妊娠期能否使用二甲双胍？2022版《妊娠期高血糖诊治指南》发布！

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2022年初，最新版《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》于《中华妇产科杂志》发布，本部指南由中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会共同撰写。通信作者为北京大学第一医院妇产科杨慧霞教授。

指南对于临床较为关注的妊娠期降糖治疗（特别是二甲双胍的使用时机、安全性和有效性）进行了明确推荐。本文分享《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》第一部分（文末扫码，入群获取完整版指南）。

推荐等级解释：

A级：有良好和一致的科学证据支持（有随机对照研究支持）；

B级：有限的或不一致的文献支持（缺乏随机对照研究支持）；

C级：主要根据专家观点的证据推荐。

一、妊娠期高血糖的分类及诊断标准

本指南将2014版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病 前期和妊娠期糖尿病（GDM）。不同类型的妊娠期高血糖分类如下：

PGDM：根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病（T1DM）合并妊娠或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠。

糖尿病前期：包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）。

GDM：包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为A1型GDM；需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM。

推荐与共识：

1.推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（FPG）筛查（B级）。

2.有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣 教和生活方式的管理（B级）。

3.不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。妊娠早期HbA1c处于5.7%~6.4%时，进展为GDM的风险高（C级）。

4.早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24~28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1 mmol/L可诊断为GDM；FPG

5.推荐妊娠24~28周行75g OGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h的血糖阈值分别为 5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM（A级）。

6.若首次产前检查在妊娠28周以后，建议行OGTT检查（B级）。

7.孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：（1）FPG≥ 7.0 mmol/L（空腹8h以上但不适宜空腹过久）；（2）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%［采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）/糖尿病控制与并发症试验（DCCT）标化的方法］（B级）。

二、孕前咨询、病情评估及孕前保健

推荐与共识：

1.推荐确诊为糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇女计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估（A级）。

2.评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等（B级）。

3.对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教（B级）。

4.妊娠前及妊娠早期HbA1c升高与多种胎儿畸形相关，推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险（B级）。

5.计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素（C级）。

6.PGDM合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者，计划妊娠前应行多学科会诊，评估妊娠风险及调整用药方案（B级）。

三、妊娠期营养管理与指导

推荐与共识：

1.妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），妊娠中晚期1800~2200 kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加（C级）。

表1 妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量［kcal（份）］

2.各营养素的供能占比：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175 g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70 g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%（A级）；限制反式脂肪酸的摄入（B 级）；推荐每日摄入25~30 g膳食纤维（B级）。

3.建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（C级）。

4.保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等（A级）。

5.妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0 kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少（C级）。

表2 我国不同孕前BMI孕妇的推荐妊娠期增重目标

四、运动指导与管理

推荐与共识：

1.妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不良结局（A级）。

2.无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动（C级）。

3.有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式（C级）。

4.妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范（C级）。

五、降糖药物治疗

（一）胰岛素的应用指征

推荐与共识：

1.建议PGDM孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖，推荐采用基础胰岛素（长效或中效）联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案（C级）。

2.GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗（C级）。

（二）妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案

推荐与共识：

3.妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素（B级）。

表3 妊娠期常用胰岛素的制剂和作用特点（h）

4.根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案（B级）。

5.胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2~4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。妊娠合并T1DM妇女添加胰岛素时应警惕低血糖的发生（C级）。

6.针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗（C级）。

（三）二甲双胍在妊娠期使用的安全性和有效性

推荐与共识：

7.妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖（A级）。

8.二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，但目前尚未发现二甲双胍对子代有明确的不良作用（B级）。

9.二甲双胍禁用于妊娠合并T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等（B级）。

二甲双胍的临床使用

剂量：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d。在500~2000mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。

剂型：不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片或胶囊在肠道崩解释放；缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。

相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性。

适应证：（1）GDM或妊娠合并T2DM妇女。GDM孕妇在医学营养治疗和运动干预1~2周后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，HbA1c≥5.5%；妊娠合并T2DM妇女在医学营养治疗和运动干预1~2周后，餐前血糖≥5.6 mmol/L，餐后2h血糖≥7.1 mmol/L，HbA1c≥6.0%。（2）无使用二甲双胍的禁忌证。

禁忌证：（1）胰岛素依赖性糖尿病（T1DM）妇女；（2）肝肾功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。

内容摘自：中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会, 中国妇幼保健协会妊娠合并 糖尿病专业委员会 . 妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1): 3-12. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210917-00528.

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