遇到肩难产怎么办？ 这 6 种方法保你顺利过关

肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩或后肩嵌顿于骨盆边缘，经正常牵引不能娩出，需用其他助产方法娩出。文献所报道的发生率从 0.2% ~ 3% 不等。肩难产在处理不当的情况下，可引发一系列严重的母儿并发症，包括产后出血等，甚至可因脐血流阻断导致新生儿脑病甚至死亡。（图源：站酷海洛  胎肩娩出示意图 ）然而肩难产是一种不可预测和不可预防的产科急症，孕前，产前和产时风险因素对肩难产的预测价值极差。所以如何及时、正确的处理肩难产，避免严重母儿不良预后是关键所在。

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掌握高危因素 ≠ 可以预防肩难产的高危因素可以说是非常之多：糖尿病，过期妊娠、巨大儿、阴道手术助产、缩宫素使用、急产或第二产程延长等都是需要注意的。
那么，高危因素如此多，是否能较为准确的预测肩难产的发生？答案却是否定的！多数情况下，肩难产的发生并没有以上高危因素，具备以上高危因素的产妇并不发生肩难产，所以其预测性极差。

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肩难产的鉴别 -- 正确诊断是关键肩难产的诊断并不复杂，胎头娩出后，常规手法操作后仍不能娩出胎肩，需要额外辅助手法帮助分娩，常诊断肩难产。需要注意的是，当出现「龟缩征」，即胎头娩出至会阴甚至又回缩至阴道内，只是识别肩难产的典型表现，但不能作为诊断依据。肩难产是一种主观的临床诊断，及时诊断还要依靠医护人员的经验判断。

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肩难产的处理：方法不只一种一旦怀疑或确诊为肩难产，立即呼叫有经验的产科医生、儿科医生及麻醉医生，迅速有效的启动肩难产处理。一般处理：避免产妇屏气用力，避免腹部及宫底加压。处理核心：增大骨盆径线、缩小胎儿双肩径或将双肩径转至骨盆斜径。注意事项：完善肩难产救治中的各项医疗操作（包括操作方法及时间）和胎儿各项情况（包括娩出时间、方位、新生儿状况等），与产妇及监护人充分的知情沟通（包括短、长期并发症及处理的风险）。01McRoberts 法难度指数：★有效指数：★★★★选择推荐：★★★★★（一线操作）选择时机：怀疑或诊断为肩难产时，首先选择 McRoberts 法（屈大腿法）。操作方法：使产妇双腿极度屈曲靠近腹部，双手抱膝或助产人员固定，使耻骨联合向头侧旋转，且使腰骶部拉直，松解前肩的嵌顿。约 40% 的肩难产单用此法得到解除。（图源：作者手绘）注意事项：McRoberts 法是唯一必须实施的方法。操作技巧：可使孕妇屈曲双腿抱膝，若有两名助产人员帮助实施效果更佳；失败时可继续保持这一操作，同时联用其他方法。02耻骨联合上加压法难度指数：★
有效指数：★★★选择推荐：★★★★★（一线操作）选择时机：耻骨联合上加压法可作为单一屈大腿法不能解除肩难产的次选方法。操作方法：助手在耻骨联合上方用拳或掌于胎背面压及胎儿前肩，持续或间断用力，使胎儿肩部内收，靠近胸部以缩小其双肩径，协助胎肩娩出。联合 McRoberts 法，约 50% 以上的肩难产得以解除。（图源：作者手绘）注意事项：施力方向为胎儿背向胎儿面部或躯干，方向错误会加重难产情况；耻骨联合上加压勿与宫底加压混淆，宫底加压不仅加重肩部嵌顿，还会造成子宫破裂。03娩后肩法难度指数：★★★★有效指数：★★★选择推荐：★★★★（二线操作）选择时机：McRoberts 法与耻骨联合上加压法失败，可考虑娩后肩法（胎儿后臂娩出法）。操作方法：术者将整只手伸入阴道内，多数胎臂屈曲于胸部，若为伸展状态，则顺着胎儿后臂到肘前窝后，食指和中指施力使前臂顺着胸部屈曲，握住胎手，以洗脸样动作轻柔拉出后臂，后臂娩出后前肩的嵌顿多可解除。（图源：作者手绘）注意事项：不能触及胎手，不可强行牵拉，易造成肱骨骨折。    操作技巧：术者涂抹凡士林等润滑剂可方便操作，减少损伤。手小者便于此类操作，胎儿左肩是前肩术者进右手，反之进左手。在 4min 内，McRoberts 法、耻骨联合上加压法、娩后肩法能解除 95% 的肩难产。注意事项：不能触及胎手，不可强行牵拉，易造成肱骨骨折。04 旋转法难度指数：★★★★有效指数：★★★选择推荐：★★★★（二线操作）可考虑 Woods 法或 Rubin 法；操作方法：术者手沿骶凹进入阴道，食指和中指放在胎儿后肩锁骨前方，向胎背侧用力，旋转 180°，后肩变为前肩。反向 Woods 法即为 Rubin 法，术者两指放在胎后肩后面，向腹侧用力，旋转 180°。目的在于将胎儿前肩转至骨盆斜径，解除嵌顿。（图源：作者手绘）注意事项：实施时间均应小于 1min，若失败可尝试另一种或联用。05Gaskin 法难度指数：★有效指数：★★★选择推荐：★★★★（二线操作）选择时机：其他方法失败，没有麻醉的情况下可尝试 Gaskin 法（四肢着床法），安全、快速、有效。操作方法：产妇由膀胱结石位转变为手膝位，继续用力，轻柔地向下牵引后肩或向上牵引前肩，此体位能依靠重力创造更多的阴道空间，使胎肩易于娩出。
（图源：站酷海洛）注意事项：人员技术不足、人手不足、无麻醉镇痛、McRoberts 法及耻骨联合上加压法失败后，可先行 Gaskin 法，再考虑阴道内操作的方法；若已经在麻醉情况下，可先进行阴道内操作，再考虑这一方法。06极端手法难度指数：★★★★★危险指数：★★★★★选择推荐：★（三线操作）断锁骨法：缩小双肩径，实施难度大，造成更多组织损伤。Zavanelli 法（胎头复位法）：将头回纳入阴道，再经剖宫产取出。耻骨联合切开术：切开后随即解除肩部嵌顿，胎儿娩出。注意事项：应对一般手法难以接触的灾难性肩难产，万不得已方可使用。增加产妇阴道宫颈严重裂伤、子宫破裂、尿道膀胱损伤发生率，导致母儿严重并发症的发生，甚至是死亡率的提升。

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会阴切开术，选还是不选？会阴切开可作为肩难产的辅助操作，在旋转法或娩出后肩法中充分的会阴切开可以创造更多的阴道内操作空间，并不能解除肩部的嵌顿，且会增加会阴损伤。会阴切开术选择：国外常选择限制性会阴切开、国内选择常规会阴切开，严格掌握是否行会阴切开术，能有效降低手术操作、并发症及损伤的发生。（图源：作者手绘）

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肩难产的预防 -- 小心驶得万年船！虽然肩难产的发生极难预测，但基本预防能降低其发生率及其带来后果的严重程度，包括孕前及孕期锻炼，加强营养指导教育，控制自身体重；糖尿病患者注意饮食与治疗，降低巨大儿风险和肩难产风险等。也可放宽剖宫产指征，对于估计胎儿体重 ≥ 5000 g 的非糖尿病孕妇，及估计胎儿体重 ≥4500 g 的糖尿病孕妇，应考虑选择性剖宫产。 助产人员应避免胎头娩出不必要的干预，避免不正确的助产措施都可以减低其发生概率。研究表明，医疗机构定制定肩难产的处理流程、组织团队、定期演练（B 级推荐），能有效提升医疗人员及时识别并正确处理肩难产的能力，最大限度改善母儿结局。
编辑：mango
插图：桃小乔题图：站酷海洛参考文献：[1]刘石萍,陈倩.肩难产处理的要点与难点[J].中华产科急救电子杂志,2018,7(3):159-161.[2]刘铭,段涛.肩难产的处理[J].实用妇产科杂志,2019,35(1):8-10.[3]American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice bulletin No.178：Shoulder Dystocia[J].Obstet Gynecol,20l7,l29 (5):e 123 —133.DOI:10.1097／AOG..0000000000002043． [4]刘石萍,杨慧霞.美国妇产科医师学会“肩难产的临床实践指南”摘译[J].中华围产医学杂志,2017,20(9):695.[5]杨金英,刘慧姝.再谈会阴侧切的限制性应用[J].中华产科急救杂志,2018,7(03):132-134.[6]漆洪波,郑静.美国妇产科医师学会“巨大儿指南(2016)”要点解读[J].重庆医科大学学报,2017,42(08):925-928.

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