【产麻新谭】产妇的分娩意愿、硬膜外分娩镇痛和产后抑郁关系的研究：一项前瞻性队列研究

南京医科大学附属妇产科医院

前言

产后抑郁（PPD）是一种常见而严重的心理健康问题，与产妇的痛苦及婴儿的众多负面影响相关, 大约影响了全球20 ~ 40%的产妇。中国产妇PPD的发病率为6.5 ~ 29.5%。未经治疗的PPD与一系列负面后果相关，包括自杀、杀婴和新生儿的长期行为后果（例如抑郁、暴力和攻击）。因此，尽早识别患有产后抑郁症的高风险女性尤为重要。PPD发生和发展的相关危险因素已被社会广泛关注。  

PPD的危险因素包括人格障碍、分娩恐惧、分娩疼痛、母亲镇痛意愿和分娩方式。疼痛是PPD发展的一个众所周知的危险因素。分娩疼痛的强度与产后早期情绪障碍的风险有关，产后急性疼痛的严重程度可以预测产后抑郁的发生。硬膜外分娩镇痛（LEA）是缓解分娩疼痛、提高产妇舒适度的有效方法。近年来，关于LEA对产妇PPD产生影响的研究较多。对于经阴道分娩的产妇，分娩期间接受LEA已被证明可降低PPD的风险。有研究调查了产妇镇痛意愿和PPD之间的关系，结果表明，当产妇没有按预期分娩时，尤其是最初不打算使用LEA但最终接受LEA时，PPD的风险会增加。镇痛预期的不满足或个人意愿的不匹配可能与PPD的发生有关。此外，研究表明剖宫产（CS）与PPD高风险相关，尤其是紧急剖宫产（EmCS）。  

然而，没有研究调查PPD的风险是否会在分娩意愿失败的产妇中增加。大多数中国产妇更喜欢阴道分娩，这可能与产后恢复和对新生儿的好处有关。但现实中，由于临产停滞、宫缩微弱、胎心过慢/过快、产妇发热等紧急情况，会导致部分产妇分娩意愿落空。由于分娩意愿的不匹配和意外的疼痛，这类产妇发生PPD的风险可能会增加。目前还没有研究探讨产妇分娩意愿、LEA和PPD之间的关系。  

徐州医科大学附属医院麻醉科的这项研究旨在探讨产妇分娩意愿、LEA与产后PPD之间的关系，并筛查产后3个月PPD的危险因素。他们假设分娩意愿失败且阴道试产没有LEA的产妇在产后3个月有更高的PPD风险。这项工作的结果可以帮助我们为产妇提供更好的疼痛管理建议，并为PPD高危女性尽早提供适当的心理咨询，以降低PPD的风险[1]。  

方法 该研究是一项前瞻性队列研究。从2021年5月1日至2021年9月30日，根据纳入和排除标准，在徐州医科大学附属医院招募了574名产妇，其中451人完成了3个月的随访。纳入标准：年龄≥18岁；ASA分类II ~ III；硬膜外麻醉无禁忌症；单胎妊娠；有意顺产，经产科医生评估后，可进行阴道试产（包括子宫疤痕、妊娠期高血压、子痫前期）。排除标准：孕周＜37周；沟通障碍；既往有抑郁症或精神疾病史；怀孕期间诊断为抑郁症和使用抗抑郁药；无法提供知情同意。在数据收集前，所有参与者均获得书面知情同意。 对所有进入产房分娩并符合纳入和排除标准的产妇，通过访谈和问卷收集数据。这些数据包括人口统计学资料、孕前病史（包括痛经、经前综合征、内科疾病、妇科疾病、既往手术、异常妊娠）、孕期情况（计划怀孕、定期检查、孕期饮酒或吸烟、孕期压力事件、影响日常生活的慢性疼痛、妊娠并发症）、产前生化指标（血红蛋白、C反应蛋白）、母亲心理状况（性格评估、心理问卷得分）及配偶资料。 

采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评估产前抑郁症状。这是一份自我报告的十项问卷，每项得分0 ~ 3分，总分0 ~ 30分。得分越高，抑郁症状越严重，10分及以上定义为PPD。在情绪健康和心理社会功能方面，EPDS得分在这个范围内的产妇与被筛查为“可能的临床抑郁症”的产妇之间没有差异。采用Zung焦虑自评量表（SAS）对产妇焦虑程度进行评估。这是一个包含20个项目的量表，每个项目的分数1 ~ 4分，总分25 ~ 100分。得分越高，焦虑发作的频率越高。社会支持评定量表（SSRS）用于评估社会支持程度。这是一个包含10个项目的量表，总分12 ~ 66分。得分越高，社会支持越好。采用充实婚姻满意度量表（EMS）对婚姻满意度进行评价，总分10 ~ 50分。得分越高，婚姻满意度越高。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估产妇产前1个月的睡眠质量，总分0 ~ 21分。0 ~ 5分：睡眠质量很好；6 ~ 10分：睡眠质量还可以；11~15分：睡眠质量一般；16 ~ 21分: 睡眠质量差。  

产时资料包括分娩意愿是否达成（YES：分娩意愿达成，阴道分娩成功；NO：分娩意愿失败，阴道试产失败，转入CS），使用LEA （YES：使用LEA；NO：未使用LEA），分娩时家庭陪伴（允许一名家庭成员在产房陪伴母亲分娩），出血量，整个分娩过程中最高数值评分量表（NRS，范围为0 ~10，其中0 =无痛，10 =最痛）评分（每小时记录一次）和新生儿数据。   对于顺产的产妇，记录分娩时间和外阴切开术的使用情况。对于剖宫产的产妇，阴道试产时无LEA者行脊髓-硬膜外联合麻醉；否则，通过留置硬膜外导管进行硬膜外麻醉（手动注射2%利多卡因10ml，5min后评估阻滞水平。如未达到预期水平，则加入2%利多卡因5 ml，总量一般不 > 20 ml）。记录麻醉开始时间、从皮肤切开到新生儿分娩的时间、手术时间、配合程度、情绪波动、宫颈开口程度。   阴道分娩产妇的产后疼痛由产科医生在产科病房管理。常用按摩和热敷来缓解疼痛，必要时也可使用镇痛药（直肠给药双氯芬酸钠栓剂，使用后应暂停哺乳12小时）。所有剖宫产产妇均于术后24 ~ 48 h给予患者自控静脉镇痛（PCIA），由麻醉医生根据患者情况配制处方。

分娩后第一天进行第一次随访，记录母婴是否在同一房间，母婴是否亲密接触（新生儿吸吮母亲乳头）及1天NRS评分。产妇回答“整个围产期的护理体验”，采用10分制计分评价围产期护理满意度。第二次随访于产后第3个月，通过微信在线发放问卷，获取EPDS评分结果。为了减少随访率的损失，安排了专员连续5天与产妇联系。如果5天后无反应，则考虑失访。   根据以往相关文献，该研究假设分娩意愿失败且在阴道试产期间未接受LEA的妇女有更高的PPD发病率。初步估计这些女性的PPD发病率（40 %）是其他中国女性（20 %）的两倍。取α = 0.05，试验功率为90 %。采用PASS 15.0软件计算样本量为346例。考虑到随访的丢失和20%的退出率，最终纳入433名产妇。   根据是否满足产妇分娩意愿，分娩时是否接受LEA，将队列分为4组进行比较（表1）。使用SPSS 25.0版（IBM, Armonk, NY）和R（4.1.0版）进行统计分析。  

主要结局指标为产后3个月诊断为PPD，定义为EPDS评分≥10分。主要研究目的，采用卡方检验比较T/NLEA组与其他队列组（其他3个组合）产后3个月PPD的发生率。研究分娩意愿与PPD之间的关系：V/ LEA vs. T/LEA, V/NLEA vs. T/NLEA；研究LEA和PPD之间的关系：V/LEA vs. V/NLEA, T/LEA vs. T/NLEA。

结果 从2021年5月1日至2021年9月30日，在徐州医科大学附属医院进行的这项研究包括590名产妇。共有16位产妇因早产（N = 12）、沟通障碍（N = 1）或抑郁史（N = 3）而被排除在外。其中完成3个月随访的451例（78.6%），四组间随访损失率比较差异无统计学意义（p = 0.887）。共有346位（76.7%）产妇分娩意愿实现，105位（23.3%）产妇分娩意愿失败。在阴道试产期间，304名（67.4%）产妇接受LEA, 147名（32.6%）产妇不接受LEA。就接受LEA的产妇人数而言，分娩意愿实现的产妇组和分娩意愿失败的产妇组之间没有统计学上的显著差异（p = 0.673）（图1）。

在人口学资料中（表2），V/NLEA组产妇年龄明显大于V/LEA组(p = 0.032)， V/NLEA组初产妇比例明显低于其他各组(p <0.001)。

产时资料中(表3)，T/LEA组和T/NLEA组出血量明显多于V/LEA组和V/NLEA组（p <0.001），最高NRS评分差异有统计学意义（p = 0.009），但经多次比较（Bonferroni校正），组间差异无统计学意义。V/LEA组的产程（第一、第二产程）长于V/NLEA组（p <0.001），且V/LEA组会阴切开率较高（p <0.001）。T/LEA组EmCS前宫颈开口程度高于T/NLEA组（p <0.001）。在logistic回归分析中，结果显示第一产程，第二产程，外阴切开术和EmCS前宫颈开口度与3个月时抑郁发生率无相关性。

产后1天数据（表4）中，T/ LEA组母婴密切接触（新生儿吸吮母亲乳头）率低于V/LEA组和V/NLEA组（p < 0.001）。T/LEA组NRS评分显著高于其他各组（p < 0.001）。T/ LEA组护理满意度显著低于其他各组（p = 0.011）。

随访3个月，产后3个月PPD总发生率为28.8%，V/LEA组28.1%，V/NLEA组28.8%，T/LEA组37.7%，T/NLEA组16.7%。在主要结局方面，T/NLEA组中有6人在产后3个月被诊断为PPD，其他组有124人。与其他组相比，T/NLEA组PPD的比值比（OR）为0.469，率差（RD）为13.21% 。   为了评估不匹配的分娩意愿对PPD的影响，进行了二次比较: V/LEA vs. T/LEA和V/NLEA vs. T/ NLEA。与V/LEA组相比，T/LEA组PPD的OR为1.548， RD为9.60%。与V/NLEA组相比，T/NLEA组PPD的比值比为0.494，RD为12.16% 。   为了评估LEA对PPD的影响，进行了二次比较: V/LEA vs V/NLEA, T/LEA vs T/NLEA。与V/ LEA组相比，V/NLEA组PPD的OR为1.037， RD为0.740% 。与T/LEA组比较，T/NLEA组PPD的OR为0.331 ，RD为21.01% 。   评估影响之间的交互作用，不匹配的分娩意愿与不使用LEA的分娩之间不存在负相加交互作用。分娩意愿失败且在阴道试产期间未接受LEA的母亲在产后3个月时没有更高的PPD风险，这表明未满足的分娩意愿和意外疼痛与负面结果无关。调整各组间的混杂因素（年龄、初产妇、出血量、最高NRS评分、母婴密切接触、1天NRS评分和护理满意度）后，研究人员仍未发现不匹配的分娩意愿、LEA的使用和PPD之间存在相关性。   对所有因素进行单因素logistic回归，并将p < 0.1的变量和感兴趣的变量（分娩意愿，LEA）纳入多元logistic回归。以下变量包括：不匹配的分娩意愿、LEA的使用、怀孕期间的压力事件、影响日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SAS、SSRS、EMS、PSQI评分、分娩时的家庭陪伴、最高NRS评分、1天NRS评分、5分钟的Apgar评分和护理满意度。多因素logistic回归结果显示，影响日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SAS、SSRS评分、分娩时家人陪伴、1天NRS评分与产后3个月PPD高风险显著相关（p < 0.05）（图2）。将上述6个危险因素拟合成logistic回归模型，采用Hosmer-Lemeshow检验证明模型校正良好。同时绘制受试者工作特征曲线（ROC），AUC = 0.871（0.836, 0.906）。

结论

综上所述，该研究未发现分娩意愿失败、LEA的使用与3个月PPD风险之间存在显著相关性。即使在对混杂因素进行校正后，仍然没有发现任何关联。影响日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SSRS、SAS评分、分娩时家庭陪伴、1天NRS评分与3个月PPD的发生显著相关。

述评

该研究结果显示，28.8%的产妇在产后3个月患有抑郁症。在对混杂因素进行校正后，不匹配的分娩意愿和分娩时使用LEA与3个月时抑郁的发生无关。在logistic回归分析中，影响日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SAS、SSRS评分、分娩时家庭陪伴、1天NRS评分与PPD显著相关（p < 0.05）。产时资料分析发现V/LEA组分娩时间（第一、第二产程）较V/NLEA组更长，外阴切开率较高，这可能与V/LEA组初产妇比例较高有关。较长的分娩时间和较高的外阴切开率可能会导致分娩体验较差，可能会增加PPD的风险，因此，LEA的最终益处可能被低估了。对实现分娩意愿的产妇进行logistic回归分析，结果显示第一产程、第二产程和外阴切开术与3个月时PPD发生率无相关性。T/LEA组EmCS前宫颈开口程度高于T/NLEA组，这意味着T/LEA组阴道试产时间可能比T/NLEA组更长。较长时间的疼痛可能会增加产妇患PPD的风险，因此LEA的潜在益处可能会被掩盖。对分娩意愿失败的产妇进行logistic回归分析，结果显示EmCS前宫颈开口程度与产后3个月PPD的发生无关。 以往的研究探讨了分娩方式对PPD的影响，但结果并不一致。一些研究表明，分娩方式与PPD无关，而其他人则认为剖宫产是PPD的危险因素。上述先前的研究，侧重于阴道分娩和CS人群，排除了分娩意愿不一致的女性（阴道试产失败，转移到EmCS），这组产妇不仅经历了阴道分娩的痛苦，还经历了EmCS的侵袭性，这可能会使这类产妇患PPD的风险更高。该研究最终结论与最初的猜想相反，这是很有意义的。研究结果表明，不匹配的分娩意愿不会增加产后3个月PPD的风险。   过去许多研究探讨了LEA的使用与PPD发生之间的关系，但结论不一致。一些研究得出结论，在分娩期间使用LEA来缓解分娩疼痛并不能降低PPD的风险，而其他人则表明使用LEA可以降低PPD的风险。有研究还表明LEA实际上与PPD风险增加有关。上述试验仅评估了阴道分娩成功的产妇使用LEA和PPD之间的关系，不包括阴道试产失败的产妇。该研究一些结论与以往研究报告的结果一致，即分娩期间使用LEA并不能降低分娩意愿实现（阴道分娩成功）的产妇发生3个月PPD的风险。同样，LEA也不能降低分娩意愿失败（阴道试产失败，转入EmCS）的产妇3个月PPD的发生率。总之，LEA的使用并没有降低产后3个月抑郁的风险，无论是分娩意愿实现的还是分娩意愿失败的产妇。  

此外，该研究还筛选了经历阴道试产的产妇发生PPD的危险因素:影响日常生活的慢性疼痛、产前EPDS、SSRS、SAS评分、分娩期间的家庭陪伴和1天NRS评分。分娩意愿的失败和LEA的使用与产后抑郁的发生无关，而心理社会因素和疼痛因素起着更重要的作用。与分娩时的短期疼痛相比，妊娠期间长期慢性疼痛和产后早期疼痛在抑郁症的发生发展中起着更重要的作用。这些结果表明，产妇在妊娠期间的身体疼痛经历、产前经历的抑郁和焦虑程度、来自社会和家庭的支持、分娩期间的家庭陪伴以及产后早期疼痛的经历对产后抑郁的发展尤为重要。更好的产前教育、分娩时的护理和产后疼痛控制可能会降低产后抑郁症的风险。此外，医生、产妇本人和她们的家庭应该更多地关注她们的心理健康状况。为抑郁症高危女性提供早期心理咨询建议，可能是减少产后抑郁发生的有效途径。 

该研究也有一些局限性。首先，作为一项观察性研究，产前人口学资料在组间分布不均匀，但在临床实践中出于伦理考虑，不能将产妇随机分为有LEA组或无LEA组，采用了统计学校正的方法，尽量减少混杂因素对结果的干扰，因此该观察性研究的结果仍有相当大的参考价值。其次，在随访3个月时，该研究只记录了EPDS评分，没有记录疼痛评分，也没有评估产后慢性疼痛与PPD的相关性。第三，对于这些需要EmCS的产妇，更可能的心理后遗症是与创伤相关的经历，而该研究只关注抑郁和焦虑。第四，虽然该研究收集的总体样本量充足，但产后3个月出现PPD的产妇相对较少，这可能导致结果存在偏差。最后，该研究旨在比较分娩意愿失败且未接受LEA（阴道试产期间）的产妇与其他队列的产妇产后3个月PPD的发生率，并评估分娩意愿、LEA使用和产后3个月PPD之间的关系。因此，该研究的二次比较结果可能是无效的。

周子瑜 编译  孙啸云 冯善武 审校

参考文献：1. Zhuang J, Chen Q, Liu C, Zuo R, Zhang Y, Dang J, Wang Z. Investigating the association between maternal childbirth intention, labor epidural analgesia, and postpartum depression: A prospective cohort study. J Affect Disord. 2023 Mar 1; 324: 502-510.    

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