妊娠期及产后排便紊乱知多少

妊娠期及产后妇女常出现恶心、呕吐及烧心等胃肠道不适，但最为麻烦的却是排便紊乱。近日，来自美国天普大学医学院胃肠科室的 Grace 等对妊娠期及产后排便紊乱的研究进行了综述，文章发表在 AM J GASTROENTEROL 上。

妊娠期及产后常见的排便紊乱主要包括便秘和大便失禁，是造成孕产妇紧张及健康负担的重要原因。排便过程中起主要作用的肌肉群为肛提肌和肛门括约肌复合体，其结构和功能可能受慢性劳损、年龄、身体状况以及腹内压升高（如肥胖和怀孕）等情况影响。

盆底及肛门直肠解剖和生理功能

1. 盆底解剖：

肛提肌复合体组成了骨盆底的大部，主要包括三组肌肉：髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌（图 1）。肛提肌复合体的主要功能是支撑盆腔脏器、形成肛直角帮助控制排便以及对性功能起作用。肛提肌复合体受阴部神经、直肠下神经、会阴神经及骶神经支配，其与肛门内外括约肌协同控制排便。泌尿生殖道将女性盆底分成了前后两部分，前部骨盆底损伤主要导致尿失禁，后部骨盆底的损伤主要导致排便障碍。

图 1. 肛提肌复合体组成了骨盆底大部

2. 控制排便生理学：

排便可以分为四个生理过程：（1）静止期（2）排便前期（3）排出期（4）排便终止。粪便通过结肠的移行性复合运动转运至直肠，到达直肠后促进直肠扩张及直肠肛门抑制反射的激活，而直肠的扩张为大脑所感知并形成了便意。

若环境不允许排便，骨盆底以及肛门外括约肌将收缩而抑制排便；当环境合适时，排便进行：耻骨直肠肌疏松而使肛直角增大，肛直肠管变直。随后外括约肌疏松，前腹壁肌、横膈膜及直肠收缩，通过增加腹内压促进了粪便的排出。最后，内括约肌及耻骨直肠肌恢复到静止期的收缩状态。

3. 怀孕的影响：

怀孕过程中，孕激素水平持续升高，可导致胃肠动力降低（胃排空延迟及便秘）、降低括约肌的紧张性收缩（影响食管下段括约肌可导致食管反流及烧心）以及影响肛门括约肌状态。孕激素也可导致韧带松弛，促使耻骨联合的伸展，同时妊娠时腹内压增高及子宫重量增加，进一步诱导骨盆底构象发生改变，最终导致了排便模式的改变。

产后大便失禁的主要原因是分娩时肛门括约肌及阴部神经的损伤，可能由顺产时会阴撕裂或会阴切开所致，而工具助产（如使用产钳和胎吸术）可加重该损伤。妊娠期体重过重、第二产程延长、大于胎龄儿通过产道可导致骨盆肌肉的损伤，但由于胎儿娩出后重量减轻以及骨盆底肌肉愈合，这些损伤可在产后期改善。

排便紊乱

1. 便秘：

（1）病理生理学：

妊娠期发生便秘的病理生理学机制多种多样。妊娠前 3 月，孕激素作用使小肠及结肠运动减弱，随后出现慢传输型便秘。妊娠后期，妊娠子宫对直肠乙状结肠的压力可导致阻塞性便秘（图 2）。研究发现一部分妇女妊娠时便秘的原因可能是胃肠道缺乏对孕激素的反应，而不是孕激素过量。

图 2. 妊娠子宫导致阻塞性症状

（2）危险因素：

分娩方式是否与产后便秘相关尚存在争议。此外，其他与妊娠期便秘相关的可能因素包括先前存在的胃肠功能紊乱（IBS、先天性巨结肠、先天性巨直肠及假性梗阻）、患有肠外的代谢性疾病（甲状腺功能减退）以及一些药物的副反应。

若孕妇妊娠前存在功能性肠道紊乱，常服用止吐药（如昂丹司琼、异丙嗪和普鲁氯嗪）和抗组胺药（如抗敏安、苯海拉明和氯苯甲嗪），而这些药的副作用均包含便秘。

此外，补铁配方可导致孕妇便秘，且便秘程度与摄入元素铁的量成正比。此时，可通过改用含元素铁比例低的配方缓和便秘。最后，使用硫酸镁抑制早产或者治疗子痫前期也可能导致便秘。

（3）治疗：

怀孕相关的便秘的治疗与正常人群便秘的治疗类似。治疗的目的在于消除患者的疑虑，鼓励患者摄入充足的液体、补充膳食纤维（20-35g/ 天）以及使用渗透性泻药（如聚乙二醇，8-25g/ 天）和乳果糖（15-30ml/ 天）。

然而，FDA 并未批准将聚乙二醇用于孕妇，且将其定义 C 级孕妇用药。聚乙二醇可使粪便含水量增加并具有系统吸收量少的特点，因此不太可能导致胎儿畸形。乳果糖是 FDA 分级的 B 级孕妇用药，可促进结肠的蠕动且系统吸收量少。尽管上述两种药物广泛应用且貌似安全，但仍应该告知患者理论上存在的风险。

（4）痔疮：

痔疮是便秘孕产妇的常见并发症，主要原因为排便过于用力及第二产程阶段的推力作用。内痔的主要临床表现是肛门不适及出血，而外痔的主要为肛门外侧痛及瘙痒。

此时，主要治疗方式为增加膳食纤维及饮水或使用大便软化剂等保守治疗。氢化可的松栓剂和坐浴可能减少肿胀、不适以及与外痔相关的瘙痒。若保守治疗失效且症状性内痔持续，可在产后施行手术或者内镜治疗。内镜下皮圈套扎、注射硬化剂治疗、红外线凝固与手术痔疮切除均为产后期的安全疗法。

痔疮的分级决定了治疗的方法；I 级痔疮可以保守治疗；药物难治性 I 级或 II 级痔疮可以使用内镜疗法，皮圈套扎有 80% 的成功率；症状性 III 级痔疮可使用皮圈套扎或手术切除；IV 级痔疮或 III 级痔疮伴显著脱垂最好使用手术治疗。需要注意的是，在妊娠期的前 3 月和后 3 月中任何需要镇静或者俯卧姿势的操作都应尽量避免。

2. 大便失禁

（1）病理生理学：

大便失禁与肛门括约肌、支配的肛门直肠的神经以及肛垫等因素相关，产后大便失禁的主要的机制是括约肌无力以及失去便意。肛门括约肌无力可由肌肉的结构性损伤、阴部神经损伤或两者均损伤导致，而便意的失去是由支配肛门直肠感受功能的神经受损所致。

产妇在经历过复杂分娩时的高度撕裂后，常出现继发于该损伤的大便失禁，此时需要手术干预。由于大部分育龄妇女可通过其他控便机制补偿急性的结构与神经损伤所致的控便受损，因此急性起病的大便失禁并不常见，但大部分患者在以后的生活中出现大便失禁，治疗也主要针对迟发型大便失禁的患者。

2）风险因素：

最近研究发现导致产后数日大便失禁的原因包括产钳助产、第二产程延长超过 5h、排出期超过 20min 以及一度会阴撕裂伤；而产后 6-8 周的大便失禁的危险因素主要是肩难产、肛门与外阴距离小于 2cm、会阴部疤痕以及腰围横径大于 105mm。三度或者四度括约肌损伤与产后 12 月的大便失禁显著相关（图 3）。

图 3. 临床显著会阴撕裂分级：a. 三度撕裂；b. 四度撕裂

尽管常识告诉我们选择性剖腹产可能对随后出现的大便失禁有预防作用，但现有的文献并不足以支持此观点。对肛门括约肌解剖学上损伤的评估显示胎吸术比产钳助产更不易产生损伤，助产可能导致不可识别的阴道损伤，损伤的程度与失禁的症状直接相关。

最近的研究显示大便失禁的发生与孕产妇的年龄和生产次数增加相关。

（3）治疗：

大便失禁的治疗包括保守治疗（如饮食调整和补充膳食纤维）、药物治疗（洛哌丁胺）、盆底肌肉锻炼以及手术治疗，手术治疗是对非手术治疗无效的患者的最后选择。

盆底肌肉锻炼和手术都能用于孕产妇的尿失禁及大便失禁的治疗。最近的系统评价显示盆底肌锻炼对产后尿失禁有一定预防和治疗作用，但没有关于盆底肌锻炼对尿失禁或大便失禁远期效果的相关研究。

近年针对大便失禁的外科治疗进展较快。括约肌成形术是侵入性操作且可能造成并发症，但一些患者有持续性的改善。有研究报道膨化剂注射治疗可能是安全的短期缓解失禁的方法，它可能改善症状和生活质量，但该研究的异质性使得其结论的确定性受到质疑。

对使用骶神经刺激治疗与经皮胫神经刺激方法治疗大便失禁进行对比，结果发现两种方法都减少了治疗后的症状分数，但经皮胫神经刺激效果较差。治疗方法的发展为大便失禁的患者带来希望，但仍需对这些方法能否改善患者生命质量进行研究。

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