2022 指南更新要点总结：妊娠期高血糖管理，8问8 答解答临床争议问题｜联合国糖尿病日

2022

导读

近期发布的 2022 年指南，将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）。

循证医学证据表明，其母胎不良结局的风险显著增加，主要包括先天畸形、自然流产、早产、子痫前期、巨大儿及围生期死亡。高血糖是这些风险的主要原因，严格控制围孕期及妊娠期的血糖可改善结局。

2022 年指南从孕前、孕期及产后管理分期进行详细叙述。笔者对比 2014 年指南并分析相关文献资料，以临床医生最为关心的问题为出发点，总结指南更新要点并分析，以供大家参考。

问题 1：糖尿病合并妊娠（PGDM）孕前咨询

2022 版指南推荐

1、推荐确诊为糖尿病（T1DM 或 T2DM）、糖尿病前期（IFG 或 IGT）或有 GDM 史的妇女计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估。

ADA 推荐 HbA1c 目标值为 < 6.5%（48 mmol/mol），而美国内分泌学会推荐，HbA1c 目标值为「尽可能接近正常」[即 < 6.5%（48 mmol/mol）] 且不引起严重低血糖。

糖尿病女性孕前咨询关心的首要问题是胎儿，请用临床数据告诉她高血糖对可导致的严重不良结局：胎儿先天畸形及死胎风险。

A）控制 HbA1c < 6.5%，降低胎儿先天畸形

糖尿病合并妊娠患者发生胎儿先天畸形的总体风险是非糖尿病妊娠者的 2～4 倍，且该风险与围孕期高血糖程度密切相关。1 型糖尿病妊娠者的胎儿重大先天畸形总体发生率为 2.9%～7.5%，2 型糖尿病妊娠者则为 2.1%～12.3%。

「Diabetes Care」  分析 7 项队列研究中 1997 例活产妊娠的数据发现，胎儿先天畸形的发生风险随母亲 HbA1c 升高而增加，绝对风险如下：HbA1c 为 5.5%：2%～3%；HbA1c 为 7.6%：4%；HbA1c ≥ 14%：20%。

英国一项针对 1 型或 2 型糖尿病合并妊娠患者的人群研究发现，母亲 HbA1c 每绝对下降 1%，胎儿重大先天畸形的发生风险则降低 30%。

B）控制 HbA1c < 6.5%，降低围生儿死亡

糖尿病妇女的胎儿死亡发生率是非糖尿病妇女的四倍多（RR4.56，95% CI 3.42-6.07），婴儿死亡发生率增加近两倍（RR 1.86，95% CI1.00-3.46）；当母亲 HbA1c 水平超过 6.6% 时，该风险便开始升高。

问题 2：孕早期空腹血糖（FPG）5.1～5.6 mmol/L 如何管理？口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L 如何诊断？

2022 版指南诊断标准更新

1、早孕期 FPG 在 5.1～5.6 mmol/L 范围内，不作为 GDM 的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠 24～28 周直接行 OGTT 检查，也可以复查 FPG，FPG ≥ 5.1 mmol/L 可诊断为 GDM；FPG < 5.1 mmol/L 时则行 75 g OGTT 检查。

2、早孕期 FPG ≥ 5.6 mmol/L 可诊断为「妊娠合并空腹血糖受损（IFG）」，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行 OGTT 检查。

3、2022 版指南不再把单纯妊娠期 OGTT-2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L 作为孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）诊断标准，建议该类孕妇妊娠期按照 GDM 管理，产后行 OGTT 检查以进一步明确诊断。

问题 3：PGDM 孕期血糖控制水平可适当放宽吗？

2022 版指南血糖控制目标更新

1、GDM 或 PGDM 孕妇的妊娠期血糖控制目标一致，均为餐前 FPG < 5.3 mmol/L、餐后 1 h 血糖 < 7.8 mmol/L 或餐后 2 h 血糖 < 6.7 mmol/L，避免夜间血糖 < 3.3 mmol/L。

2、妊娠期无低血糖风险者 HbA1c 水平控制在 6% 以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c 的控制目标可适当放宽至 7% 以内

问题 4：妊娠期血糖管理中血脂的监测，血脂异常诊断标准？

2022 版指南推荐

2022 年指南指出了血脂监测的重要性，但并未明确孕期血脂异常诊断标准。

妊娠期由于增加的胰岛素抵抗、雌激素、孕酮、和胎盘催乳素的影响，总胆固醇（TC），会使妊娠期出现生理性高脂状态。适宜升高的血脂既可满足胎儿生长发育需求，同时又可为妊娠期、分娩期及产后哺乳期储备能量。但若升高过度，母体血液黏滞度增加，血脂易沉积于胎盘的血管壁，损伤血管内皮，导致子痫前期、GDM、妊娠期胰腺炎以及早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫等不良妊娠事件发生。因此，认识正常妊娠血脂水平至关重要。

整个孕期 TG 和 TC 升高最为显著。国内外研究参考范围略有不同。

➤ 国外一项大型病例系列研究显示，在中期和晚期妊娠时，第 95 百分位数的分布情况如下：

 总 TC 为 2.87 mmol/L 和 4.68 mmol/L；

 总 TG 为 8.24 mmol/L 和 9.83 mmol/L；

 LDL-C 为 5.61 mmol/L 和 6.48 mmol/L；

 HDL-C 为 2.54 mmol/L 和 2.46 mmol/L

➤ 我国首都医科大学附属北京妇产医院研究团队分别采用传统方法及霍夫曼方法，建立了早、晚孕期孕妇正常血清脂质的参考范围。

图源：参考文献 5

1）妊娠期在上述范围内生理性的增高，无需给予治疗。而对于妊娠前使用他汀类药物治疗血脂异常的女性，最好在怀孕前 3 个月停用该药。

2）妊娠期血脂超过上述范围，应该如何治疗呢？

（1）胰岛素：对于严重的高甘油三酯血症，可静脉给予胰岛素，降低 TC 和葡萄糖水平。

（2）低分子肝素：其降低甘油三酯水平的效果短暂，但同时可以改善胎盘循环，无用药禁忌可考虑使用。

问题 5：临床争议，二甲双胍妊娠期用药安全性？怎么用？

2022 版指南推荐

1、妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖。

2、二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，但目前尚未发现二甲双胍对子代有明确的不良作用。

二甲双胍孕期治疗方案：

适应证：（1）GDM 或妊娠合并 T2DM 妇女。GDM 孕妇在医学营养治疗和运动干预 1～2 周后，餐前血糖 ≥ 5.3 mmol/L，餐后 2 h 血糖 ≥ 6.7 mmol/L，HbA1c ≥ 5.5%；妊娠合并 T2DM 妇女在医学营养治疗和运动干预 1～2 周后，餐前血糖 ≥ 5.6 mmol/L，餐后 2 h 血糖 ≥ 7.1 mmol/L，HbA1c ≥ 6.0%。（2）无使用二甲双胍的禁忌证。

禁忌证：（1）胰岛素依赖性糖尿病（T1DM）妇女；（2）肝肾功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。

※ ADA 推荐高血压、子痫前期或有宫内生长受限风险的患者避免使用二甲双胍，因为二甲双胍可抑制线粒体呼吸，从而可能对胎儿或胎盘组织的功能、生长或分化产生不利影响；但是，在人类妊娠中还没有观察到该效应有任何临床影响。ACOG 和我国指南推荐中未包括这一注意事项。

剂量及剂型：二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500 mg/d，最佳有效剂量为 2000 mg/d。不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片或胶囊在肠道崩解释放；缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性。

副作用：最常见为胃肠道不适，包括口腔金属味、轻度厌食、恶心、腹部不适，以及软便或腹泻。这些症状通常呈轻度、一过性，在降低剂量或停药后可逆转。以低剂量开始用药并按需缓慢增加剂量可以减轻上述症状。一项临床试验显示仅 2% 的受试者因胃肠道副作用停用二甲双胍。

问题 6：如何细化饮食管理，严控体重增长？

2022 版指南推荐更新点

1、总能量摄入分期推荐：妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于 1600 kcal/d（1 kcal = 4.184 kJ）（2014 年为 1500 kcal/d），妊娠中晚期 1800～2200 kcal/d 为宜（2014 年并未强调上限 2200kcal/d）；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于 1600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加。

2、各营养素占比调整：推荐每日摄入的碳水化合物不低于 175 g（主食量 4 两以上）（2014 年指南为 170 g），摄入量占总热量的 50%～60% 为宜；蛋白质不应低于 70 g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的 7%；限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入 25～30 g 膳食纤维。

妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量 ［kcal（份）］

3、体重控制更为严格：妊娠期高血糖孕妇应根据孕前 BMI 制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重 8.0～14.0 kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少。

我国不同孕前 BMI 孕妇的推荐妊娠期增重目标

问题 7：如何指导妊娠期高血糖运动？

2022 版指南推荐更新点

指南首次详细介绍运动管理：无运动禁忌证的孕妇，1 周中至少 5 d 每天进行 30 min 中等强度的运动。

推荐的运动形式：包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动。

避免的运动形式：易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动，如接触性运动（如冰球、拳击、足球和篮球等）和一些高风险运动（如滑雪、冲浪、越野自行车、骑马等）。妊娠期间，尤其是妊娠早期，还应避免引起母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应当避免。

运动禁忌症：严重心脏或呼吸系统疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盘（妊娠 28 周后）、持续阴道流血、先兆早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性高血压者血压水平控制不理想及重度子痫前期者病情控制不理想）、重度贫血、甲状腺疾病控制不理想、胎儿生长受限等。此外，当孕妇妊娠期运动时出现以下情况时，应停止运动：阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、肌肉无力影响平衡等。

问题 8：不可忽视的 GDM 产后随访

2022 版指南推荐更新点：

1、GDM 是 T2DM 的高危因素，应当对所有 GDM 产妇进行随访

2、GDM 产妇的初次随访于产后 4~12 周进行，行 75 gOGTT；结果正常者，推荐此后每 1~3 年进行血糖检测。诊断标准参照 ADA 非妊娠期诊断标准。

3、产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生。

-来自 2020 年 BMJ 系统研究表明 GDM 产后发展为 2 型糖尿病风险近 10 倍。  而目前国内外普遍存在的问题是 GDM 产后 75 gOGTT 筛查率低：欧洲、美国和加拿大的调查数据显示，GDM 患者产后 OGTT 筛查率并不理想，仅为 48%～56%。我国目前尚无 GDM 产后筛查率大样本报道，而一项基于我国 640 万妇女的队列研究显示 PGDM 女性知晓率仅 1.2%，提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足。不可忽视的 GDM 产后随访，2022 年指南做出了明确建议。

总结

2022 年指南从孕前咨询评估、孕期管理及产后随访逐一叙述，内容涉及了糖尿病患者管理的「五套马车」，即患者教育、饮食管理、运动管理、药物治疗及病情监测。更加强调了医生和患者的共同参与，以保证母婴安全。

作者：曾婵娟

策划：dongdong

题图：站酷海洛

参考文献

1.  中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会, 中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南 (2022)[第一部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1):10. 

2.  中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会, 中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会. 妊娠期高血糖诊治指南 (2022)[第二部分][J]. 中华妇产科杂志, 2022(002):057.

3. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49-e64. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501. PMID: 29370047.

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5. Lu Y, Jia Z, Su S, Han L, Meng L, Tang G, Wang J, Zhang C, Xie X, Zhang Y, Zhang Y, Zhai Y, Cao Z. Establishment of trimester-specific reference intervals of serum lipids and the associations with pregnancy complications and adverse perinatal outcomes: a population-based prospective study. Ann Med. 2021 Dec;53(1):1632-1641. doi: 10.1080/07853890.2021.1974082. PMID: 34498500; PMCID: PMC8439224.

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