指南共识丨4大指南总结：妊娠期糖尿病如何做好产后筛查、营养管理？附控糖食物推荐

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）病史提示发生2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的风险增加。这些风险在GDM合并妊娠期高血压疾病的患者中特别高。临床上已将GDM视为将来发生糖尿病和心血管疾病的“标志”、“压力测试”或“窗口”。GDM产后管理业已纳入全球糖尿病防治计划，然而临床上GDM的产后管理一直是“薄弱”环节。

加强妊娠期糖尿病的产后管理，降低GDM患者远期2型糖尿病发病风险，任重道远。 

一、现实呼吁，关注GDM产后管理

丨GDM产后发展为2型糖尿病风险近10倍

2020年BMJ发表的一项系统综述与荟萃分析，共纳入1332373女性，结果提示GDM女性远期患2型糖尿病的风险增高近10倍。

BMJ. 2020,13; 369:m1361.

丨GDM产后OGTT筛查率低

来自欧洲、美国和加拿大的调查数据显示，GDM患者产后OGTT筛查率并不理想，仅为48％~56％。在我国，目前尚无GDM产后筛查率大样本报道。杨慧霞教授团队一项基于我国640万妇女的队列研究显示，孕前糖尿病女性知晓率仅1.2％，提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足。

以上现状，足以让我们反思，如果你是医生，你门诊GDM患者产后筛查率多高？如果你是GDM宝妈，你知道42天后OGTT筛查的重要性吗？ 

二、GDM妇女产后管理要点

以下要点解析参考美国妇产科医师学会（ACOG）2018 年、美国糖尿病学会（ADA）2022年、加拿大妇产科医师学会（SOGC）2019年及我国2022年妊娠期糖尿病诊治指南中GDM妇女的产后随访和管理规范建议。

要点一：OGTT筛查（指南推荐）

推荐所有GDM妇女在产后4~12周进行OGTT筛查。首次筛查结果正常者，每1~3年再次筛查1次。诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准。筛查首选75g OGTT，SOGC、我国指南指出也可加测HbA1c。

对于有再次生育计划或存在高危因素的GDM妇女，应增加产后筛查频率，以便早期发现和处理糖代谢异常。

高危因素主要包括糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、孕期需要胰岛素或口服降糖药物治疗等。

要点二：生活方式干预及药物治疗

循证医学证据表明，对GDM产后筛查异常者，经过10年的生活方式和二甲双胍干预分别比安慰剂组减少了35％和40％的进展为糖尿病的风险。

建议产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生（A级，我国指南）。

要点三：提倡母乳喂养

指南建议妊娠期高血糖孕妇在产后进行母乳喂养。

ADA研究表明，哺乳时间越长，患2型糖尿病的风险越低。该研究共随访了87411例GDM女性，其中873例（1%）进展为2型糖尿病。在调整年龄、种族、糖尿病家族史、胎次、第一胎年龄、吸烟、饮食质量、身体活动和孕前BMI后，母乳喂养6个月风险比HR为1.05（95%CI 0.83~1.34），6~12个月为0.91（0.72~1.16），12~24个月为0.85（0.67~1.06），>24月为0.73（0.57~0.93）。在随访时未发生2型糖尿病的妇女中，较长的哺乳期还与与较低的HbA1c、空腹血浆胰岛素和C-肽的浓度有关。

Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):793-798. doi: 10.2337/dc19-2237.

请用数据告诉GDM妈妈，坚持母乳喂养，还可以降低糖尿病发生风险！

要点四：科学避孕

ADA指南建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。

GDM对激素和非激素类避孕效果并无影响。多数研究表明，激素避孕并未对GDM产后体重、血脂有不良影响。

各种避孕方式的有效等级

Open Access J Contracept. 2019;10:41-53.

要点五：产后胰岛素使用

胰岛素抵抗在产后急剧下降，因此需重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半。

要点六：产后健康教育

● 告知GDM产妇发展为２型糖尿病的风险及产后OGTT筛查的重要性，并提供书面健康教育材料。

● 告知产妇（特别是肥胖或超重产妇）健康均衡的饮食及适当体育锻炼可减少再次发生GDM或发展为２型糖尿病的风险，并为产妇提供饮食、运动及体重控制的健康指导。

● 应告知GDM患者再次妊娠发生GDM的风险增加，建议再次妊娠前进行糖尿病筛查。

●告知GDM患者随访子代生长发育的重要性，并提供健康生活方式指导。

ACOG推荐妊娠期糖尿病产妇

产后筛查和管理流程

三、GDM妇女再次妊娠前评估

丨GDM复发风险高，识别高危因素

一项纳入>65,000例妊娠的研究显示，首次妊娠发生与未发生GDM的女性，在第2次妊娠中发生该病的风险分别是41%和4%。GDM的高危因素包括种族和母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM 病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等。

BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:494

丨孕前保健，完善相关检查

计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、HbA1c、甲状腺功能、血脂、肝肾功能、微量元素、心电图等相关检查。

计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。

孕前糖尿病者需评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。ADA指南建议孕前糖尿病者妇女孕前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。

丨孕前干预

2022年我国指南建议：GDM的预防包括饮食、运动，肌醇、维生素D补充等，可能在GDM的预防中发挥一定的作用。

● 25项RCT研究涉及58304例孕妇的荟萃分析：妊娠期低维生素D水平显著增加GDM的发生风险（OR=1.850，95%CI 1.471~2.328）。

● 提供个体化的医学营养指导、生活方式管理。

● 应根据孕前饮食习惯、喜好进行个体化评估。推荐谷物、豆制品、坚果、水果、蔬菜、减少精加工食品的膳食方案。

● 孕前150分钟/周的中等强度运动（如快走）可改善胰岛素敏感性。

四、营养管理与指导

目前尚无GDM产后营养管理指南，参考我国膳食指南2022。

现有临床数据表明，地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险。

地中海饮食泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜、水果、鱼类、坚果、全谷物、豆类和橄榄油为主（其中鱼类和海鲜每周至少两次），适量食用家禽、鸡蛋、奶酪和酸奶的饮食风格，并鼓励配合每周150分钟的中等强度运动。

推荐食物

● 水果和蔬菜应占据地中海饮食金字塔的重要部分，每周至少两次，最好增加更多的植物性食物；

● 橄榄油的使用也是地中海饮食中相当重要的一环；

● 全谷物、豆类、坚果和豆类；

● 建议鱼类和海鲜至少每周两次；

● 适度饮用葡萄酒。

食物计量

简化的计量方式：一个拳头主食+一个手掌蛋白+一捧蔬菜。

做好GDM产后管理， 提高产后42天OGTT筛查率，并做好饮食及运动指导，是防治女性2型糖尿病的有效方式。

参考文献

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来源：第一妇产

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