每年超 2,000 万孕妇受高血糖困扰，如何防控妊娠期高血糖不良母儿结局？

引言

妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）[1]。据统计，全球 20 岁以上孕妇的高血糖患病率为 15.8%，每年超过 2,000 万孕妇受其困扰，我国各地区妊娠期高血糖患病率有所不同，但平均为 17.5%[2]。

妊娠期高血糖与众多不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高，会严重危害孕妇及围生儿健康[1]。为何妊娠期高血糖会引起母儿不良结局？妊娠期高血糖对母儿的近期和远期影响有哪些？临床上应该采取何种措施来管理妊娠期高血糖，以预防不良妊娠结局呢？今天，让我们结合新近指南以及研究结果，一起探讨这些问题。

妊娠期高血糖，如何成为母儿不良结局的幕后推手？

目前基于 GDM 的发病机制尚无定论，近年来的研究显示，胰岛素抵抗、炎症因子、脂肪因子、遗传学与表观遗传学、肠道菌群紊乱等均与 GDM 的发生发展密切相关[3]。GDM 患者由于存在不同程度糖耐量代谢异常，体内抗胰岛素物质增加，胰岛素的敏感性降低，导致胰岛素分泌不足，进而出现糖耐量减低、高血糖等异常情况[4]。

血糖过高引起的一系列病理生理变化，包括氧化应激、促炎因子释放、血管内皮功能障碍等，均会导致孕产妇未来糖尿病和心血管疾病的风险增加，也会导致发育中的胎儿先天性畸形的风险增加；高血糖还会引起胎儿过度生长导致巨大儿发生率增加，且胎儿可能出现体型不匀称、头盆不称等，导致剖宫产率增加[5]；含糖量过高的羊水可刺激羊膜分泌羊水增加，使胎膜早破风险升高，进而导致早产风险升高[6]。

除了高血糖带来的不良影响，GDM 患者往往还存在白细胞功能障碍，同时患者尿糖水平升高，这使得患者更易发生泌尿生殖系统感染，进而增加早产风险[6]。此外，血糖升高需要进行频繁的血糖监测、孕期产检花费升高、对自身及胎儿健康的担心等都对孕产妇的精神心理产生困扰，进而增加产后抑郁等精神或心理疾病的发生[5]。

妊娠期高血糖：它对母儿的近期与远期影响究竟有多深？

研究显示，母亲妊娠期任何程度的血糖水平升高都将对母儿结局产生不良影响[7]。这些影响包括近期和远期两个方面：

对孕妇的近期影响

子痫前期风险升高

一项涉及 9 个国家 15 个中心的 23,316 名孕妇的大型、国际多中心、盲法、前瞻性队列研究显示，妊娠期高血糖可增加孕妇发生子痫前期的风险，且在校正了子痫前期的其他危险因素如年龄、体重指数、吸烟、饮酒、糖尿病家族史和尿路感染等后，发现子痫前期的发生与血糖水平呈正相关[8]。对其发生机制的探索发现，高血糖通过诱导滋养细胞炎症和自噬抑制滋养细胞迁移和侵袭，进而导致子宫螺旋动脉重塑不足，而 GDM 患者的中性粒细胞过度活化，则可释放过多的中性粒细胞胞外诱捕网（NETs），导致绒毛间隙闭塞，两者共同作用，可引起胎盘缺血，导致抗血管生成因子失衡，损伤血管内皮；此外，GDM 患者氧化应激增加导致一氧化氮（NO）合成减少、活性降低，进而使得血管舒张功能障碍；最后，炎症因子会进一步加重血管内皮的损伤，最终导致子痫前期（图 1）[8]。

GDM，妊娠期糖尿病；NETs，中性粒细胞胞外诱捕网；NO，一氧化氮；TNF-α，肿瘤坏死因子-α；IL-6，白细胞介素-6；sFlt1，人可溶性血管内皮生长因子受体 1；PIGF，胎盘生长因子；PE，子痫前期

图 1 高血糖引起子痫前期的发生机制（图片来源：参考文献[8]）

剖宫产术分娩率增加

一项纳入了 237 例诊断为 GDM 的单胎妊娠孕妇的病例对照研究显示，与健康孕妇相比，GDM 患者头盆不称的发生率更高，急诊剖宫产率显著升高。进一步分析显示，仅在初产妇中，GDM 即显著增加了急诊剖宫产的风险[9]。

产后抑郁风险升高

至于妊娠期高血糖对孕妇的远期影响，一项基于中国人群，纳入了 1,449 名孕妇的研究进行前瞻性随访后发现，患有 GDM 的孕妇比其他没有患病的妇女更容易患产后抑郁症，且妊娠期间高水平的空腹血糖、餐后 1 小时和餐后 2 小时血糖水平与爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分升高相关[10]。

对孕妇的远期影响

一项纳入 20 项研究、675,455 名女性数据的 Meta 分析发现，妊娠期高血糖孕妇远期发生 2 型糖尿病（T2DM）的风险是健康妇女的 7～12 倍[11]。此外，GDM 是母亲代谢综合征、心血管疾病、恶性肿瘤、眼科疾病、精神疾病和肾脏疾病未来长期风险的独立危险因素[12]。

对胎儿的近期影响

早产风险升高

一项基于中国西南人群，纳入了 1,962 名孕晚期孕妇的研究，分析了 GDM 对早产发生风险的独立作用，结果显示，GDM 孕妇发生早产的风险是正常孕妇的 2.17 倍[13]。

更易出现大于胎龄儿和巨大儿，增加产伤风险

一项前瞻性队列研究发现，在纳入的 684 名新生儿（118 名母亲患有 GDM 的新生儿和 566 名母亲无 GDM 的新生儿）中，有 207 名（30.3%）至少存在一种新生儿不良结局，GDM 增加了不良新生儿结局的风险，特别是巨大儿、大于胎龄儿、早产风险以及较差的新生儿 Apgar 评分（图 2）[14]。胎儿过度生长还会引起肩难产、器械辅助阴道分娩和剖宫产的风险增加；另外，妊娠期高血糖可引起胎儿体型不匀称，当胎儿体型不匀称时，即使胎儿体重正常也可能发生肩难产，而肩难产会进一步增加产伤的风险[14]。

图 2 GDM 与新生儿不良结局的影响（图片来源：参考文献[14]）

胎儿畸形甚至死亡

孕妇高血糖会影响胎儿的血氧供应，且胎儿高血糖及高胰岛素血症增加机体氧耗，导致胎儿更易宫内缺氧，严重者甚至可能胎死宫内[5]。妊娠前及妊娠早期糖化血红蛋白（HbA1c）升高与多种胎儿畸形相关，以心血管畸形、消化道畸形、泌尿生殖系统畸形较为常见[5]。

对胎儿的远期影响

GDM 母亲导致的胎儿的不良影响可持续至数年之后[12]。有研究显示，暴露于宫内高血糖环境与后代发展为 T2DM 密切相关，一项在 10～22 岁的多种族人群中的研究发现，30.4% 的 T2DM 青年曾暴露于母亲 GDM，而非 GDM 组发生 T2DM 的比例仅为6.3%[6]。此外，还有研究已证实，GDM 母亲的后代出现代谢综合征，患心脏病、糖尿病和中风的风险增加[12]。

妊娠期高血糖母儿不良结局如何防控？这些指南建议需了解

近年来多项研究探索了控制血糖的方式，如饮食运动管理、降糖药物使用等对于母儿并发症的预防与管理的作用，并发现妊娠期进行血糖控制对于预防和管理母儿并发症具有重要意义：

国际妇科和产科联合会（FIGO）的妊娠期糖尿病倡议提示，控制能量摄入有助于维持血糖水平和妊娠期适宜的体重增长，同时有助于降低巨大儿的风险；但过分限制能量摄入（少于 1,500 kcal/d）会发生酮症，对孕妇和胎儿都会产生不利影响[15]。

美国妇产科学院（ACOG）《孕期和产后的体力活动和锻炼》中提到，妊娠中晚期规律运动，可显著降低 GDM 孕妇巨大儿及剖宫产术的发生率[16]。

一项纳入了 55 例 PGDM 患者和 62 例 GDM 患者的研究显示，饮食运动联合门冬胰岛素治疗后， PGDM 组和 GDM 组受试者的血糖得到显著改善，且在一定程度上改善了妊娠结局，保障孕妇及胎儿健康[17]。

《妊娠期高血糖诊治指南（2022）[第一部分]》指出，患者应定时监测血糖和体重增长情况，将血糖和体重尽量控制在理想范围内[1]。血糖控制目标见表 1：

表 1 GDM 妇女血糖控制目标[1]

除了对血糖和体重增长的监测，改善生活方式、合理应用降糖药物与对并发症进行管理对于母儿不良结局的防控也非常重要[1]：

生活方式管理

饮食：推荐的能量摄入量妊娠早期不低于 1600 kcal/d，妊娠中晚期 1,800～2,200 kcal/d 为宜；保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素 D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等[2]。

运动：妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的 GDM 发生风险；规律运动可提高 GDM 的血糖达标率，减少母儿不良结局。建议无运动禁忌证的孕妇，1 周中至少 5 天每天进行 30 min 中等强度的运动，有氧运动及抗阻力运动均可，但二者结合效果更佳[2]。

合理应用降糖药物

胰岛素：妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素。其中超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，且不易发生低血糖[18]，目前已获批用于妊娠期血糖控制[19]。长效胰岛素类似物如地特胰岛素可用于控制夜间血糖、空腹血糖和餐前血糖，也已被批准应用于妊娠期[2]。此外有研究证实德谷胰岛素[20]、德谷胰岛素联合门冬胰岛素[21]在控制妊娠期患者血糖时安全有效，但德谷胰岛素目前尚无妊娠期适应证。

表 2 常用胰岛素的制剂和作用特点[1]

并发症管理

除了常规产检外，妊娠期高血糖的孕妇应关注是否存在以下情况，以及时筛查妊娠期并发症，并指导并发症的管理：

子痫前期：定期监测血压和尿蛋白，如果发现发生了子痫前期应按子痫前期管理原则进行处理。美国糖尿病学会推荐妊娠 12 周开始服用小剂量阿司匹林以降低子痫前期的发生风险[2]。

羊水过多：定期监测宫高曲线及子宫张力，如果发现宫高增长过快或子宫张力增大，应及时行 B 超检查以筛查羊水过多[5]。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）：如果孕妇出现恶心、呕吐、呼吸带有烂苹果味甚至昏迷，应及时检查血糖及血尿酮体水平，必要时进行血气分析，以筛查 DKA[5]。

泌尿生殖系统感染：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒以及尿急、尿频、尿痛等表现，定期监测尿常规，明确是否存在泌尿生殖系统感染[5]。

糖尿病慢性并发症：伴有微血管病变的孕妇应定期检查肾功能、眼底和血脂水平[5]。

总结

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：梁家敏
项目审核：刘明丽

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会. 妊娠期高血糖诊治指南（2022）[第一部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1):3-12.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.13(4):315-409.

[3] 王怡,孙云,赵飞,等.妊娠期糖尿病的发病机制和治疗现状[J].现代妇产科进展,2024,33(3):219-222.

[4] 韩炜,唐成和.母亲妊娠期糖尿病对胎儿结局影响的研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(14):1117-1120.

[5] 李菲菲, 徐先明. 妊娠期高血糖对母儿的影响及其治疗和管理. 中华全科医师杂志, 2022, 21(7):630-634.

[6] 韩炜, 唐成和. 母亲妊娠期糖尿病对胎儿结局影响的研究进展. 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(14):1117-1120.

[7] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.

[8] Yang Y, Wu N. Gestational diabetes mellitus and preeclampsia: correlation and influencing factors[J].Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 831297.

[9] Boriboonhirunsarn D, Waiyanikorn R. Emergency cesarean section rate between women with gestational diabetes and normal pregnant women. Taiwan J Obstet Gynecol, 2016, 55(1):64-67.

[10] Mak JKL, Lee AH, Pham NM, et al. Gestational diabetes and postnatal depressive symptoms: A prospective cohort study in Western China. Women Birth, 2019, 32(3):e427-e431.

[11] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2009, 373(9677):1773-1779.

[12] Farahvar S, Walfisch A, Sheiner E. Gestational diabetes risk factors and long-term consequences for both mother and offspring: a literature review. Expert Rev Endocrinol Metab, 2019, 14(1):63-74.

[13] 张言博, 赵志梅, 杨雪, 等. 妊娠期糖尿病对早产发生风险影响. 中国公共卫生, 2019, 35(9):1142-1145.

[14] Muche AA, Olayemi OO, Gete YK. Gestational diabetes mellitus increased the risk of adverse neonatal outcomes: A prospective cohort study in Northwest Ethiopia. Midwifery, 2020, 87:102713.

[15] Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 3:S173-S211.

[16] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 650: physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol, 2015, 126(6):e135‐e142.

[17] Mu A, Chen Y, Lv Y, et al. Exercise-Diet Therapy Combined with Insulin Aspart Injection for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Study on Clinical Effect and Its Impact. Comput Math Methods Med, 2022, 28:2022:4882061.

[18] 王艳秋，金岳龙，姚应水，刘 凌，朱丽君，常微微，陈 燕，郑 童，邵姚君. 门冬胰岛素与生物合成人胰岛素治疗妊娠期糖尿病Meta分析[J]. 中国临床药理学与治疗学, 2018, 23(5): 541-546.

[19] 吴红花. 新型胰岛素在妊娠期高血糖患者中的应用 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (06): 407-410.

[20] Keller MF, Vestgaard M, Damm P, et al. Treatment with the long-acting insulin analog degludec during pregnancy in women with type 1 diabetes: An observational study of 22 cases. Diabetes Res Clin Pract, 2019,152:58-64.

[21] Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an openlabel, multinational, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2023, 11(8):e10.

[22] Hedderson MM, Badon SE, Pimentel N, et al. Association of Glyburide and Subcutaneous Insulin With Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes. JAMA Netw Open, 2022, 5(3):e225026. 

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