第六节　物理因子治疗

第六节　物理因子治疗

物理因子治疗是应用电、光、声、磁和热动力学等物理学因素以及现代科学技术方法来治疗患者的方法。包括利用光、电、声物理特性结合现代科学技术而采用的治疗手段有音频、超声波、激光、红外线、短波、微波、超短波、固频干扰、电磁、旋磁、仿生物电等方法；也包括运用热动力学因素，采用各种冷、热方法进行的治疗，如水疗、蜡疗等。临床上应用的很多治疗方法，都是广泛利用了相应的物理学因素。

物理因子治疗属于物理治疗的范畴，是现代康复的一种重要治疗手段之一。

一、电疗法

（一）电疗法的作用

电疗法既功能性电刺激疗法 （functional electrical stimulation，FES），是使用高频、低频、中频电疗仪器，应用瞬间出现的医用电流刺激失去神经控制的横纹肌或平滑肌，引起肌肉收缩的治疗方法。

1.促进肌肉的规律性收缩

　FES利用肌肉的抑制机制是通过电流兴奋运动神经纤维、神经肌肉接头和肌肉从而使其产生收缩，称为离心式FES。刺激向心神经纤维，通过脊髓反射机制间接影响肌肉收缩，则称为向心式FES。

（1）肌肉的规律性收缩和舒张可以促进静脉和淋巴回流，改善代谢和营养，延缓萎缩，并且防止肌肉大量失水和发生电解质、酶系统和收缩物质破坏，保留肌肉中的结缔组织正常功能。抑制肌肉纤维化，防止肌肉组织变短和硬化。

（2）FES在医学上通过控制平滑肌收缩的作用，可以控制各种节律性功能如心脏的跳动；通过植入电极调节膀胱功能；还可用于调整胃肠运动与其他功能。可通过刺激神经来调整各种功能，如刺激膈神经调整呼吸、在治疗时能肉眼看到肌肉的明显的收缩活动，让患者亲身体验治疗效果。

2.缓解肢体和躯干的肌肉痉挛

FES具有缓解肢体和躯干痉挛的作用，脑瘫、颅脑损伤、脊髓损伤、神经元退行性疾病等都会伴有痉挛问题。

电疗法的作用是缓解痉挛、在发病早期帮助重新组织运动、加速随意运动控制的自然恢复、促进脊髓基本运动控制的重建、用电控制替代简单的运动如足背屈等。所以可应用于如脑瘫等运动障碍患儿的治疗，通过缓解肢体和躯干的痉挛的作用改善脑瘫等患儿的运动异常和姿势异常。这类电刺激可以用在康复计划治疗中进行再训练。

3.减轻肌肉的萎缩

　电疗法可以获得有益的功能性运动，使肌肉产生被动的节律性收缩，并因而保留肌肉中糖元含量，节省肌肉中蛋白质消耗，减轻肌肉的萎缩。

（二）种类与方法

1.经皮神经电刺激法

（1）高频模式：

此法频率高，强度低，应用最为广泛。通常频率为50～100Hz，脉冲宽度50～125μs，电流强度以产生较舒适的震颤感且不引起肌肉收缩为最佳。其治疗作用通过激活粗大周围神经纤维而获得。

（2）低频模式：

此法频率低，强度高，较为常用。频率为2～5Hz，脉冲宽度200～500μs，电流强度以患者能耐受且引起相应关节的局部肌肉较强的收缩为宜。某块肌肉兴奋时，其拮抗肌将受到抑制，如屈肌兴奋收缩时，对应的伸肌被抑制而伸展。反过来，伸肌兴奋，被其拮抗的屈肌亦将受到抑制。其作用机制可能与刺激产生内啡肽有关，为了激发产生内啡肽，患者所需的肌肉收缩可能是不舒适的，为减轻重复收缩造成的潜在肌肉疼痛应限制在1小时。

（3）强刺激模式：

此型的频率和强度均高，常选用使患者舒适和耐受的频率、脉宽和波幅高值，即频率大于100Hz，脉冲宽度150～250μs，电流强度选择患者耐受的高限。发现可以通过牵拉伸肌，引起肌肉产生反射性收缩，称这种现象为牵张反射。

实验证明，所有的骨骼肌均显示某种程度的牵张反射，在这种强度刺激下，可以产生少许节律不规则的肌肉收缩。此型基本上是舒适的。其作用原理可能是刺激减缓了疼痛沿粗纤维和细纤维的传导所致，是一种疼痛传递的选择性阻滞方式。此型持续时间短，关机后，治疗区域快速恢复原来的感觉。每次治疗时间为15分钟，当电极置于较大的周围神经处时，镇痛效果最大，但这可使神经干处密度较大的皮下组织产生不适感。对腰背部和颈部疼痛的治疗效果较差。

2.神经肌肉电刺激法

利用低频脉冲电流刺激神经和肌肉两端使其收缩，以恢复运动功能的方法，称为神经肌肉电刺激法。

此方法的特点是：快速断续输出的波形，频率10～100Hz，脉冲宽度200～500μs，电流强度为以引起肌肉的强直收缩为准。可以激活病理肌肉纤维，促使其向正常肌肉纤维转变，延迟萎缩发生，增强已萎缩肌肉的肌力。激活失神经支配肌肉的运动单位活性，使其同步化，恢复运动单位的募集顺序。增强和维持关节活动范围，引起关节活动牵拉其周围软组织，使麻痹肌发生易化。通过刺激拮抗肌，减轻肌肉痉挛，达到降低其肌张力的目的。使肌肉收缩，维持肌肉健康。促进失神经支配肌肉及恢复强壮那些比较薄弱、不能理想主动收缩的肌肉，由于 “肌肉泵”的作用，能减轻肢体肿胀，克服因疼痛引起的对肌肉的反射性抑制。能增加部分失神经支配肌肉残留的正常运动单位的肌力，从而使整个肌肉的肌力增强。增强其患儿蹲下站立的能力，方能诱导其步行。

3.单极运动点刺激法

　是利用笔型电极进行运动点的刺激和穴位电疗的方法。

运动点是在人体表面应用电刺激时，施加最小电流就能引起明显的神经肌肉反应的区域，即刺激神经肌肉时刺激阈最低的一点。

在周围神经的全长都有几乎相等的兴奋性，各处的刺激阈应当基本相同。但是周围神经走行中有时表浅，有时深在。表浅处电流易于达到，所以刺激阈低。深在处由于电流密度减低，所以刺激阈高。因此，周围神经可以有多个运动点，都是神经最靠近皮肤之处，而且由于各点的局部结构不一样，每个运动点的刺激阈也不相同。

肌肉的运动点比较复杂，因为肌肉均受神经支配。神经的兴奋性显著高于肌肉，正常时刺激肌肉的阈值实际为刺激神经的阈值。神经进入肌肉后，其分支支配各肌肉纤维，在此分支点刺激时，能引起最多的肌肉纤维收缩，收缩反应最大，用最低的刺激电流即可引起肉眼可见的收缩。所以，对于浅表肌肉来说，支配肌肉的神经进入肌肉处即为运动点。比如梭形肌，此点位于肌腹中央。对于有多个肌腹的肱二头肌、肱三头肌、腓肠肌，每个肌腹都有其运动点。而腹直肌等羽状肌和扁平肌，则无所谓的运动点，或者运动点甚多，对深部肌肉，其运动点主要位于覆盖它的浅层肌下的外露处。

4.仿生物电刺激法

　小脑电刺激技术作为一种中枢仿生电物理疗法，最初在缺血性脑血管疾病等方面得以广泛应用。近十年来该技术在临床的研究和应用逐步深入，已经不仅局限于脑卒中和偏头疼等领域，在脑瘫的治疗与康复上，也得到许多专家和患者的认同。

研究表明，电刺激小脑或小脑顶核后，通过与大脑皮质的纤维联系形成的特殊传导通路，可以使缺血区局部脑血流增加，脑循环改善，脑电图复原，脑损害减轻，直接诱导病灶的脑组织产生一种相关蛋白 （神经纤维生长与再生的重要物质），提高神经组织可塑性，促进神经功能康复效果。Davis报道600例脑瘫患儿中，90%接受了电刺激小脑治疗，其中85%痉挛型脑瘫患者得到了不同程度的缓解，包括流涎、语言、与人交流、呼吸、姿势、步态、关节的活动范围及运动能力等。患儿年龄越小，恢复越好。婴幼儿的神经系统处于高度发育阶段，神经细胞分化、神经纤维及髓鞘形成加速进行，突触广泛联系，此时给予足够的营养、运动及感觉刺激，可以促进脑细胞的发育和髓鞘形成。电刺激治疗后的脑瘫患儿经检测发现，大脑前、中、后动脉的血流速度均明显增加，脑血流动力学的改善与运动功能的恢复具有相关效应；此外电刺激还可能直接兴奋大脑皮层的运动中枢，引起相应的大脑皮层神经发生可塑性改变，从而促进运动功能恢复。另据研究表明，脑在乏氧或 （和）缺血时，脑内存在可以保护其自身生存的机制，其中之一存在于小脑顶核的条件性中枢神经元性神经保护，它对小儿脑瘫的脑损伤具有改善的作用。

5.生物电子激导平衡疗法

　根据中医的经络和阴阳学说，结合现代生物运动平衡理论，使用数千伏高电压的脉冲电流，通过对机体中运行的生物电子进行激励导活，从而通调经脉、平衡阴阳、治愈疾病。

（三）电疗法的临床应用

电疗法的最大特点是可以交替输出波宽与频率均可调的两组脉冲，分别刺激患儿的痉挛肌和拮抗肌。通过两组电流的交互抑制使痉挛肌松弛，从而改善患儿肢体功能。

1.上运动神经元病变

　多数诸如脑瘫等上运动神经元病变患儿由于受肌张力的影响，主动运动功能减弱或消失，使得肌肉营养状况不佳，引起肌肉血液循环不良。目前，FES已经成为上运动神经元病变患者康复的一种有效疗法。临床应用于脑瘫导致平衡功能障碍、脑瘫合并言语障碍、流涎、吞咽困难等。

2.周围神经损伤和下运动神经元损伤

　电疗法适用于周围神经损伤和下运动神经元损伤所致的瘫痪。如：桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、腓神经的损伤和临床所见肌张力减弱或消失，肌萎缩、反射消失。

电疗法既可以作为一种独立疗法，也可与其他疗法联合应用，或作为功能矫正器作运动功能的直接替代物。在治疗阶段完成后，还有少数患儿可以将电疗法作为矫正方法持续使用。例如，用于控制指腕背伸的痉挛仪，适用于有抓握活动，但是因伸肌瘫痪而不能进行运动的患儿。使用痉挛仪刺激桡神经或肌肉，可以实现手指的功能运动恢复正常，控制运动量。着重解决患儿痉挛以及其他合并症。

FES的疗效在某些方面优于其他神经病学治疗方法。启动反射机制对于运动神经元活性和动作的形成是必不可少的。

（四）禁忌证

电疗法不适宜应用于如下情况者：

1.心脏功能不佳，先天性心脏病患儿。

2.开放性骨折患儿。

3.有发热、咳喘等感染症状者。

4.可能眼底出血及视网膜剥离患儿。

5.皮肤局部有溃疡、感染、脓血状况患儿。

6.脑外伤出血患儿。

7.颅内感染患儿。

8.开放性软组织损伤。

在应用此疗法时要严格按 《操作规程》操作，认真阅读使用说明书。

（五）适应疾病

1.脑性瘫痪的症状治疗

（1）应用神经肌肉电刺激疗法：

神经肌肉电刺激疗法 （简称NMES）是应用低频脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法。NMES的临床应用已有100多年的历史，近年来在神经肌肉骨骼疾病的康复中NMES的应用显著增加。它包含的范围很广，用各种电流来刺激肌肉的方法都属于NMES。目前在国内常用的神经肌肉电刺激疗法的仪器有DXZ-2、DXZ-3型低频治疗仪、D88-1型程控神经肌肉诊疗仪、KJ-1型痉挛肌治疗仪等。

大量的动物实验和人体实验证明，肌肉受电刺激收缩后，肌纤维增粗、肌肉的体积和重量增加、肌肉内毛细血管变丰富、琥珀酸脱氢酶 （SDH）和三磷酸腺苷酶 （ATPase）等有氧代谢酶增多并活跃、慢肌纤维增多、并出现快肌纤维向慢肌纤维特征转变的现象。其治疗作用主要有，治疗失用性肌肉萎缩；增加和维持关节活动范围 （ROM）；肌肉再学习和易化作用；减轻肌肉痉挛；促进失神经支配肌肉的恢复；强壮健康肌肉等。

治疗肌肉痉挛的方法有三种：一是单纯刺激拮抗肌的方法；二是单纯刺激痉挛肌的方法；三是对痉挛肌和拮抗肌进行交替刺激 （Hufschmidt电疗法）法。第三种方法的特点是将波宽调至与频率相同，使两种肌肉交替收缩。A、B两路电流可单独调节，前后错开的时间也可以调节。该方法的疗效较好，持续时间较长。其原理是先使痉挛肌强烈收缩，神经肌较兴奋，通过反射使痉挛肌本身受到抑制；刺激对抗肌收缩，通过交互抑制使痉挛肌松弛。该方法的疗效较好，持续时间较长。该法可应用于对脑瘫的肌肉痉挛的治疗。治疗时间10～15分钟，强度以引起肌肉明显收缩为度。

（2）各症状的治疗

1）足内翻

治疗的肌肉：胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨外侧肌、腓骨内侧肌、伸趾肌治疗时刺激肌肉的部位如图8-276、图8-277和图8-278中箭头所示。

作用：抑制足内翻、矫正异常姿势。

2）肘关节屈曲变形：

导致肘关节屈曲变形的原因是上肢抗重力的屈肘肌肉张力增高所致。

治疗的肌肉：肱桡肌、肱二头肌和肱肌，治疗时刺激肌肉的部位如图8-279所示。

作用：伸展肘关节。

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