2022儿童和青少年肥胖：流行病学、原因、评估和管理

儿童和青少年肥胖是一个全球性的健康问题，在低收入和中等收入国家的患病率越来越高，在许多高收入国家的患病率也很高。儿童期肥胖可能会持续到成年期，并与心脏代谢和心理社会合并症以及过早死亡相关，提供针对儿童和家庭的有效和共情的诊治护理至关重要。

流行病学

1.儿童和青少年超重和肥胖的定义

WHO将超重和肥胖定义为对健康构成风险的异常或过量脂肪积聚，出于流行病学目的和常规临床实践，通常使用简单的人体测量方法作为筛查工具。

BMI(体重/身高^2；kg/m^2)被用作儿童和青少年的身体肥胖的间接指标，应与根据性别和年龄调整的人口增长参考值进行比较。许多国家建议0-5岁的儿童使用世卫组织2006生长标准，美国建议0-2岁的儿童使用该标准。对于较大的儿童和青少年，使用其他生长参考值，包括世卫组织2007年生长参考值，推荐给5-19岁的人群(超重定义为年龄和性别中位值的BMI≥1SD，肥胖定义为相应人群中位值BMI≥2SD)，以及美国疾病控制和预防中心(CDC)2-20岁人群的生长参考值(根据CDC生长图，超重> 85-95百分位数，肥胖≥95百分位数)。流行病学研究采用国际肥胖问题工作组2-18岁儿童表格。

腹型或中心型肥胖与儿童和青少年心脏代谢风险增加有关。腰围有地区和国际生长参考值，可根据年龄和性别进行调整。在临床和研究研究中，腰围与身高之比超过0.5越来越多地用作腹部肥胖的指标，无需进行比较参考。

已经提出各种定义，用于确定儿童和青少年中更极端的BMI值。国际肥胖特别工作组将病态肥胖定义为相当于18岁时经年龄调整和性别调整的35kg/m 2或以上的BMI值，这是一个专门用于流行病学的定义。美国心脏协会将严重肥胖描述为年龄和性别位于BMI第95百分位数120%或以上的BMI(基于CDC2000生长图)，这一定义可用于临床实践和研究。在将非常高的BMI值转换为z评分时存在明显的局限性，特别是在使用CDC2000生长图表时，因为BMI的下降可能被低估。

2.患病情况

在过去的五十年里，全球范围内儿童肥胖症的患病率有所上升。从1975年到2016年，全球5-19岁儿童和青少年肥胖的年龄标准化患病率，女孩从0.7% (95%可信区间[CRi]0.4-1.2)增加到5.6%(4.8-6.5)，男孩从0.9%(0.5-1.3)增加到7.8%(6.7-9.1)。自2000年以来，许多高收入国家的BMI平均值已经稳定下来并通常处于较高水平，但低收入国家的平均值继续上升。2016年，该年龄组的肥胖患病率在许多太平洋岛屿国家最高(> 30%)，在中东、北非、密克罗尼西亚(西太平洋地区)、波利尼西亚(大洋洲次区域)、加勒比海以及美国等较高(> 20%)。

2019年，世界肥胖联合会（the World Obesity Federation）估计，2025年将有2.06亿5～19岁的儿童和青少年患有肥胖症，2030年将有2.54亿。在2030年估计拥有100万以上肥胖症儿童的42个国家中，排名最高的是中国，其次是印度、美国、印度尼西亚和巴西，排名前42名的国家中只有7个是高收入国家。

在许多高收入国家，严重肥胖症在儿科人口中的患病率有所上升，但肥胖症的总体患病率保持稳定。在一项针对欧洲国家的调查中，约有四分之一的肥胖儿童被归类为重度肥胖，这一发现对肥胖临床服务的提供具有一定的意义，因为此类儿童将需要更专业和强化的治疗。

各国儿童肥胖症患病率存在社会经济差异。在低收入至中等收入国家，社会经济地位较高的儿童比社会经济地位较低的儿童受超重或肥胖影响的风险更大，而在高收入国家，处于社会经济劣势的儿童风险更大。

最新的报告，来自中国、欧洲和美国的文献记录了与COVID-19疫情前相比，疫情期间儿童和青少年的体重增加率，这是体力活动减少、筛查（肥胖）时间增加、饮食摄入改变、食物不安全以及家庭和个人应激增加的明显后果。

病因

1.肥胖的发生和持续:一个生物-社会生态框架。

现代社会中肥胖的发生和持续存在很大程度上可以用生物-社会生态框架来解释，该框架为生物易感性、社会经济力量和环境因素，共同促进脂肪组织的沉积和增殖以及为促成对肥胖症管理工作的抵抗创造了条件。体重调节和能量动力学存在高度的生物异质性，因此一些个体可以轻而易举地维持脂肪组织的健康水平，而另一些人则面临着调节水平的终身斗争（永远在减肥的路上）。

此外，脂肪组织是异质的，因此存在具有各种生理功能的白色、棕色和米色形式。脂肪组织储存的解剖部位可转化为不同的健康风险(例如，与外周脂肪储存相比，脂肪组织的中心积聚与心脏代谢疾病相关)。在基本面上，能量调节系统的相对功能(驱动食欲、饱腹感、享乐行为和代谢效率的中枢和外周途径的复杂相互作用)强烈影响身体组成。具体而言，体重设定点理论假设存在一个严格调控和复杂的生物控制系统，该系统驱动一个动态反馈回路，旨在防御预置的相对或绝对肥胖量。对这一理论的支持来自成年人的证据，这些证据表明，在尝试减重后，驱动食欲和饱腹感的激素水平、对食物可口性的看法以及静息能量消耗会立即发生持续变化。睡眠质量差、逆境、应激和药物治疗(导致医源性体重增加)等其他生物行为因素也可加剧有利于体重增加的能量调节系统的功能障碍。

2.肥胖的环境和行为关联

在过去的几十年里，肥胖患病率的上升受到了更广泛的肥胖环境变化的深刻影响。这些变化在不同层面发生，包括：家庭一级：例如，身体活动、饮食习惯、睡眠、屏幕使用的家庭模型地方社区：例如，儿童保育和学校、公园、绿地、公共交通和食品销售点更广泛的社会政治环境：例如，政府政策、食品工业、食品营销、运输系统、农业政策和补贴。

这种影响被描述为利用人们的生物、心理、社会和经济脆弱性的功能或能力。图1描述了一个社会生态模型，其中包含了影响儿科肥胖的一些个人和环境因素。

*定义为可步行穿越、紧凑、迷人且安全

图源：美国CDC的预防社会生态模型框架

导致儿童和青少年肥胖风险的饮食因素包括：过度食用高能量、微量营养素缺乏的食物；大量摄入含糖饮料；这些食物及快餐无处不在的营销。

其他因素，如特定的饮食模式(如经常吃零食，不吃早餐，不作为一个家庭一起吃饭，从第一次到最后一次日常饮食的时间窗口)，分量大小，进食速度，大量营养素摄入和血糖负荷对肥胖发展的相对影响仍不清楚，但所有这些因素都可能很重要。

通过对电视观看情况的横断面和纵向研究，初步记录了儿童和青少年的屏幕时间与肥胖之间的联系。过去20年，移动和游戏设备有所增加。屏幕暴露会通过增加食品营销暴露、增加看屏幕时的无意识进食、转移花在更多体力活动上的时间、强化久坐行为和减少睡眠时间，影响儿童和青少年的肥胖风险。

儿童的身体活动水平在6岁左右下降，13岁时再次下降，女孩通常比男孩表现出更明显的下降。总体而言，肥胖儿童比瘦的同龄人更少参加中等强度的活动。久坐时间一般从6岁开始增加，但加速度计研究报告肥胖儿童与瘦儿童相比没有差异。在所有儿童的整个童年时期，较低的身体活动水平和增加的久坐行为会导致肥胖的发生。在大多数国家，儿童和青少年的活动不够积极，原因是失去了公共娱乐空间，机动交通工具增多，主动交通工具(如自行车、步行、公共交通工具)减少，某些地域对社区缺乏安全的看法等，俊辉导致不太积极的行为，以及被动娱乐增加。

越来越多的证据表明，睡眠时间短、睡眠质量差和就寝时间晚与肥胖风险高、久坐行为、不良饮食习惯和胰岛素抵抗有关。此外，还可能与筛查时间延长、体力活动减少以及饥饿素和瘦素水平变化有关。许多这些有利于肥胖的行为是同时发生的。例如，屏幕时间增加与睡眠开始延迟和睡眠时间缩短有关，睡眠不足与食物摄入增加和体力活动水平降低有关。

3.早期生活因素

早期生活中的几个因素使儿童患肥胖症的风险增加。这些因素包括孕前母体肥胖、妊娠体重过度增加和妊娠糖尿病，所有这些都与出生体重增加有关。

婴儿和幼儿喂养习惯对儿童肥胖有不同的影响。来自系统综述的荟萃分析表明，母乳喂养对预防儿童后期肥胖具有轻度但保护性的作用。有一些证据表明，在4个月大之前很早就引入补充食物和饮品，尤其是在配方奶粉喂养的婴儿中，与超重和肥胖的几率较高相关。父母的喂养方式，尤其是在学龄前年龄组(1-4岁)中，可能会影响肥胖风险，一项系统综述显示，控制儿童喂养方式(如限制特定食物或食物总量)与儿童体重增加之间存在小幅但显著的关联。关于反应性喂养作用的研究表明，非反应性喂养与儿童BMI增加或超重或肥胖相关。反应性喂养是指看护人照料婴儿的饥饿和饱腹感线索。相比之下，识别儿童饥饿和饱食感线索的反应性喂养方式似乎支持健康的体重增加轨迹。然而，在所有此类婴幼儿喂养研究中，不能忽视残留混杂对儿童体重状况的影响。

生命早期影响儿童肥胖风险的其他环境暴露包括妊娠期间母体吸烟、二手烟暴露和空气污染。婴儿期抗生素暴露与儿童超重和肥胖轻微增加相关，尤其是如果有重复治疗，这种相关性可能由肠道微生物群的改变介导。重要的是，人们越来越认识到，虐待、家庭功能障碍和忽视等不良童年经历与儿童肥胖症的发生有关。这种关联似乎尤其适用于性虐待和多种不良经历的同时发生。

4.与肥胖相关的疾病

肥胖可能继发于一系列疾病，包括多种内分泌疾病(如甲状腺功能减退、皮质醇增多症、生长激素缺乏症)、中枢神经系统损伤(如手术或创伤导致的下丘脑-垂体损伤)和恶性肿瘤后疾病(如急性白血病)。几种药物与体重过度增加有关，包括糖皮质激素、一些抗癫痫药(如丙戊酸钠)、胰岛素和几种非典型抗精神病药(如利培酮、奥氮平、氯氮平)。与后一类药物相关的快速和大量体重增加表明，在开始此类治疗时，应正式使用预期体重管理策略，尽管证据主要来自成人研究。

5.体重污名

体重污名（Weight stigma）是指由于超重或肥胖而导致的社会对一个人的贬低，包括个人懒惰、缺乏改善健康的动机和意志力的负面陈规定型观念。较高的体重与较大程度的体重污名相关，尽管纵向研究显示体重污名和BMI之间的关联是双向的。世俗定型观念以不同方式表现，导致歧视和社会排斥，通常表现为儿童和青少年中的戏谑、欺凌和基于体重的伤害。体重一直被报告为儿童和青少年中最常见的戏谑和欺凌原因，四分之一至一半的青少年报告称根据体重受到欺凌。父母和医务人员也可能是体重污名的来源。体重污名与不良的精神健康、受损的社会发展和教育以及参与无序饮食行为(包括暴饮暴食)有关。令人关切的是，经历过与体重相关的戏谑或欺凌的青年比没有感到被羞辱的同龄体重青年有更高的自残行为和自杀率。

有体重污名的经历是获得医疗保健的障碍。医务人员有责任通过在提供诊治护理时使用支持、同情和非污名化语言，帮助减少儿童、青少年和家庭遭受的体重污名化。2020年，一项国际共识声明获得了100多个承诺减少体重污名的组织的认可。

此外，美国儿科学会建议儿科医生通过以下方式帮助减轻临床实践中的体重污名:塑造专业行为的角色模型，使用非污名化语言，使用以患者为中心的行为改变咨询，创造一个适应所有体型的安全和受欢迎的临床环境，针对包括情感合并症在内的基于体重的欺凌迹象进行行为健康筛查。

6.健康并发症

肥胖会在短期、中期或长期内影响所有身体系统，具体取决于年龄和肥胖严重程度。图2描述了从儿童期、青春期到成年期可能发生的肥胖并发症。重要的是，应在儿童期评估并发症，并与肥胖一起治疗，以防止二者进展。最近的审查提供了关于并发症的更多细节(图2)。

图2 与儿童和青少年肥胖相关的短期和长期健康并发症及合并症

健康并发症和合并症包括：神经学、牙科、心血管；心理社会；呼吸；内分泌；肌肉骨骼；肾脏；胃肠；皮肤等。

临床评估

详细的临床检查筛查肥胖的潜在原因，评估可能的肥胖相关并发症、未来疾病的风险以及是否存在潜在的可改变行为因素。以下改编自各种国家或地区水平的临床实践指南。

1.病史记录的因素

➤一般情况产前和分娩史：妊娠肥胖、妊娠糖尿病、母体吸烟、孕龄、出生体重和新生儿问题；

➤一般医疗史：精神或行为诊断及既往恶性肿瘤；

➤发育史：包括运动、言语或认知发育的任何延迟，以及接受的治疗；

➤婴儿喂养，包括母乳喂养以及引入补充食物的时间和时机；

➤目前药物；包括糖皮质激素、抗癫痫药(如丙戊酸钠)和抗精神病药(如氯氮平、利培酮和奥氮平)。

2.生长史

➤身高和体重增长轨迹；

➤儿童或青少年及家庭肥胖的发病和体重问题的发生时间，既往肥胖管理情况，无论是在监督下还是自行实施，既往和当前的节食和锻炼行为或补充剂的使用。

3.并发症史

➤肥胖的心理影响，包括欺凌、自尊差、焦虑、抑郁和饮食紊乱；

➤睡眠规律、是否有打鼾或可能的睡眠呼吸暂停(例如，睡眠后恢复不佳、日间嗜睡和证实呼吸暂停)；

➤运动耐量、运动诱导的支气管收缩、呼吸困难、高血压和疲劳水平；

➤具体症状，包括痤疮和多毛症(女孩)、晨间头痛和视觉障碍、夜间遗尿、日间流涎、便秘、髋和膝关节疼痛以及胃肠道不适(呕吐、腹痛、便秘和胃肠道反流)；

➤月经史(女)。

4.家族史

➤种族(心脏代谢并发症的高危人群包括原住民、拉丁美洲、南亚、东亚、地中海和中东)有肥胖史的家庭成员；

➤2型糖尿病与妊娠期糖尿病、高血压、血脂异常和心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、多囊卵巢疾病、减重手术、进食障碍、精神健康障碍；

➤家庭环境，包括家庭成员、父母关系、父母就业、工作时间和家庭监督。

5.社会史包括福利和安全

➤住房或住宿情况(稳定或无家可归)和寄宿照料；

➤家庭收入(或代理人)和粮食不安全；

➤以前参与社会服务；上学、额外教育援助、学习困难和行为困难；

➤爱好和兴趣；学校或邻里的朋友使用烟草、酒精或娱乐性药物；

➤父母教养方式与亲子互动。

6.行为风险因素

➤营养和饮食行为:早餐饮食；饮食模式包括吃零食、放牧、偷偷摸摸或隐藏食物、快餐摄入、暴食；饮料消费(苏打水、果汁、其他含糖饮料)；围绕食物和进食的家庭常规；积极节食。

➤体育活动:往返学校的交通；参加体育课；参加有组织的运动、舞蹈或武术；健身房会员；课后和周末娱乐；和家庭活动。

➤久坐行为:每天坐着的时间；每天的屏幕时间(电视、视频游戏、移动电话、平板电脑、电脑使用)；家庭和卧室中的设备数量；屏幕观看模式(例如，吃饭时、晚上)；和社交媒体的使用。

➤睡眠行为:就寝时间的常规；工作日和周末的睡眠和醒来时间；白天小睡。

表1 器官系统检查的临床表现

管理

儿童和青少年肥胖治疗的目的是减少肥胖，改善相关的身体和心理社会并发症，预防慢性病发生。改善肥胖相关并发症所需的BMI减少程度目前尚不清楚。然而，一些证据表明，BMI的Z评分降低大于0.25和0.5可能代表临床重要阈值。国际上正在使用的几种高质量的临床实践指南可见前面内容。

治疗类型和强度取决于肥胖严重程度、儿童年龄和发育阶段、患者和家庭的需求和意愿、临床医生的临床能力和培训以及提供治疗的医疗保健系统。治疗整合多种成分，包括营养、运动和心理治疗、药物治疗和手术。应由具备适当资格的儿科保健专业人员提供，他们将行为支持和非污名化的以儿童为重点和以青年为重点的沟通纳入其实践中。

1.多成分行为干预

肥胖管理中的行为支持策略包括在基于家庭和适合发育的长期行为矫正方法背景下，解决饮食摄入、身体活动、久坐行为、睡眠卫生和行为组成部分的组合。可能需要根据年龄、性别和文化对不同分组的干预措施进行定制。例如，对于幼儿，治疗可能主要以父母为中心，对于青少年，可能需要更大程度的自主性。

➤饮食干预

饮食干预可能包括单独饮食教育或结合适度的能量限制，结构化的饮食计划或建议优先于广泛的饮食原则，特别是对青少年。饮食教育原则侧重于采用符合地区饮食指南的饮食摄入模式——例如，增加蔬菜和水果的摄入，减少高能量、低营养和含糖饮料的食物，以及改善饮食行为，如鼓励进餐时间固定和家庭聚餐。

一种常见的方法是红绿灯饮食，根据能量密度对食物进行分类，绿色低能量食物可以自由食用，黄色食物可以适度食用，红色食物由于能量密度较高偶尔食用。饮食方法的目的是营养全面，解决和预防营养不良。但是，儿童和青少年可能在因肥胖就诊时已接受质量相对较差的饮食；因此，改善基线饮食的初始目标可能是适当的。饮食策略的选择应根据个人意愿和情况、家庭环境以及可用的支持进行。

➤身体活动

身体活动部分可能包括根据地区指南提供教育或结构化锻炼计划，或两者兼而有之。运动干预的目标应该是为肥胖儿童提供一个安全、支持、有趣和非主观的环境，让他们积极参与游戏。它还可以实现与同伴的社交，促进运动能力、信心和基本运动技能的优化。锻炼本身的目的是提高身体素质，减少或减轻肥胖相关并发症，提高生活质量，支持儿童达到适龄的体育活动水平。研究发现，最有效的运动干预包括每周至少3天、持续至少12周、持续60分钟或更长时间的运动。培训方案应适合儿童的身体能力和体能水平，在基线时采用标准化和适合年龄的结果衡量标准进行评估。干预应当有趣味性，利用儿童的偏好，同时遵循频率、强度、持续时间、类型、量和进展原则。

肥胖儿童经常在运动和锻炼方面遇到个人障碍。因此，通常需要定制和调整儿科锻炼干预措施，特别是对于报告肌肉骨骼疼痛、高疲劳率、尿失禁、皮肤擦伤或运动技能受损的患者。此外，还应考虑智力或身体残疾的存在。

因此，所提供的运动干预类型将根据儿童的临床表现和预期结果(如有氧健身的改善、乐趣的增加或脂肪量的减少)而有所不同。保健专业人员可能需要考虑干预是否包括负重或非负重游戏、有氧、本体感觉和阻力锻炼、基于个人或团体的工作，或者是否还需要纳入具体的理疗方法来解决潜在的损伤。建议对运动干预进行适当的监测和评估，除心理指标稳健的结局指标外，还应包括儿童的视角。其他地方也提供了其他指导。

➤屏幕时间和久坐行为

久坐行为，包括屏幕时间，有别于身体活动，需要作为全面行为改变方案的一部分加以解决。在短期内成功减少屏幕时间的干预措施包括强有力的家长参与、家庭环境的结构性变化(例如，移除或替换家庭或卧室电子游戏访问)，以及在数字设备上对时间进行电子监控。这些干预措施对幼儿往往更为有效。

➤睡眠

很少有针对睡眠的儿科肥胖治疗试验，尤其是在大龄儿童和青少年中。学龄前儿童的睡眠干预与体重增加减少相关。睡眠卫生的改善，如一致的就寝时间常规、规律的睡眠-觉醒时间以及晚上减少的屏幕时间，可能对其他与体重相关的行为有许多共同益处和积极影响。

2.行为支持策略

饮食摄入、身体活动、久坐行为和睡眠方面的变化是由支持行为改变的策略支撑的，绝大多数干预措施采用行为治疗的形式。常见的行为改变技术包括目标设定、刺激控制(改变环境)和自我监控。医疗工作者也可以使用反思性倾听和共享决策等激励性面试技术来提高行为改变的动机。

行为改变干预的有效性得到很好描述，与体重相关结局轻-中减少有关，并且心脏代谢健康得到改善。2017年Cochrane综述发现，行为改变干预在以下方面比没有治疗或常规护理对照更成功：降低BMI方面（–0.53千克/平方米[95%置信区间-0.82至-0.24]，儿童低质量证据；–1.18千克/平方米[1.67至-0.69]，青少年低质量证据），BMI Z评分方面（–0.06个单位[–0.10到–0.02]，儿童低质量证据；–0.13[–0.21到–0.05]，青少年低质量证据。在18至24个月的随访中，青少年的BMI和BMIz评分均保持有效。在5-18岁的儿童和青少年中，行为干预还与总胆固醇、甘油三酯、空腹胰岛素和总体胰岛素抵抗的降低，以及睡眠时间的延长和阻塞性睡眠呼吸暂停患病率的降低有关。

对109项随机对照试验(RCT)的系统综述发现，饮食干预可使2-20岁儿童和青少年的能量摄入轻-中度减少，含糖饮料的摄入减少，水果和蔬菜的摄入增加。在肥胖儿童和青少年中进行有监督的锻炼对人体指标和肥胖指标的有益影响包括减少BMI、体重、腰围和体脂百分比。还观察到肥胖相关并发症的改善，与人体指标的变化无关，包括心肺适应性增加，肌肉性能改善和基本运动技能，胰岛素抵抗减少，空腹血糖和胰岛素水平降低，脂质谱改善，和血压降低。锻炼还可能产生与食欲和对食物线索的反应相关的额外益处。

与未接受治疗或常规护理的比较者相比，行为肥胖治疗还与心理社会健康改善相关，包括生活质量改善和身体形象改善以及基线时年龄为4-19岁的受试者在最近一次随访时的自尊改善。在评估心理健康时，干预期内抑郁症状的变化、焦虑症状的变化和进食障碍症状的变化在干预组和未接受治疗的对照组之间没有发现差异。然而，干预后或干预组随访时，抑郁、焦虑和进食障碍的症状减轻，组内症状无恶化。生活方式干预的不良影响报道不多。在报告的情况下，观察到干预组和对照组之间的不良事件没有显著差异。

3.心理干预

心理干预与传统的行为肥胖治疗策略相结合，或作为独立的干预措施，针对可能导致饮食行为和肥胖的心理因素，包括扭曲的身体形象、负面情绪和刺激控制。心理干预的核心目标是减少行为改变的障碍。认知行为治疗（Cognitive behavioural therapy/CBT）是最常用的方法，使用行为治疗技术改变行为和认知技术改变功能障碍的认知，解决认知、感觉和行为之间的关系。基于CBT的干预措施已显示可使儿童和青少年养成更健康的饮食习惯、改善心理社会健康、生活质量、自尊以及BMI和腰围等人体指标变量。

接纳和承诺治疗(Acceptance and commitment therapy /ACT)鼓励接纳而非回避内心体验(如对食物的渴望)，已被证明可有效治疗成人肥胖，是青春期的一个新兴研究领域。试点研究发现基于ACT的干预措施在肥胖青少年中可行且可接受，进一步研究正在进行中。体重中立干预（Weight-neutral interventions）是一个新兴的成人实践领域，旨在促进健康行为，改善身体和心理健康，但不促进体重减轻。目前没有足够的证据指导儿科使用体重中立方法。

4.干预实施方式

行为改变证据计划包含多种实施模式，包括团体计划、一对一治疗师课程和各种形式的电子健康支持。没有一种形式必然优于另一种形式，但在一个全面的综合方案中可以结合使用这些方法。资源的可得性，医务人员、患者和家属的时间限制，以及适当的健康专业培训，将影响随着儿童的发育阶段和患者或父母的喜好而提供的治疗。新冠肺炎·疫情强调了有效干预的必要性，这些干预可以远程实施，而不会加剧现有的社会和技术差距。2021年的一项综述描述了成功实施此类远程医疗方法的考虑因素。

5. 进食障碍风险管理

肥胖儿童和青少年易患饮食紊乱，因为肥胖和饮食紊乱有几个共同的风险因素。饮食态度和行为紊乱是饮食紊乱的先兆，在肥胖儿童和青少年中也有所升高。虽然肥胖治疗有助于改善大多数肥胖青年的饮食障碍症状，包括暴食和失去控制，但少数接受肥胖治疗的人在干预期间或之后可能会发展为饮食障碍。尽管尚不清楚在未参加临床治疗的青年中，发生进食障碍的低风险是否有所不同，但这是提供肥胖照护的临床医生的一个重要考虑因素。

十多年来，一直建议在肥胖治疗前对紊乱的饮食态度和行为进行筛查，特别是通过使用饮食干预措施，以确定未诊断的饮食紊乱。然而，关于如何在实践中做到这一点的指导很少。专门评估肥胖儿童和青少年中的暴食症的筛查工具是可用的，但是缺乏自我报告筛查工具来评估肥胖人群的广谱性进食障碍，也缺乏足够的诊断准确性。饮食紊乱症状不应妨碍提供肥胖诊治；相反，可能需要将自我报告问卷和临床评估相结合，以在实践中评估和监测进食障碍风险。

6.强化饮食干预

强化饮食干预的使用是一个新兴的研究和实践领域，尤其是在青春期后青少年与肥胖相关的共病或重度肥胖中。可在多组分行为干预的背景下，由经验丰富的儿科营养师在医疗监督下提供规定的饮食方法。极低能量饮食(VLEDs)就是这样一种选择，其能量处方约为800 kcal/天，或低于估计能量需求的50%，通常包括使用营养全面的膳食替代产品。一项对20项研究的荟萃分析发现，VLEDs可有效诱导肥胖儿童和青少年在3-20周内快速短期减重(–10.1kg[95% CI 8.7-11.4])，但很少有超过12个月的随访。关于VLEDs治疗早发2型糖尿病青年的数据仅限于小型试点研究和医学图表综述。

然而，已显示早期短期成功和减少药物需求(包括胰岛素)并诱导糖尿病缓解的可能性；然而，需要进一步研究。由于对饱腹感的假设影响，宏量营养素分布的变化已被广泛研究，特别是高蛋白质（蛋白质摄入能量的20-30%）方法和可诱发酮症极低碳水化合物饮食（碳水化合物摄入每天少于50g或能量10%）。尽管较低碳水化合物的方法显示短期(< 6个月)内体重相关结局的降低显著较大，但在儿童和青少年中，具有不同常量营养素分布的饮食模式在长期内并未显示出优越的效果。关于在肥胖青少年中使用各种间歇性能量限制方案的试点研究表明，这些方案是可行和可接受的。更大的试验正在进行中。

7.抗肥胖药物

抗肥胖药物是肥胖综合治疗的重要组成部分。对于单独采用行为方法在降低BMI和改善肥胖相关并发症方面效果不理想或不成功的患者，当药物治疗与行为改变干预措施相结合时，已证明尤其有用。虽然监管机构的批准和服务提供情况因国家和地区而异，但大多数监管机构(包括美国FDA和欧洲药品管理局)批准了一种用于治疗12-18岁青少年慢性肥胖的抗肥胖药物，即利拉鲁肽，每日3 mg。利拉鲁肽通过皮下注射给药，属于胰高血糖素样肽-1受体激动剂类，作用于下丘脑中的受体，降低食欲，减慢胃动力，并集中作用于后脑，增强饱腹感。在肥胖青少年(12至< 18岁)中利拉鲁肽3 mg的最大RCT效应中，所有参与者也接受了生活方式治疗，经过一年治疗后，减去安慰剂的平均BMI减少量约为5%。与安慰剂组相比，利拉鲁肽组中更多参与者的BMI下降5% (43.3%利拉鲁肽vs. 18.7%安慰剂)和10% (26.1%利拉鲁肽vs. 8.1%安慰剂)。重要的是，与以前的成人试验相比，在青少年试验中未观察到新的安全性信号。报告最多的不良事件为胃肠道事件，利拉鲁肽组发生频率更高(64.8%利拉鲁肽 vs. 36.5%安慰剂)。各组之间未观察到具有统计学意义的心脏代谢风险因素或生活质量改善。

其他药物已被评估用于治疗儿童肥胖症，但尚未在欧盟和许多其他国家获得批准。这些药物包括奥利司他(平均减去安慰剂的BMI减少< 3%)、芬特明(没有在儿童或青少年中进行随机对照试验)、托吡酯(平均减去安慰剂的BMI减少< 3%)和二甲双胍(平均减去安慰剂的BMI减少约3%)。目前正在评估治疗青少年肥胖的两种抗肥胖药物:每周2.4mg 司美格鲁肽(NCT04102189)和芬特明+托吡酯的组合(NCT03922945)。这些临床试验的结果预计将在2022年通过监管审查，并可能在2022-23年获得批准。单基因形式的肥胖有其他治疗方法，可参阅新进展。

8.代谢/减重手术

代谢/减重手术是诱导肥胖青少年体重减轻的最有效和最持久的治疗方法，术后1-9年，Roux-en-Y胃旁路手术和垂直袖状胃切除术的各种纵向研究中的平均BMI减少量为25%～40%。除减重外，代谢/减重手术还能在肥胖相关并发症、心脏代谢风险因素、肌肉骨骼疼痛和功能活动能力方面实现具有临床意义的改善。重要的是，尽管成人和青少年之间通过代谢/减重手术减重的相对程度相似，但新出现的数据表明，青少年比成人更可能缓解2型糖尿病病和高血压等严重并发症。在短期内接受代谢/减重手术后，生活质量得到改善，抑郁症状减轻。

然而，在代谢/减重手术后，精神健康问题的发生率和缓解率报告不一。一部分青年在术后将继续经历可长期持续的精神健康问题，一部分青年经历自杀意念和行为。建议进行术前和术后心理支持，这与改善心理社会健康和维持体重减轻有关。青少年(1.9%)接受代谢/减重手术5年后的死亡率似乎与成人(1.8%)相似，但青少年往往比成人更频繁地需要腹部再手术，且铁蛋白水平低的发生率更高，需要监测营养状况。

约5年前，代谢/减重手术的临床实践指南仍限制达到骨骼成熟的较大年龄青少年的资格。然而，目前的指南建议，只要满足其他医疗资格要求(详细的基本原理和其他考虑因素，如青春期进展、线性生长和怀孕)，就不需要考虑代谢/减重手术的年龄下限。代谢/减重手术的应用极其有限，因为手术通常只用于最严重形式的肥胖和具有明显肥胖相关并发症的患者。可能导致青少年中代谢/减重手术使用率低的其他因素包括:手术过程的可感知侵入性和不可逆转性、对长期安全性的持续担忧、无法进入手术中心、保险覆盖不佳转诊偏见。

9.治疗选择

儿童肥胖症的治疗结果具有高度的可变性；彻底的基线评估可指导医务人员在给定时间对给定患者进行适当的治疗。已知对治疗的体重相关结果有负面预测作用的基线因素包括学龄前儿童高水平的挑食、家庭功能不良或儿童自我概念低（low self-concept）以及产妇心理困扰。

治疗对体重影响的积极预测因素包括：年龄更小、基线BMI较低、总体自尊较高随访依从性。

治疗反应的预测因子代表了未来研究的一个至关重要的领域，因为最终目标是将适当的患者与最有可能受益的治疗相匹配，并将来自不适当治疗计划的潜在风险降至最低。

10.肥胖症治疗的障碍

尽管其证据基础不断扩大，但在提供有效的肥胖治疗方面仍存在许多障碍。例如，大多数RCT未在文化多样性人群、有复杂健康需求或残疾的人群或有社会弱势的人群中进行，所有这些都可能使坚持标准治疗更具挑战性。此外，在将已知证据落实到日常服务提供方面也存在失误。对68个国家成人和儿童肥胖症服务的综述显示：临床服务的资源和人员配置不佳；初级、二级和三级保健服务缺乏一体化；卫生专业培训不足；健康系统对肥胖人群的普遍鄙视；服务经常无法负担和难以获得。

需要开展未来研究，以便为重点人群和LMICs中的肥胖治疗开发证据基础，并为肥胖服务提供带来实施科学视角。

结论

针对肥胖儿童和青少年及其家人的结构化、支持性和终身护理至关重要。随着时间的推移，护理的提供会根据生长、发育、生命阶段和可用的支持而变化。需要对弱势社区和LMICs社区的肥胖管理以及管理方法的现实实施进行更多研究。

重要的是，需要通过改变目前促进而非预防肥胖的社会、商业和建筑环境以及相关的政策变化来强调临床护理。

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