肥胖患者的手术治疗

虽然生活方式干预联合药物治疗可以在一定程度上达到降低体重的目的，但是对于部分肥胖患者，仍无法逆转肥胖及其相关并发症，需要更为积极有效的手段控制肥胖减重手术是严重肥胖患者唯一长期有效的治疗方法，其疗效优于内科治疗。

1、手术方式

2、术前评估

全面的病史及体格检查；术前常规实验室检查；营养状况检查；心肺功能评估和睡眠呼吸暂停筛查；胃肠道评估；内分泌评估、血糖及排除继发性肥胖；营养师进行营养评估；心理状况评估；手术知情同意；术前持续减重。

3、术后可能的风险

常见消化道并发症：出血、胃食管反流、溃疡等

肺栓塞

深静脉血栓

内疝

胆囊炎和胆石形成

心肌梗死

4、围手术期血糖管理

合并糖尿病的患者，应在术前控制血糖，术前血糖控制的合理目标包括：HbA1c 6.5%~7%或更低，空腹血糖6.1 mmol/L或更低，餐 、后2小时血糖不超过7.8 mmol/L。

对于合并多种疾病或强化治疗下常规控制目标难以达到的长程糖尿病患者，术前控制可宽松，HbA1c 7%~8%。

糖尿病患者术后应持续监测血糖，注意低血糖风险，不建议术后使用促胰岛素分泌的药物；二甲双胍可继续使用。

使用胰岛素的患者推荐减量及使用胰岛素类似物，减少低血糖风险。

5、术后营养支持

营养问题是患者术后面临的首要问题；营养不良的常见原因如下：

（1）饮食结构改变和摄入量的减少

（2）减重手术不仅使胃容积明显缩小，还改变了胃肠道结构，影响了营养物质的消化与吸收

（3）术后可能出现的胃肠道穿孔、出血、吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口瘘等并发症，均可能引起营养不良

6、常规随访项目

监测体重变化

监测术后并发症

调整术后用药

避免使用非甾体类抗炎药

评估对饮食建议和运动的依从性

特的患者预防痛风和胆结石

监测血压、血糖，6~12个月监测一次血脂

营养状况检查

6个月及此后每年查一次24小时尿钙

2年时查骨密度

患者出现体重回升或减重失败，立即评估

患者的生活方式的依从性是否降低

检查有无与体重增加相关的药物

有无导致消化不良的行为习惯

精神心理因素

进行放射性检查或内镜检查，评估LRYGB患者术后有无胃扩张、吻合口扩张、胃内瘘管，或LAGB患者术后有无束带限制不足

推荐建议

减重手术的适应症：A类、BMI > 40 kg/m2，无伴发疾病或无严重相关风险的患者；B类、BMI > 35 kg/m2，存在1个或以上严重肥胖相关伴发疾病；D类、BMI在30~34.9 kg/m2，合并糖尿病或代谢综合症的患者，但目前证据尚不足。

术前随访及术式的选择：A类，完善相关检查、评估手术风险；D类，多学科会诊，与患者充分讨论术式的选择、手术风险和获益等，制定个体化的减重手术方案。

术后随访：A类，严密监控生命体征和代谢指标，减少术后并发症风险，及时调整治疗药物；B类，由专业营养师给予患者合理的饮食指导，建议患者长期随访，以早期发现并发症。

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