老年患者皮肤撕裂伤防护专家共识（2022）

【摘要】 

皮肤撕裂伤是老年住院患者中除压力性损伤外常见 皮肤损伤之一，其皮肤受损后损伤程度重，最终导致患者住院费用及安全风险增加。目前国外学者对其研究较多， 而国内仅有少数学者对其进行多中心横断面研究，医疗机构重视程度及培训力度不够，护理人员对其认知及相关知识匮乏，未对皮肤撕裂伤的预防和护理形成系统、规范的干预措施。本共识在国内外现有的研究基础上，结合老年患者特性及诊疗范围，分别从皮肤撕裂伤的分级、损伤部位、发生危险因素、发生原因、风险管理及预防和护理等方面进行讨论形成全国专家共识，为老年患者皮肤管理临床护理实践提供依据和指导。

【关键词】

皮肤撕裂伤；老年患者；预防；管理；

随着社会发展，我国人均寿命不断提高，已成为世界老年人口最多的国家 [1] 。 压力性损伤和皮肤撕裂伤为老年人群中较为常见的皮肤损伤类型 [2-3] ，压力性损伤的防范已被国内外各医疗机构高度重视，而皮肤撕裂伤在临床实践中经常被护理人员误判、漏报，延误治疗时机。

皮肤撕裂伤（ skin tears ， ST ）是指由机械力包括移除粘性敷料或胶带造成的创伤创面，严重程度因深度不同而异，但不伤及皮下组织 [4] ，且多发生于老年人、新生儿、危重和慢性病患者 [5] ，国外研究表明医院内 ST 现患率高达 22% ，其中 55.6% 损伤较重，均以全皮层完全缺失为主 [6] ，

而国内临床护士对 ST 相关知识匮乏，防范意识薄弱，且重视程度不够，缺乏系统、规范的 ST 临床护理实践。老年患者在住院期间一旦发生 ST 可延长患者住院时间，增加患者疼痛、治疗难度及住院费用，影响患者生活及临床护理质量。因此，为更好的预防管理老年患者 ST ，中国老年医学学会烧创伤分会组织全国相关领域护理专家，共同编写了本共识，旨在为老年患者 ST 临床护理实践提供依据和指导。

一、方法

成立《共识》制定小组。《共识》制定小组由中国老年医学学会烧创伤分会16名成员构成，包括医疗、护理、康复、营养、管理等方面专家，成员均在相关领域工作15年以上，具有丰富的临床工作经验和管理经验，其中高级职称14名，中级职称2名。小组成员负责查找老年患者ST的相关文献，以 “老年患者”、“皮肤撕裂伤”、“ elderly patients ”、“skin tears”、“skin laceration”为中英文检索词；检索数据库：①中文数据库：中国知网（CNKI）、万方数据库（WANFANG DATA）、维普数据库（VIP）；②英文数据库：PubMed、Web of Science、Embase；检索时间为自建库至2022年10月1日。文献类型包括临床实践指南、系统评价和原始研究（包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究等）。同时结合临床一线烧伤护理专家工作经验，形成《共识》初稿内容，设计函询表。

成立《共识》专家组。根据专家遴选标准，共邀请到来自北京、上海、重庆、南昌等地均为三甲医院36名专家参与讨论，讨论专家均为从事老年、烧创伤临床工作的医疗、护理、康复的专家及管理者，在本领域工作15年以上，具有副高级及以上职称。推荐意见参考2001年牛津证据分级与推荐意见强度，并根据德尔菲调查研究方法，每条证据均需专家组成员独立评估，最终反复多次评估获得一致推荐，列出推荐意见，形成终版《共识》。  

二、共识内容

（一） ST分类系统  

国内外研究表明，目前常用的ST分类系统分为3种，包括：

（1）Payen和Martin皮肤撕裂伤分级系统 [7] ，根据皮肤损伤面积将皮肤撕裂伤分为Ⅰ-Ⅲ级。

（2）STAR（Skin Tear Audit Research Classification System，STAR）皮肤撕裂伤分级系统 [8] ，根据皮肤损伤面积和组织缺损形态将皮肤撕裂伤分为1~3级，2个亚级；

（3）ISTAP（the International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）皮肤撕裂伤分类系统 [4] ，该分类系统在最新定义的基础上，将皮肤撕裂伤分为3级。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为弱）：以上3种皮肤撕裂伤分类系统仅STAR分类系统和ISTAP皮肤撕裂伤分类系统有信度、效度报告 [8-9] ， Payen和Martin皮肤撕裂伤分级系统和STAR分类系统临床应用较为广泛，推荐临床医护人员使用ISTAP皮肤撕裂伤分类系统更方便[7]，且不应将此系统中“皮瓣”的定义与外科皮肤移植所分离的组织相混淆。具体分类：1级为无线性皮肤缺失或皮瓣撕裂，皮瓣可重新覆盖创面床；2级为部分皮瓣损失，皮瓣不能重新覆盖整个创面床；3级为完全皮瓣损失，全皮瓣损伤暴露整个创面床。  

（二） ST好发部位    

国内外学者研究表明 [3,11-13] ，老年患者ST的好发部位为双上肢、双下肢、躯干部及头面部，其中双上肢ST发生率占比高达80%。且随着患者住院环境及护理措施不同导致ST发生原因及部位也不同，文献报道老年患者住院期间医院用床、体位变化及钝力性损伤是ST发生的主要原因及危险因素 [14-15] 。  

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为弱）：老年患者ST好发部位依次为双上肢、双下肢、躯干部、头面部。  

（三）ST相关危险因素   

研究报道显示与年龄相关的皮肤变化、脱水、营养不良、感觉变化、行动障碍、药物治疗和与皮肤护理实践相关的机械因素为ST发生的危险因素 [16] ，老年患者作为特殊患病人群，常合并多种基础疾病，如糖尿病、神经系统疾病、心脑血管系统疾病等导致患者感知觉障碍、活动能力受损/受限加重 [17] ；

同时老年患者随着年龄的增加，表皮及皮下组织丢失，表皮变得菲薄，皮肤表面湿度、弹性和张力降低，皮肤出现褶皱、干燥、水肿的现象，导致皮肤损伤的易感性明显增加 [12] ，以及表皮皮肤屏障对外界的抵抗力降低，加之血管壁变薄与肢体血供减少，影响皮肤微循环，出现瘀斑或老年性紫癜 [16] ，增加老年患者ST发生的风险。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为中）：年龄、活动能力受损 / 受限、感知觉障碍、 ST 既往史、营养不良、与皮肤护理相关的机械因素为老年患者 ST 发生的相关因素； ≥80 岁、白蛋白＜ 40g/L （低蛋白）和血红蛋白＜ 110g/L （贫血）老年患者为 ST 发生的高风险人群。

（四）ST风险评估   

目前国内尚无有关ST具体评估时机的文献报道，本共识借鉴国内压力性损伤及医疗器械相关压力性损伤等皮肤损伤相关评估时机对老年患者ST评估时机进行制定。

专家推荐意见（推荐强度为中，证据等级为弱）：

（ 1 ）首次评估：老年患者入院 8h 内完成 ST 风险评估， 65 岁以上老年患者尽早完成风险评估。

（ 2 ）定期评估：患者处于 ST 发生危险状态时每日进行 ST 评估；判断为 ST 高度发生危险时每班次评估 ；非危险状态下各医疗机构结合对压力性损伤患者评估频次进行定期评估 [17-18] 。

（ 3 ）再次评估：患者病情发生变化时及时评估，如抢救、手术前后、进行特殊治疗等。

（五）ST预防措施

1．维持皮肤完整性： ST是一种皮肤完整性受损的改变，老年患者随着年龄增加，皮肤表皮较薄，加之真皮层生物化学的改变，表皮和真皮层之间的界面变平，使皮肤对剪切力和摩擦力的抵抗力下降，加之控制老年人重塑和修复的酶之间的平衡被破坏会导致结缔组织丧失和皮肤萎缩，导致老年人的愈合潜力和免疫功能下降，使个体更容易因最简单的损害而导致皮肤破裂 [10,19-21] 。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为强）：

（ 1 ）建议 使用含磷脂的清洗剂， 或使用免清洗及温和的清洁剂进行沐浴，避免使用有刺激性或碱性肥皂进行清洗，减少洗澡次数及时间 [15，22] 。

（ 2 ）清洗后用含营养成分的润肤乳（皮肤修复乳）或皮肤保护剂涂抹皮肤，或 选择 PH 中性的纯天然皮肤润肤剂，每日涂抹皮肤 2 次 [22-26] 。

（ 3 ）优先选用＞ 0.5% 的氯已定进行皮肤消毒，如对消毒剂均过敏时使用生理盐水进行皮肤擦拭 [27] 。涂抹消毒剂完全待干后方可用医用粘性敷贴，氯已定待干时间为 30s ，碘酊 / 伏为 1.5 ~ 2.0min  [28-29] 。

（ 4 ）四肢无特殊情况者指导患者穿戴过膝长袜及袖套，以保护皮肤。

2．环境管理： 

ST患者的环境管理主要涉及使用防护垫、搬运技巧、辅助工具及放置防跌倒/坠床标识 [13] ，临床护理人员应根据患者移动能力严格落实以上防护措施，且在落实过程中应避免对患者皮肤造成损伤，引发ST。

专家推荐意见（推荐强度为中，证据等级为弱）： 

（1）医疗机构及相关单位应重视ST培训，增加培训渠道，伤口护理相关培训可增加ST培训内容，进而加强一线医护人员ST的相关知识，提高ST相关认知水平及重视度，形成标准化皮肤撕裂伤护理流程。

（2）鼓励患者及家属参与ST的预防管理工作，主动参与对皮肤进行完整评估及防护措施的落实，提高其ST的防范意识。多学科团队共同参与患者ST的预防和管理，包括医生、伤口造口治疗师、药剂师、营养师、患者及家属等。

（3）采用衬垫式设备和家具 [20 ] ，床体侧栏使用衬垫，使用棉绒材质床单。患者翻身时使用下肢垫、侧身枕、软枕等协助患者改变体位时，注意保护四肢及全身皮肤；翻身后使用软枕支撑腿和手臂，以免该区域皮肤造成外伤。

（ 4）采取正确的体位改变技巧，避免拖、拉、拽等动作。

（5）患者外出检查、使用轮椅、平车等转运时，给予患者安全、合适的体位。

3．医用粘性敷料使用： 

医用粘性敷料的使用不当是导致ST发生的高危因素之一。由于老年患者皮肤的特殊性，容易导致医护人员在移除医用粘性敷料时，对皮肤表面施加外力，在剪切力和摩擦力的作用下更易导致ST的发生，从而加重组织创伤，严重影响患者安全，增加医疗成本，延长住院时间 [30-31] 。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为强）：

（1）皮肤保护剂的应用：推荐65岁以上老年患者使用粘胶产品之前喷涂保护剂进行皮肤保护[29]，尤其是静脉输液患者，透明贴膜下方处皮肤[32-33]。

（2）医用粘性敷料的选择及应用： 皮肤极度脆弱的老年患者推荐使用硅胶产品[34]，不推荐使用薄膜和水胶体等粘性较大的敷料； 使用外科伤口敷料、关节部位及局部皮肤水肿等情况时，注意医用粘性敷料粘贴及移除技术，采用无张力粘贴及无角度撕除，必要时使用粘胶祛除剂 [35-36] ；张力性皮肤损伤的老年患者，慎用医用粘性敷料，改用无菌纱布进行覆盖或保护。

（ 3）交接班、更换粘性敷料前评估患者局部皮肤及敷料使用情况。

4．营养护理：

低蛋白和贫血会引起患者皮肤组织水肿及携氧量下降而使皮肤变得粗糙、菲薄 [11] ，且易导致患者出现营养不良。文献报道25% ~ 30%的老年住院患者都存在营养不良，46% ~ 61%的老年住院患者有营养不良的风险，导致老年患者住院期间ST发生的风险增加 [37] 。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为中）：

（ 1 ）评估患者皮肤脱水情况，当出现腹泻、呕吐或创面渗液较多时，酌情增加液体摄入量，补充丢失的体液及电解质；增加碳水化合物、蛋白质及脂肪的摄入，每天建议补充 1.0~1.2g 钙及至少 800IU 的维生素 D [38] ，以改善老年患者肌肉功能及身体平衡度，预防跌倒、坠床的发生，间接减少 ST 的发生。

（ 2 ） ST 高风险人群建议患者每日每公斤体重能量摄入总量为 30~35cal （ 1cal=4.1838 J ），蛋白质为 1.2~1.5g ，给予高热量、高蛋白、精氨酸、锌、抗氧化补充物的强化食物和（或）营养补充剂 [39] 。

（六）ST处理  

ST创面处理原则为控制创面出血，尽可能重组破损皮肤或皮瓣，保护周围皮肤，加速创面愈合，预防、减少感染。

1．控制ST创面出血： 

目前临床常用的止血方法有加压止血、药物止血及新型敷料止血等多种止血方法。新型敷料已广泛应用于烧创伤及糖尿病足溃疡创面 [40-43] ，藻酸盐敷料作为一种高吸收的功能型创面敷料，已被证实有良好的止血效果，且其生物相容性好，使用安全，细胞毒性低，与创面接触后可释放出钙离子激活凝血酶原起到止血和稳定生物膜的作用[44-45]。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为强）：

（1）彻底清洗创面后对合皮肤/皮瓣，给予加压包扎，注意局部压力大小合适；四肢血供不足者使用绷带或弹力绷带时避免压力过大。

（2）出血较多者皮肤/皮瓣对合后使用藻酸盐敷料进行止血。藻酸盐敷料加纱布按压5~10min，观察止血效果，出血未停止继续使用弹力绷带给予加压固定，藻酸盐敷料使用24h后，进行更换 [46] 。出血停止后可根据创面情况选择是否继续使用 藻酸盐敷料。

2．ST创面清洗方法： 

创面冲洗是降低感染风险的重要步骤，在创面处理中起着至关重要的作用 [47-48] 。创面冲洗时利用冲洗过程的机械作用，有效祛除创面分泌物，清洗创面，但冲洗方法及冲洗压力的选择会影响撕脱的皮肤/皮瓣复位及成活，临床医护人员在处理时应选择正确的冲洗方法。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为强）：创面清洗建议使用非细胞毒性溶液进行清洗，如生理盐水或非离子表面活性清洗剂，清洗时压力控制在10~15磅/平方英寸，相当于35ml注射器的压力。优先选用＞0.5%的氯已定进行皮肤消毒，如对消毒剂均过敏时使用生理盐水进行皮肤擦拭 [2 7] 。涂抹消毒剂完全待干后使用敷料，清洗/冲洗创面时，注意清除残留血肿。

3．撕裂皮肤/皮瓣处理： 正确动态评估及处理撕裂皮肤/皮瓣，尽量保留皮肤/皮瓣于维护周围组织，在不拉伸周围皮肤的前提下尽最大可能将皮肤/皮瓣复位于原解剖位置。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为弱）：

（1）评估撕裂处皮肤/皮瓣如无坏死可以复位到正常解剖位置时 ，在清洗创面后对合皮肤/皮瓣于原解剖位置，对合时动作轻柔、采用潮湿棉签或镊子、硅胶条等将其放回原位，对合后局部给予加压包扎，注意加压力度，不可过大，或使用免缝拉合胶带进行固定 [49] 。对小腿ST进行压迫疗法时，应注意询问病史，有下肢血管病变的患者，压迫前应进行血管评估。

（2）坏死皮肤/皮瓣按照创面处理原则，选择保守性锐器清创处理，清创时注意保护存活皮瓣的完整性，预防创面感染，保护周围脆弱皮肤。

（3）2级和3级ST缺血坏死的皮肤/皮瓣及时给予保守性锐器清创直至转为红色肉芽组织 [50] 。

4. ST创面处理时敷料的选择及应用：

进行ST处理时敷料选择应遵循恒定湿度、适应局部创面生理环境、保护创面周围皮肤、避免二次损伤的原则。同时考虑敷料控制出血的效果、易于粘贴及移除，移除时不易引起皮肤撕裂，具有抗剪切力的作用，且安全性、柔软性和可塑性好，使用时间长、无毒害、性价比高等因素。

专家推荐意见（推荐强度为强，证据等级为中）：

（1）推荐使用选择藻酸盐敷料、亲水纤维敷料、非粘性泡沫敷料、脂质水胶体敷料、水凝胶进行治疗，以维持创面水分平衡，减少去除敷料时的创伤和疼痛，以及去除敷料时造成的二次损伤[51]；

（2）创面大量渗液时，推荐使用吸水性强的敷料，如亲水纤维、藻酸盐、泡沫敷料等[20]；

（3）创面有感染或感染征象时，选择有广谱抗菌功效的含银敷料 [52-53] ；

（4）不推荐使用碘伏类敷料，易引起创面及其创面周围皮肤干燥。不推荐使用透明薄膜和水胶体敷料，其较强的粘性成分易使老年患者发生医用粘胶剂相关的ST。不推荐使用纱布敷料，更换敷料时因粘贴易导致皮肤/皮瓣移位，增加皮肤损伤风险。

（ 5）建议敷料外使用箭头标注皮肤/皮瓣的对合方向，移除敷料时顺着箭头方向进行撕除，以减少创伤；危险区域皮肤可选用无粘性敷料覆盖后用绷带进行包裹创面，避免使用胶带进行粘贴；敷料无渗出或感染迹象时，建议将敷料保留时间延长，以保证皮肤/及皮瓣对合效果；移除敷料困难时可采用粘胶祛除剂进行移除，可减轻疼痛，降低皮肤损伤风险[30]。

三、小结

皮肤撕裂伤已经成为老年患者常见的皮肤损伤之一，然而临床多数医护人员对其关注度较低，且认识不足，并容易与压力性损伤混淆，导致在ST的识别、预防及护理方面相关知识及技能欠缺，此共识的制定可为临床医护人员提供依据和指导，以帮助其准确识别ST，进而做好预防管理措施，以降低老年患者ST的发生；并在ST发生早期，及时、正确的采取有效处理措施，确保创面及时愈合，避免、减少其发展成为复杂和/或慢性创面，以提高老年患者皮肤护理质量及保证临床护理质量安全。

来源于：中国老年医学学会烧创伤分会.老年患者皮肤撕裂伤防护专家共识（2022版）［J/CD］. 中华损伤与修复杂志（电子版），2023，18（2）：98-103.

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