老年人运动管理国际专家共识指南解读

本文来源：中华老年医学杂志, 2023,42(6) : 626-632.

本文作者：刘盼 马丽娜 李耘

人口老龄化进展加剧了老年人对医疗保健、家庭照护及社会支持等各方面的需求。老年人活动减少和久坐的生活方式增加了患衰弱、肌少症、肥胖和慢性疾病的风险。研究发现，运动可改善老年人的躯体功能和生活质量，减少非传染性疾病和全因死亡的风险。尽管运动在预防和治疗一些与年龄相关的疾病和症状方面有多种益处，但它尚未完全融入老年医学实践中。目前关于老年人运动的建议仍存在差异，且临床实践中该技能也尚未纳入老年医学专家和其他医疗保健专业人员的常规核心培训内容中。此外，由于该领域研究相对较少，个体化运动对老年人的功能、日常生活活动能力或其他内在能力领域，如认知、心理、感官缺陷(视力或听力减退)、日常运动和活力的影响尚不明确。既往国际指南中推荐衰弱老年人可进行包含阻力训练的运动、有氧运动及多组分运动形式，但缺乏具体的运动量等相关建议。因此，近期国际衰弱与肌肉减少症研究会议(International Conference on Frailty & Sarcopenia Research，ICFSR)工作组就老年人运动管理制定了国际专家共识指南，旨在为临床实践中老年人运动提供具体建议，从而促进健康老龄化，改善生活质量。

一、概述

该指南的目标人群为老年人，包括健康老年人、伴有慢性疾病和(或)综合征的老年人。根据是否运动将衰老表型分为2类。指南对老年人的运动方式和运动量进行了探讨，推荐了6种适用于老年人的特定运动方式，并提出了基于循证证据的具体建议。老年人长期运动有助于维持骨骼健康，增加肌肉质量和力量，并减少脂肪组织，在疾病三级预防中发挥重要作用。同时，指南也为合并衰弱和肌少症、跌倒、认知障碍等老年综合征的老年人提供了详细的运动方案。此外，指南还讨论了特殊老年人群的运动建议，如急性疾病住院老年人，旨在为老年人通过运动以促进健康及疾病预防和治疗提供循证证据。本文对该指南的重要内容进行解读，以期为我国老年人的运动管理提供参考。

二、衰老的独特表型

指南提出根据老年人的生活方式，特别是有无体力活动(PA)和锻炼，可分为两种不同的衰老表型，即健康衰老表型和非健康衰老表型。在本指南中，PA是指因骨骼肌收缩导致机体能量消耗显著增加的各种活动。对于不同个体而言，PA的强度和持续时间可能会有明显不同。锻炼是PA的一种，指有计划的、有组织的、重复性的体力活动，包括带有或不带有明确目的改善或保持身体健康的一个或多个组成部分，如有氧能力、肌肉力量和耐力、平衡能力、协调性和柔韧性。PA/锻炼可作为一种治疗方式应用于因缺乏运动而导致的疾病中，改善这些病理过程的影响。同时，PA又可以作为一种预防措施，维持生理功能，预防或改善生活方式相关疾病，如心脏代谢疾病、肥胖和脑血管疾病以及一些尚无有效药物治疗的老年综合征，如肌少症、痴呆、抑郁等。随衰老进展，两种效应呈现一致的衰减变化。基因、异质性、环境和饮食是影响病理和生理过程的主要因素(见图1)。

注：PA：体力活动 ▲图1  体力活动相关的两种衰老表型

衰老是多种慢性病的主要危险因素，这种关系是双向的。慢性病、老年综合征和治疗的不良预后同样可加速衰老进程。其中，衰弱、肌少症和痴呆被证实可进一步导致老年人失能和加速衰老。世界卫生组织(WHO)将健康老龄化定义为促进和维持功能发挥的过程。一个人的内在特征、行为和环境影响之间的相互作用对实现最佳衰老轨迹至关重要，该过程受遗传、行为和环境因素影响而变化，以维持整个生命过程中个人的功能发挥和内在能力。运动可以改善老年人增龄相关的肌肉力量和质量、骨密度、活动能力和认知功能等的下降。与所有年龄段的情况一样，为获得健康相关结果而制定的运动处方必须考虑与运动量和运动强度的剂量-反应关系，而且还要考虑实现具体结果所必需特定运动方式的适应性。

三、老年人选择特定运动方式

指南建议应对包含老年科医生在内的所有医生进行运动处方的基础知识培训，建议医疗保健专业人员问诊中应进行久坐行为和PA不足的筛查，并为老年人提供适当的运动建议。运动建议应基于预期效果，根据个体情况，就运动方式、频率、强度和持续时间开具个体化处方。为了更好地坚持运动并减少损伤，建议先从单一的运动方式开始，让久坐的老年人逐渐适应新的运动方式，然后再逐步增加其他运动组分。

衰弱是制定运动方案重要因素之一。重度衰弱个体应遵循循序渐进的原则，进行顺序运动，如老年人不能独立支撑自己的体重，应首先进行抗阻训练和平衡训练，然后再进行步行和其他形式的负重有氧运动。对可逆性缺陷因素的针对性运动干预效果可能更明显。尽管抗阻训练和有氧运动训练均对慢性疾病有益，但干预方式应以个体耐受情况为前提，并明确是否存在需要特定干预的其他疾病。充分评估每种运动模式的风险与获益以及老年人当前的健康状况。此外，为了优化行为改变和依从性，还需要考虑老年人对群体运动和个体化运动的偏好、对结构化PA和生活方式PA的偏好、期望的监督水平以及对特定运动方式的喜好程度。

1．抗阻训练：

抗阻训练可改善肌肉力量和质量，是使老年人获益的重要运动形式之一，但既往缺乏具体的运动形式和运动量的建议。为了最大程度适应肌肉骨骼系统并提高时间效率，建议主要针对上半身和下半身涉及功能和移动能力的8~10个主要肌肉群，每周进行2~3次阻力训练，从开始的1~2组逐渐增加至2~3组，重复8~12次。运动强度建议从1次重复最大力量(Repetition Maximum，RM)的30%~40%开始，逐步提高到70%~80%的1RM(Borg量表为15~18)，每组之间休息1~3 min。可供参考的运动形式包括：多关节运动和单肌群训练，缓慢至中等的提升速度；卧推和深蹲；伸膝和屈膝；通过改变身体姿势、握力、手和脚位置的单侧和双侧运动；一旦体重不能满足抗阻训练需求，可由机器或根据需要的自由重量提供额外的阻力以确保训练。

建议同一肌肉群的训练至少间隔1 d进行，使肌肉有时间恢复。为优化衰弱个体的功能发挥，抗阻训练计划还应包括直接模拟日常活动的运动，如坐位起立运动或上台阶。即使最初能耐受的绝对负荷量可能很低，但衰弱不是高强度训练的禁忌证。既往研究表明，重度衰弱的老年人也可从高强度抗阻训练中获益。失能老年人在进行肌肉强化活动时，可能需要更直接的监督，以防止损伤影响运动方案的开展。

2．爆发力训练：

是一种特定类型的肌肉训练，是指在最短时间内克服阻力的能力，被认为是抗阻训练的一个子类。爆发力训练有助于维持老年人的功能状态、预防跌倒等不良事件，适用于健康老年人及患有肌少症、衰弱和其他合并症的老年人群。爆发力训练与慢速向心阻力训练相结合，可优化功能发挥，减少跌倒的发生，改善肌肉功能，并刺激肌肉肥大。增加肌肉爆发力的最佳训练方案是尽快进入向心(缩短)阶段，然后进入较慢的受控离心(延长)阶段，重点是下肢训练。爆发力训练的肌肉动作可以单独练习，也可以与抗阻训练相结合。一般上肢在30%~45%的1重复最大力量(RM)负荷下达到最大爆发力，下肢伸肌在60%~70%的1RM下达到最大爆发力。然而，目前关于爆发力训练的运动强度尚存在争议。研究发现，训练强度与肌力和耐力变化之间存在明显剂量-反应关系，支持高强度训练(>60%1RM)。因此，在爆发力训练期间使用高强度负荷训练可能是一种可行的策略，可以同时提高老年人的肌力、爆发力和耐力。其他研究则表明，低至中等强度(即1RM的40%~60%)下进行的爆发力训练可显著增加最大力量、爆发力、功能发挥、肌肉量和质量，并降低衰弱老年人的跌倒风险。未来仍需要更多的临床研究来验证老年人爆发力训练的最佳运动强度。

不同研究推荐的运动形式不同。有研究使用标准的自由举重和负重器械进行力量训练，其他研究则使用了专门为阻力训练设计的气动阻力机器。在进行爆发力训练前应充分评估老年人的身体健康和耐受情况，训练时注意避免肌肉骨骼损伤。对于有关节炎和平衡障碍的老年人，体重作为阻力可作为一种替代的初始策略，如从椅子上快速坐起运动练习，这在医院病房中、家中或养老院中较容易实施。开始时，老年人可以在另一个人的协助下慢慢运动。然后，二人继续练习，直到该个体能够尽可能快地独自完成任务。一旦体重不能满足下肢肌肉的负荷训练，可根据需要借助机械或自由重量提供额外阻力，以确保能够继续练习。

3．平衡训练：

许多老年人由于疾病原因应首先进行平衡训练，然后才能进行有氧运动/步态再训练。指南推荐每次1~2组包含4~10种不同的静态和动态姿势的平衡练习，每周1~7次。由于在平衡训练过程中存在跌倒的风险。因此，建议老年人应在安全的环境下练习最具挑战性的姿势或动作避免跌倒，如不用手支撑单腿站立，跨过障碍物或缓慢上下台阶；太极；站立瑜伽或芭蕾舞动作；串联步行；旋转；在移动的车辆上保持平衡，如公共汽车或火车；双重任务：在保持平衡的同时增加认知干扰。运动强度遵循渐进式增加的原则。一旦掌握此种运动水平，个体就可以进入下一个更难的水平，如闭眼完成动作，或在自感劳累范围内增加负荷，以确保持续、最佳的适应。即使是衰弱的个体，只要正确地进行平衡训练，也可提高平衡能力。

4．步态训练：

步态能力是预测老年人寿命的一个重要因素，老年人应优先考虑维持步态能力。主要通过有氧运动形式练习，例如行走时改变步速和方向、在跑步机上走路、上台阶和爬楼梯等均是改善有氧适能、步态和移动能力的有效运动方式。如条件允许，建议模拟现实生活活动的负重有氧运动。患有重度关节炎或平衡障碍的老年患者，水上运动、坐式踏步或卧位脚踏车运动可能是更容易耐受的运动形式。在训练的最初几周内，运动时间可从开始的5~10 min或更短，逐步延长到20~30 min。运动强度可以从中等强度增加到剧烈强度，由心率或Borg量表评估。

5．有氧训练：

老年人的心肺功能随年龄增长逐渐下降，有氧能力是反映身体健康水平的评估指标之一，有氧训练应作为健康和衰弱老年人日常锻炼的重要组成部分。指南推荐每周3~7 d，每节20~60 min的有氧训练。耐力训练可在训练的前几周5~10 min开始，逐步延长至15~30 min。建议中等到剧烈强度的有氧运动，Borg量表12~14(心率储备或最大运动能力的55%~70%)。不建议在训练后休息1 d，但可以在1 d中把训练分成几分钟的小段，以保证运动的获益。也有研究提出，高强度间歇训练(HIIT，85%~95%的峰值心率，间隔1~4 min)促进心肺健康和健康代谢作用更显著。

为了适应有氧运动，应逐步增加训练强度。为老年人推荐的运动方式包括：(1)行走：佩戴手腕加重带，摆动手臂；使用竞走方式，增加斜坡、小山或楼梯；携带加重的背包或腰带；推轮椅或婴儿车(里面有婴儿)。(2)骑自行车：增加踏板速度、阻力，增加坡度。(3)水上活动：用胳膊和腿划水，增加阻力装置；增加速度。(4)网球：由双打改为单打。(5)高尔夫球：携带球杆，不使用高尔夫球车。(6)跳舞：提高移动速度，增加手臂和腿的动作。同时，运动方式的选择应考虑个人偏好、可及性、认知和身体合并症，以及特定的肌肉骨骼问题。

然而，重度衰弱或失能的老年人有氧训练可能受限。因此，应考虑运动顺序。这类老年人应根据自身耐受情况，首先可尝试进行抗阻/爆发力训练，然后进行平衡训练，最后进行有氧运动。对衰弱老年人进行有氧干预时，有时会将耐力训练纳入多组分运动计划。在开始有氧运动以实现足够的心血管适应之前，可能有必要加强神经肌肉系统功能并改善平衡能力。

6．多组分训练：

通常包括抗阻、爆发力、步态、平衡和功能训练计划的各种组合，也应包括逐渐增加单个运动的量、强度和复杂性。研究发现，这种运动形式同样适用于严重衰弱的老年人，包括患急性疾病、住院的老年患者和养老机构中的老年人。此外，多组分运动干预联合认知、营养和社交活动训练可有效治疗认知障碍老年人。

VIVIFRAIL是典型的基于循证证据的多组分运动计划示例，旨在预防患衰弱和跌倒风险。运动形式包括下肢运动(深蹲、压腿和双膝伸展)、上肢运动(坐式卧推)、平衡训练和步态再训练，如半串联行走、单腿站立、踏步练习、小障碍物下行走、在泡沫垫不稳定表面本体感受练习、交替单腿支撑。还根据老年人的功能发挥水平和跌倒风险提供个体化的运动建议，可在无监督的运动过程中使用。近期研究表明，每年3次为期4周(间隔不超过14周)的有监督的间歇性VIVIFRAIL运动策略可能是应对全球维持身体机能挑战的有效解决方案，同时可改善老年人的衰弱状态。

四、对老年人身体成分及疾病和老年综合征防治的运动建议

除上述推荐的运动方式外，指南还进一步分析了运动对老年人骨骼、肌肉和脂肪的影响，探讨了运动在疾病和老年综合征预防中的作用，并提出了具体的运动建议。

1．优化老年人身体成分的运动建议：

习惯性参与PA/锻炼可以延缓老年人随年龄增长而出现的运动能力下降。PA有助于维持老年人骨骼健康，增加其肌肉质量和力量，并减少脂肪组织(表1)。

表1 优化老年人身体成分的运动建议

注：HIIT：高强度间歇训练

2．PA/锻炼在疾病预防中的作用：

PA和结构化锻炼可减轻由突发疾病引起的老年人共病、失能和早死负担，有利于疾病预防。指南推荐有氧训练和抗阻训练可作为多种慢性疾病和综合征的预防策略或疾病进展预防措施，包括关节炎、癌症(乳腺癌、结肠癌、前列腺癌)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭、充血性心衰、冠状动脉疾病、痴呆、抑郁、骨质疏松/骨质疏松性骨折、周围血管疾病、中风、2型糖尿病、静脉瘀滞性疾病。其中，中风老年人除进行有氧和抗阻训练外，还需进行移动、步态和平衡训练，以最大程度地改善躯体功能。

3．PA/锻炼干预对老年综合征的影响：

多项研究表明，抗阻训练、有氧运动、平衡训练与步态再训练及多组分运动均有助于改善衰弱、肌少症和认知障碍老年人的功能状态，延缓失能进展，但不同研究的建议仍存在差异。本指南归纳了PA/锻炼对衰弱和肌少症、跌倒和运动障碍及认知障碍老年综合征的影响，并为这些老年人提供了具体的运动建议(见表2)。

表2 老年综合征患者运动建议

注：RM：重复最大力量

五、急性住院老年患者的运动建议

由于老年人尤其容易出现行动不便、谵妄和功能下降等住院风险，通常会延长住院时间，增加死亡率。运动和早期康复计划等干预措施，可有效预防住院老年人的功能减退。但目前医疗系统仍难以满足老年患者的需求。老年人住院时活动减少与出院时和出院后随访期间的功能恶化直接相关。对于急症住院老年患者，运动处方可以遵循老年衰弱患者的运动建议，如VIVIFRAIL多组分运动计划。研究表明，与常规护理相比，针对老年衰弱患者的个体化多组分运动训练计划在急性住院期间改善了患者的整体躯体功能和认知功能。然而，由于这些老年人几乎一直处于卧床状态，运动和抗阻训练应以身体适应为主，如病情允许，应每天锻炼，直到出院。为了提高患者的耐受性，训练可以分为上午和下午两个阶段进行。此外，运动干预前需评估患者是否存在提示神志失常、感染、血流动力学不稳定或药物效应的生命体征或波动性精神状态，以防止发生不良事件。

六、总结

老年人长期运动干预不仅可以减少跌倒及其相关损伤的风险，还可增强肌力和平衡能力，改善躯体功能和认知功能。PA/锻炼作为一种治疗方法，运动强度和运动量之间存在明确的量效关系。同时，老年人对运动的反应也存在个体差异。因此，临床应用中应根据老年人的具体情况，进行综合评估，制定个体化的运动方案。

既往衰弱和肌少症的管理指南推荐老年人抗阻运动和多组分运动，有氧运动也有助于改善老年人的衰弱状态。但均未提出具体的运动方案。久坐对老年人可能是致命的危险因素。2020年WHO发布的运动指南也建议老年人应定期进行包括有氧运动、肌肉力量训练和平衡能力训练的体力活动，减少久坐行为。我国老年人衰弱预防专家共识推荐老年人平衡训练、有氧运动、抗阻训练和柔韧性训练，建议将多元运动计划安全有效地融入老年人的生活，积极制定个性化运动计划，并鼓励老年人参与，同时对运动计划进行监督，以确保运动的安全性。而本指南与上述指南和共识存在差异，首先，目标老年人群范围更广，该指南中包括了健康老年人、伴有慢性疾病和(或)衰弱、肌少症、跌倒和认知障碍等老年综合征的患者，以及特殊老年人群，如急性住院的老年患者。其次，对老年人的运动形式、运动量和强度的管理推荐更加具体和系统。既往指南仅提出了基本的运动原则；而本指南则为老年人推荐了6种特定的运动方式，除有氧运动和抗阻运动外，还介绍了步态训练、爆发力训练、平衡训练和VIVIFRAIL多组分运动计划，并提供了更为详细的运动建议，包括量化的运动量、运动强度、运动频率和注意事项。此外，本指南还提出了运动相关的衰老模型，探讨了优化老年人骨骼、肌肉和脂肪的运动建议及合并慢性疾病与老年综合征的老年人运动建议，旨在为老年人通过锻炼和PA促进健康以及疾病防治提供循证理论基础。

总之，锻炼和PA可改善老年人的身体功能和生活质量，减少非传染性疾病和死亡风险。为提高老年人的PA水平，不仅要有效消除造成健康状况差和不良健康行为的原因，而且还要加强对运动的社会和环境支持，未来的主要挑战之一是将运动计划纳入医院、门诊、家庭和养老机构中衰弱等老年患者的常规照护中。目前，我国对老年人的运动干预研究尚处于探索阶段，尚缺乏系统的评价与证据推荐。该指南为我国健康老年人、患有慢性疾病及合并衰弱、肌少症等老年综合征的老年人的运动管理提供了重要的参考价值。

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