助下或在透视下定位，标记骨折线位置，患处涂抹耦合剂，治疗头涂抹耦合剂，在骨折线附近选取 4~6个治疗点，进行治疗。

（3）参数设置：冲击总数4000次。治疗频率为 120 Hz，5~7 天/次，3~5次/疗程。根据患者术后时间及受伤程度，治疗 1~3个疗程，两个疗程之间间隔2~3个月。

（三）不良反应及处理

治疗结束后需注意患者有无疼痛、皮下出血、皮肤肿胀或破损等情况。若出现上述情况一般无需特殊治疗，适当冰敷(10~15 min)

或休息后即可缓解。对于极少数自觉疼痛患者可给予镇痛药物缓解

（四）注意事项

（1）儿童患者在治疗时应谨慎控制治疗剂量，强度应为治疗成人的 60%~80%，在患儿耐受范围内调节参数，若骨折断端在骨骺附近，应注意避开骨骺位置，以免出现骨骺早闭或损伤的情况

（2）治疗过程中应尽量避开骨折线附近重要神经及大血管，以免出现血管破裂或神经损伤等严重并发症。

（3）为防止皮下出血，应避开术后刀口瘢痕处，每个治疗点位连续冲击不超过 500次，应在骨折线两端4~5 cm 范围内大面积刺激。

（4）患者在治疗期间应注意自我保护，避免二次骨折的出现。

（五）临床研究相关内容及结论

Valchanou 等 ( Valchanou et al., 1991) 首次报道了骨折延迟愈合或骨折不愈合的临床研究，经冲击波治疗后，82例患者中有 70例骨折愈合，然而治疗详细情况和随访资料并不完善。Hlatiner 等 (Haffner et al., 2016）进行了一项前瞻性胫骨骨折不愈合的临床试验，并进行回顾性多变量分析，纳入了符合美国FDA标准的58例合格骨折患者。所有患者均以0.4 mJ/mm2的强度接收 3000~4000 次冲击治疗。所有患者在进行 ESW 治疗之前平均接受了1.9 次外科手术干预，治疗效果欠佳，依旧表现为骨不连。而临床试验进行6个月后，在接受 ESW 治疗的患者中，有88.5%的患者观察到骨不连完全愈合。分析表明，更早接受ESW 治疗恢复效果更佳(P<0.0001)。该研究学者认为在标准疗法难以治疗的胫骨不愈合中，ESW 治疗被证明是一种安全、有效且无创的治疗方式。该治疗耐受性好，省时，无副作用，可显著降低医疗成本。

为研究 ESW 治疗在对萎缩性股骨不愈合的作用，Kuo等(Kuo et al., 2015）回顾性分析了1999年7月至2007 年9月在研究者所在医疗中心的 22 例萎缩性股骨干骨折不愈合行ESW 治疗的患者，这些患者最初均采用封闭式扩孔钉进行手术治疗，效果不佳，后联合 3000次脉冲，采用强度为0.58 mJ/mm2 的ESW治疗处理，在ESW 治疗应用12个月后进行的最终分析中，14例患者（63.6%）实现了初级愈合，并无全身或局部并发症。术后 12个月内行 ESW 治疗的愈合率为 100%( 8/8）,术后 12 个月内行 ESW 治疗的愈合率为 42.6% (6/14）。在该研究中，没有一例患者在应用ESW 治疗后出现局部或全身并发症。与上述胫骨骨折不愈合研究结果类似，自体骨移植加增强钢板手术治疗股骨不连已被报道有较高的成功率，然而，这种手术存在严重并发症。因此，在欧美许多国家 ESW 治疗已成为治疗骨折延迟愈合或骨折不愈合的首选和常规治疗方法。

（何蔚 刘亚军）

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