椎管内分娩镇痛对产后抑郁症的影响及相关性研究进展

卓红停吕连超 谷长平 赵蔚

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉科，济南 250014

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(01):110-112.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220124‑00724

基金项目 

2019年度山东省重点研发计划（公益类专项）

（GG201809190136）

REVIEW ARTICLES

【综述】

产后抑郁症（postpartum depression, PPD）是在产褥期出现的一种以情感持续低落为基本特征的精神障碍，可伴有思维和行动的改变及躯体症状，是分娩的一种严重并发症。研究发现，PPD风险因素除了社会因素、生理因素，还有分娩过程伴随的剧烈分娩痛。分娩痛是PPD发生的独立风险因素之一，因此对分娩痛的调控可作为一个潜在可干预性的因素。目前临床上普遍认为椎管内分娩镇痛是最接近“理想化”的分娩镇痛方式，因此椎管内分娩镇痛与PPD的关系引起人们的广泛关注，并对此进行了大量研究。本文就PPD的定义、患病率、风险因素及椎管内分娩镇痛与PPD相关性进行概述。

1 PPD

1.1　定 义

PPD是一类严重损害产妇身心健康甚至危及生命的精神疾病。美国精神病学会在第5版《精神疾病的诊断与统计手册》中将PPD定义为：既往无精神疾病史的产妇在产后４周后出现的一种中至重度的抑郁发作，临床医师及研究者将这一概念的时限扩展到产后1年以内。通常以短暂的情绪不稳定、失眠、行为混乱、易怒和躁动为特征，严重者可对家庭及社会造成严重后果。

1.2　患病率

2018年一项系统回顾和荟萃分析显示：基于随机效应模型，在所纳入研究中产妇PPD的全球患病率为17%。不同地区PPD患病率并不相同，其中中东地区患病率最高（26%），欧洲地区患病率最低（8%），另外，亚洲国家的患病率普遍高于西方国家。中国PPD患病率为6.5%~29.5%。此外，研究表明，年龄≥25岁初产妇PPD的患病率高于年龄<25岁初产妇；有产后抑郁病史的妇女在第2次分娩时PPD复发的风险增高27~46倍。无论在身体或心理上，PPD对产妇、新生儿及其家庭产生多种负面影响，并且越来越多的证据表明产后母亲的心理状况问题会增加儿童认知功能障碍、语言障碍、行为问题的风险。因此，对PPD应及早预防、诊断、治疗，以免造成严重后果。

1.3　风险因素

PPD病因复杂，存在诸多危险因素：① 心理社会因素，涉及到的方面很多，包括产妇既往精神病史、社会支持水平低、母乳喂养问题和新生儿重症监护入院等；② 妊娠期合并症（如妊娠期糖尿病、妊娠期剧吐、子痫及子痫前期等）会增加围生期精神健康问题的风险，婴儿早产可使PPD的发生风险增加；③ 围生期神经内分泌激素水平的波动被认为是潜在机制之一，围生期内分泌激素水平急速变化可能是诱发PPD的生理学基础；④ 分娩痛被认为是PPD的另一个危险因素。徐铭军和姚尚龙指出，剧烈的分娩痛会给母婴带来诸多不良影响，常与创伤后应激障碍相关，是PPD的一个高危因素。同时，Eisenach等和Boudou等的研究表明，分娩痛的严重程度与产后情绪障碍或PPD的风险大小有关，在控制抑郁或焦虑史后，分娩痛仍是一个重要的预测因素。

因此，有效的椎管内分娩镇痛与PPD之间是否有一定关联，成为社会热点问题。 

２ 分娩镇痛与PPD

2.1　分娩镇痛原则及目的

根据中国椎管内分娩镇痛专家共识（2016版），分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛技术以达到最大程度减轻产妇分娩痛的目的。椎管内分娩镇痛的镇痛效果确切，对母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。

2.2　分娩镇痛对PPD的影响

多项研究表明，分娩时椎管内分娩镇痛可减少PPD的发生。一项多中心、前瞻性研究发现，接受镇痛组产妇24 h 数字分级评分法评分低于未接受镇痛组［比值比（odds ratio, OR） 0.50，95%CI 0.34~0.75，P=0.001］；接受镇痛组产妇产后6周PPD的发生率低于未接受镇痛组（13.3%比23.4%，P=0.007）。因而得出结论，分娩时使用椎管内分娩镇痛与产后6周PPD发生风险降低相关（OR 0.40，95%CI 0.21~0.77，P=0.006）。

爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale， EPDS）是全球最常用的PPD筛查工具。Ding等采用EPDS对PPD进行评估，EPDS评分≥10分的分娩镇痛组产妇出现PPD的比例低于未接受硬膜外分娩镇痛的产妇（15/107比37/107）。经多因素Logistic回归分析，硬膜外分娩镇痛仍然是产后6周PPD发生风险降低的独立预测因素。Lim等的回顾观察性研究显示，在分娩过程中，分娩痛缓解程度越高，产后抑郁评分越低，因此分娩镇痛对PPD可起到一定的保护作用。最近一项为期6个月的前瞻观察性研究发现，分娩时疼痛评分的增加与EPDS评分增加相关，硬膜外镇痛的使用和较低的抑郁水平有非常高的相关性。另有研究表明，最佳的急性疼痛控制可以降低PPD的发生风险。因而，分娩镇痛不仅能有效缓解产妇分娩过程中的疼痛，还能改善产妇焦虑、抑郁程度。

近期另一项多中心、前瞻性研究发现，校正混杂因素后，对于计划经阴道分娩的单胎初产妇，在分娩过程中使用分娩镇痛与分娩后2年PPD的发生风险降低显著相关（OR 0.455，95%CI 0.230~0.898，P=0.023），该研究表明，接受分娩镇痛的产妇在产后6周和产后2年PPD发生率均较低，可见，分娩镇痛对长期PPD也会产生一定影响。

长期以来，剖宫产一直被认为与PPD发病率增加有关。一项Meta分析表明，与经阴道分娩的产妇相比，接受剖宫产的产妇PPD发生风险更高，分娩镇痛可提高经阴道分娩率，从而可在一定程度上降低PPD的发生率。

然而，目前关于椎管内分娩镇痛与PPD关系的相关研究仍较少，结论尚存在争议。最近的一项包括11项观察性研究的Meta分析表明，硬膜外分娩镇痛不能对PPD的发展提供任何保护。2020年的一项前瞻性队列研究调查了行椎管内分娩镇痛产妇产后3个月PPD的发生率，结果发现，接受椎管内镇痛的产妇（24.7%）与未接受分娩镇痛的产妇（21.4%）产后3个月PPD的发生率差异无统计学意义（OR 1.20，95%CI 0.83~1.75，P=0.336）。

导致矛盾结果的原因尚不清楚。可能原因是：PPD的病因是多因素的，而分娩痛只是其中一个因素，由于PPD及其发展的复杂性，每项研究几乎不可能充分控制所有已知的预后因素。还有许多其他可疑的风险因素没有被测量出来，都可能改变椎管内分娩镇痛和PPD之间的联系。所以今后需要进行更大规模的、控制性良好的调查研究。

2.3　分娩镇痛对PPD影响的相关机制研究进展

PPD是近年来社会关注的热点问题，其病因复杂，迄今为止尚未完全明确。分娩镇痛对PPD发生的影响机制主要有以下几种。

2.3.1　神经内分泌机制

疼痛和抑郁之间有共同的神经生物学通路，如下丘脑‑垂体‑肾上腺轴。下丘脑‑垂体‑肾上腺轴在情绪障碍的发生中起核心作用。分娩痛可导致应激激素释放增加，导致下丘脑‑垂体‑肾上腺轴的过度驱动与功能亢进。成功的椎管内分娩镇痛会产生节段性交感神经和感觉神经阻滞，有效阻断分娩痛的传入，抑制应激反应；减少下丘脑‑垂体‑肾上腺轴和交感肾上腺髓质系统激素的自主性分泌，有效缓解由于疼痛应激等引起的产妇紧张、焦虑情绪，减少PPD的发生。

另有研究发现，神经内分泌激素（如血清孕酮、催乳素）水平过低是引起PPD的可能原因之一。疼痛及分娩期紧张、焦虑情绪可影响血浆催乳素的分泌。分娩镇痛能通过缓解疼痛及产妇焦虑情绪，减少分娩对血浆催乳素分泌的影响，从而降低PPD的发生率。

2.3.2　神经递质机制

疼痛刺激引起神经递质改变与PPD也有一定相关性。多巴胺是中枢神经系统中重要的神经递质，在痛觉的调制中起重要作用，同时，多巴胺信号可以影响抑郁样行为。分娩时的疼痛刺激可抑制交感神经的过度兴奋，抑制多巴胺神经元的活动，从而降低多巴胺含量。Tye等研究表明，抑制中脑多巴胺神经元可增加啮齿动物的抑郁样行为，而激活中脑多巴胺神经元可减少抑郁样行为的发生。因而椎管内分娩镇痛可大幅度减轻分娩疼痛刺激，降低产妇体内多巴胺含量的波动程度，有助于减少PPD的发生。

2.3.3　神经炎症水平机制

有研究报道，神经炎症变化是PPD神经生物学的另一影响因素。Cassidy‑Bushrow等研究证明，IL‑6、IL‑1β水平与产后妇女的抑郁评分呈显著正相关。另一项研究也表明，分娩时IL‑6、TNF‑α水平升高与PPD的发生有关。而分娩痛的减轻可以降低IL‑6水平以减少PPD的发生。分娩镇痛通过缓解疼痛来调节炎症因子水平以减少PPD发生的相关研究仍较少。

3 小结及展望     

PPD是一种严重的精神障碍，其中分娩痛是诸多影响因素中独立的、重要的因素之一，椎管内分娩镇痛可以最大幅度地减轻产妇的分娩痛。诸多研究表明，椎管内分娩镇痛对精神状态的改变有保护作用。现有研究对于椎管内分娩镇痛与PPD关系仍存在较多的矛盾点，未来研究应进一步深入探讨二者之间的相关性及椎管内分娩镇痛对PPD的影响机制，以进一步推广分娩镇痛，同时为PPD等精神疾病的发病机制及临床治疗等领域提供新的研究方向。

另外，麻醉科医师除关注分娩期疼痛外，还应当关注及治疗产后急慢性疼痛，避免PPD的发生与加重。

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